慢性腎功能不全病人胰十二指腸切除1 例圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)

石迎迎，陳楠

作者單位：鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450000

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是普通外科最復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式之一，且術(shù)前多數(shù)病人常有不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)后容易發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長以及治療費(fèi)用增加［1］。本例PD 病人患有慢性腎功能不全（CRF），慢性腎功能不全病人常存在營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，需限制蛋白質(zhì)的攝入或磷酸鹽來減緩CRF 的進(jìn)程。臨床藥師根據(jù)相關(guān)指南和國內(nèi)外文獻(xiàn)，針對病人病情的變化，對營養(yǎng)方案的制定和實(shí)施提供個體化建議，并對病人營養(yǎng)支持治療全過程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 病史摘要

男，74 歲，身高162.3 cm，體質(zhì)量59 kg。因“陣發(fā)性左上腹隱痛不適半月余，加重5 d”，于2018年12月20 日入住鄭州人民醫(yī)院。病人半月余前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性左上腹隱痛不適，不伴畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、黃疸瘙癢，與進(jìn)食無明顯相關(guān)性，不伴腰背部放射痛，疼痛可自行緩解。5 d前病人自覺癥狀較前加重，疼痛發(fā)作較前頻繁。查腹部超聲示胰頭部偏低回聲，大小約37 mm×35 mm，界清，內(nèi)見不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)，主胰管擴(kuò)張，病灶似與主胰管相通；查磁共振胰膽管水成像（MRCP）示胰頭異常信號伴胰管擴(kuò)張，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），未予特殊處理。病人為求進(jìn)一步診治入院。病程中，病人食納一般，睡眠可，大便未訴明顯異常，自訴小便量少，具體不詳，近5 個月體質(zhì)量下降約5 kg。

病人平素健康狀況良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，有手術(shù)史，2009年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右腮腺腫物摘除+面神經(jīng)解剖術(shù)，術(shù)后病理示右腮腺腺淋巴瘤。否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體腹平坦，腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。入院后白蛋白33.1 g/L，前白蛋白214 mg/L，C 反應(yīng)蛋白3.9 mg/L，血肌酐127 μmol/L，淀粉酶112 U/L，糖類抗原19-9：29.13 U/mL，糖類抗原72-4：18.26 U/mL，糖類抗原242：13.89 U/mL。尿常規(guī)：尿蛋白（+）；無痛超聲胃鏡：胰腺頭部囊實(shí)性病變：MD-IPMN？混合型IPMN？主胰管及分支胰管擴(kuò)張；萎縮性胃炎；十二指腸球部對吻型潰瘍（A1期）。診斷為胰腺占位（頭部，IPMN？）；慢性胰腺炎；十二指腸潰瘍；慢性腎功能不全；右側(cè)腮腺腺瘤術(shù)后。

2 營養(yǎng)支持治療經(jīng)過

病人入院后低脂半流飲食，同時口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）500 mL，每天1 次。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第7天（2018年12月26日）在全麻下行“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”，中心靜脈置管，手術(shù)順利。術(shù)后密切注意生命體征：心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，電腦血糖監(jiān)測、吸氧、導(dǎo)尿、氣壓治療。使用注射用頭孢曲松鈉2 g術(shù)前30 min靜脈滴注預(yù)防感染；注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg，每天1 次靜脈注射預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；注射用帕瑞昔布鈉40 mg 每12 小時靜脈注射鎮(zhèn)痛；吸入用異丙托溴銨溶液500μg+吸入用布地奈德混懸液1 mg，每天2次霧化保持氣道通暢；同時進(jìn)行補(bǔ)液支持治療，以糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止局部及全身并發(fā)癥。術(shù)后第1天，病人禁食少量飲水，并開始經(jīng)中心靜脈輸注腸外營養(yǎng)（組方見表1）。術(shù)后第2天，開始低脂流質(zhì)飲食，同時口服胰酶腸溶膠囊。術(shù)后第4天改為低脂半流飲食，同時口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）。但病人術(shù)后第4天血肌酐升至197μmol/L，調(diào)整腸外營養(yǎng)處方后病人血肌酐逐漸下降。術(shù)后第9天病人低脂半流飲食進(jìn)食量約400 kcal，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）15 勺/天，經(jīng)口攝入能量約1 000 kcal/d，已達(dá)總能量目標(biāo)需要量60%，于術(shù)后第10天停用腸外營養(yǎng)。術(shù)后第12天開始進(jìn)食軟飯，進(jìn)食量約600 kcal/d，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）15勺/天，經(jīng)口攝入能量約1 200 kcal/d。病人術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)后早期較前明顯改善，血肌酐明顯下降（圖1），于2019年1月10 日出院。臨床藥師在病人營養(yǎng)支持治療過程中先后4 次對其營養(yǎng)方案進(jìn)行干預(yù)及不斷監(jiān)護(hù)，見表2。

表1 “全合一”腸外營養(yǎng)液組方表（術(shù)后第1～4天）

圖1 病人術(shù)后白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白以及血肌酐數(shù)值變化情況

3 討論

3.1 營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定 病人入院后臨床藥師使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 2002（NRS 2002）［5］對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用病人主觀整體評估（PG-SGA）［6］量表進(jìn)行營養(yǎng)評定。NRS2002總得分5分，有較高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；PG-SGA 總得分15 分，病人重度營養(yǎng)不良，急需營養(yǎng)干預(yù)。NRS 2002均被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）和中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）的指南推薦作為18～90 歲的住院病人篩查是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具，其基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，具有所需的信息易獲取，方便快捷的優(yōu)點(diǎn)。營養(yǎng)評定包括：血液生化檢查、人體測量和人體組成測定、復(fù)合型營養(yǎng)評定工具（如PG-SGA）等內(nèi)容［7］。PG-SGA 是美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦的適合腫瘤病人營養(yǎng)評定的首選工具［8］，最新的ESPEN 腫瘤病人營養(yǎng)指南也明確提出：PG-SGA 等營養(yǎng)評定工具結(jié)合定性和半定量數(shù)據(jù)，能夠得到綜合的營養(yǎng)不良評分，更為客觀、全面地反映腫瘤病人的營養(yǎng)狀況。因此筆者使用NRS2002聯(lián)合PG-SGA對該病人進(jìn)行了營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定。

表2 臨床藥師對營養(yǎng)支持治療方案干預(yù)情況表

3.2 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)開展的時機(jī) 根據(jù)2017《ESPEN圍術(shù)期營養(yǎng)治療指南》［9］，術(shù)后早期進(jìn)食是安全的，營養(yǎng)不良、營養(yǎng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的病人以及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥病人術(shù)后早期應(yīng)補(bǔ)充人工營養(yǎng)，首選EN。病人術(shù)后第1 天少量飲水，第2 天開始低脂流質(zhì)，第4 天過渡到低脂半流并開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）。

3.3 術(shù)后腸外營養(yǎng)支持方案分析 根據(jù)《成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》［10］，NRS2002≥5 分的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，預(yù)計(jì)EN 在48～72 h 內(nèi)無法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦早期實(shí)施補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）。該病人入院后NRS2002評分5分，屬高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，所以術(shù)后通過補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生。術(shù)后第1～4 天SPN 是管床醫(yī)生組方，該組方總液體量1 260 mL，總熱量1 350 kcal，非蛋白熱量1 100 kcal，其中葡萄糖注射液供能600 kcal（150 g），脂肪乳注射液供能500 kcal（50