淺析醫(yī)院醫(yī)療保險費用結算問題及對策

文/楊慧鑫

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展社會的進步，社會醫(yī)療保障機制已經(jīng)逐步實現(xiàn)了全面覆蓋，為進一步保障普通民眾能夠享受到更多、更實惠的權益，獲取更多的基本醫(yī)療福利，對于社會醫(yī)療保障機制的健全與完善工作也始終在推進過程當中，但現(xiàn)階段所暴露出的問題，與人們對于醫(yī)療保障資源的需求之間，已經(jīng)形成了較為明顯的問題，如何解決兩者之間的問題成為當下社會醫(yī)療保障制度發(fā)展的關鍵。

一、必要性分析

醫(yī)療保險，簡稱“醫(yī)?！保俏覈囊豁椈镜纳鐣ｋU制度，主要是針對參保人員在患病就診后，給予一定的資金，現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險主要是通過個人繳費或用人單位繳費，來實現(xiàn)對于患病社會成員的幫助與照拂?；踞t(yī)療的主要目的是減輕患病社會成員的經(jīng)濟負擔，最大限度地避免出現(xiàn)“因病致貧”的情況出現(xiàn)。無論是基于社會福利保障制度、個人權益、社會發(fā)展，基本醫(yī)療保險制度的實施與運行都是極為必要的，且近些年來不斷地完善，如現(xiàn)場結算、醫(yī)院即時計算等步驟的完善，大大加強了與基本醫(yī)療保險之間的聯(lián)系。但是對于醫(yī)療簡短、保額、結算政策、工作效率等方面，依舊存在很多問題有待解決。

二、存在的主要問題

現(xiàn)階段醫(yī)保費用結算過程中存在的主要問題可以分為四個方面進行闡述，分別是責任意識相對淡薄、人員的匱乏、培訓宣傳不到位、結算方法不當。

（一）責任意識淡薄

從實際的角度來看，醫(yī)院的醫(yī)務人員本身有較為繁重的工作內容，很難空出多余的時間，為對應病患的費用消耗進行結算和總結，且容易出現(xiàn)填寫錯誤的問題，包括單價、時間等內容，如果沒有及時糾正或處理，就會導致收費得不到正確的計價，如此一來，當病患進行醫(yī)保費用報銷時，就會由于計價單存在問題而被拒付。

而造成這一問題，又不單是醫(yī)務人員的過失，醫(yī)務人員的工作失誤是導致問題出現(xiàn)的直接原因，究其根本，我國地勢廣闊，各省、各地區(qū)、各縣都存在不同的發(fā)展程度，基于基本的經(jīng)濟發(fā)展狀況，不同地區(qū)的醫(yī)保報銷政策也有一定的差距，而隨著人口流動、醫(yī)保基金穿底等情況出現(xiàn)，就可能會導致醫(yī)療費用在統(tǒng)籌過程中超出原本的總控額度，進而導致實際的醫(yī)?；鸩蛔阋灾Ц秷箐N金額，為避免醫(yī)院虧損，醫(yī)保局或醫(yī)院甚至會出現(xiàn)拒收病患的情況[1]。因此，病患的就醫(yī)行為就變得較為困難，后續(xù)的醫(yī)保費用面臨拒付。

整體而言，由于地方政府或相關工作人員的醫(yī)保責任意識較為淡薄，只注意到經(jīng)濟效益，而忽視了基本醫(yī)療保障制度的實際意義。

（二）醫(yī)保人員缺乏

我國基本醫(yī)療保障機制的全民普及正在如火如荼地開展中，但對于醫(yī)保工作人員而言，無疑面臨著更高的工作強度和更多的要求，無論是基于專業(yè)素養(yǎng)還是基于工作人員的工作強度，現(xiàn)階段的醫(yī)保工作人員都無法實際滿足基本需求，這就導致一部分相關工作的開展被延后處理，而如果不盡快解決這一問題，就會導致醫(yī)保人員的負荷進一步加大，工作開展陷入停頓狀態(tài)。

（三）培訓宣傳不到位

對于培訓宣傳工作的不到位主要分為兩個方面，其一是培訓方面。無論是醫(yī)務人員還是相關的工作人員，本身對于醫(yī)保工作的流程和具體內容的了解還存在一定的誤區(qū)，因此導致在實際工作中，無法真正將工作落到實處，既無法推動醫(yī)保工作的開展，也無法給予病患一定的幫助。而出現(xiàn)這一問題的主要原因，還是由于培訓工作不到位，導致相關人員的理念與實踐都存在不同程度的問題，阻礙了醫(yī)保的健全與完善工作的開展。其二是宣傳方面。由于宣傳不到位，宣傳力度不足，導致很多病患本身缺乏參保意識，對于參保標準的了解也并不清晰，進而在實際醫(yī)療過程中，自身的醫(yī)療需求和醫(yī)保訴求無法得到基本的滿足，既得不到有效的醫(yī)療保障，對于醫(yī)保制度的完善與建設而言，又形成了一定的阻礙。

（四）結算方法不規(guī)范

就現(xiàn)階段而言，很多醫(yī)院就醫(yī)保費用控制方面，存在一定的“潛規(guī)則”問題，即忽視患者的就醫(yī)權利，如果病患參保且達到了一定的消費額度，采取強制措施安排患者轉院或出院，或拒絕收治患者的情況屢見不鮮，這一現(xiàn)象，對于患者而言，就是“就醫(yī)難”的具體表現(xiàn)之一，而對于醫(yī)院來說，本身也是為了避免醫(yī)保基金傳遞，精打細算整體的預算額度才出現(xiàn)的行為。這一現(xiàn)象恰恰說明了當下的醫(yī)保費用結算方法存在一定的問題，如果不及時對結算方法進行改善，可能會導致醫(yī)患糾紛，促使民眾喪失對于醫(yī)院的信任，而醫(yī)院本身也是有口難言，雙方之間矛盾加劇，不利于社會發(fā)展的長治久安。

三、改善問題的有效對策

圍繞上述問題進行匯總，從六個方面，對當下醫(yī)院醫(yī)療保險費用結算問題提出了一定的改善措施，分別是責任意識的強化、醫(yī)療行為的規(guī)范、費用申報流程化、優(yōu)質人才的培養(yǎng)、結算辦法的改革以及當下以收定支方法的改善。

（一）責任意識的強化

責任意識的強化要從兩個方面來入手解決：一方面，基于醫(yī)務人員責任觀念而言，雖然工作強度大，工作內容多，但是作為本職工作，應當對患者耐心負責，對于患者的實際情況進行合理把握，尤其是涉及與患者診療相關的內容，要嚴格記錄，便于后期核查與計算，通過規(guī)章制度，來規(guī)范醫(yī)護人員的日常行為，將醫(yī)保診療計費的任務落實在醫(yī)院當中，形成與醫(yī)務人員工作相關聯(lián)的普通工作，認真踐行與開展；另一方面，是基于醫(yī)務人員意識觀念而言，要對醫(yī)務人員進行定時、定期、定點的培訓工作，除了專業(yè)技能與知識的培訓外，還包括服務意識、醫(yī)保意識等相關內容的培訓，綜合提升醫(yī)務人員的工作能力，進而促使醫(yī)務人員與病患之間建立起有效溝通的橋梁，圍繞病患實際情況，為后續(xù)醫(yī)保費用的支付鋪墊良好的基礎。

（二）規(guī)范醫(yī)療基本行為

基于醫(yī)務人員的角度，需要從培訓與責任意識提升兩方面入手，而基于醫(yī)院的角度，則需要從整體出發(fā)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升整個醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，形成完整的、緊密銜接的就診過程，從而避免由于費用清單不清的問題，導致患者醫(yī)保費用拒收的情況發(fā)生。

從實際角度出發(fā)，在就診過程中，相關的清單內容必須先經(jīng)由相關科室及醫(yī)生進行核查，確認無誤后再進行收費結算，為提高工作效率與準確性，可以制定對應的獎懲機制，對存在規(guī)范問題的醫(yī)務人員進行嚴格處罰。

（三）費用申報流程化

對于現(xiàn)階段存在的醫(yī)院醫(yī)療保險費用結算問題而言，加強費用申報流程化，強化費用申報流程的管理，能夠更好地解決問題。實際管理中，主要是按照以下的流程來完成對于費用的申報：首先應當通過登記并提交申報表，然后形成繳費結算表，如果有變動，需要進行變動申報，在確認繳費結算表無誤后，在所在地區(qū)進行申報、繳費，然后等待年度核定結束后，實現(xiàn)賬戶返還工作。

在這個過程中，醫(yī)院本身應該做好對應的強化管理措施，如在不同科室之間形成對應的規(guī)定標準，劃定一條“平均費用線”，圍繞這條標準來進行計價[2]。此外，還應該核對每日的費用流水，包括結算系統(tǒng)、就診情況、住院情況等都形成具體的計費日志，一日一算，將具體情況落實到位。為避免給患者造成經(jīng)濟上的負擔，在開藥時，應當優(yōu)先考慮醫(yī)保范圍內的藥品，如果涉及了大型檢查，則采取先審批后使用的流程來進行使用。

（四）優(yōu)質人才的培養(yǎng)

基于上述三點改善措施，不難看出，要實現(xiàn)對于醫(yī)療保險費用結算的相關問題，就要培養(yǎng)優(yōu)質人才，來落實工作，強化工作。而對于人才的培養(yǎng)，可以從兩個方面來進行。

首先，醫(yī)務人員的培養(yǎng)方面，需要根據(jù)醫(yī)院具體的發(fā)展情況，對于醫(yī)務人員制定交叉的、定期的培訓計劃，同時面向社會及相關學校，招聘優(yōu)秀人才，積極主動地學習與之相關的新政策，及時開展普及工作，從而實現(xiàn)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)。

其次是圍繞社會變化，圍繞國家發(fā)展、經(jīng)濟發(fā)展、社會建設，醫(yī)療保險機制體制必然會在持續(xù)發(fā)展過程中發(fā)生一定的改革與變化，為了解變動信息，應當進行定期的整體性的學習，為提升醫(yī)院整體醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)而努力。

（五）醫(yī)保計算辦法改革

醫(yī)保計算辦法改革是必然的，一方面是為了避免由于收支不平衡造成的惡劣現(xiàn)象，另一方面則是為了給予患者更好的就醫(yī)環(huán)境[3]。作為醫(yī)院，積極應對醫(yī)保計算辦法改革，需要注意兩個方面，首先是醫(yī)保資金的審核，按照基本的規(guī)章制度加以使用，避免浪費；其次不機械化地將費用額度平均化，而是以實際情況，做出人性化調整。

（六）改變以收定支方法

這一點尤為關鍵，在我國很多縣市，為了控制年度統(tǒng)籌基金不超支，通常會采用以收定支的政策，即通過計算形成預算額度，超出預算額度就會產(chǎn)生虧損，進而引發(fā)拒收的行為出現(xiàn)。為了避免這一問題，就需要改變以收定支的方法。

實際上，基本醫(yī)療保險是每一個人均能夠享受的權益，醫(yī)院不能夠隨意改變，因此，根據(jù)實際情況，應當將其調整為“以支定收”的模式，并加以實踐，避免“以收定支”所造成的問題，而社會則需要努力縮小不同縣市之間的貧富差距，為“以支定收”政策的實現(xiàn)提供經(jīng)濟支撐。

四、結語

本文通過對我國醫(yī)院醫(yī)療保險費用結算問題進行簡要分析，并圍繞問題，對于具體的解決對策進行了詳細闡述?；踞t(yī)療保障始終是我國建設與發(fā)展中關注的重點問題之一，無論是社會、醫(yī)院、醫(yī)務人員，都應當從自身做起，嚴格規(guī)范，為患者考慮，推動我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。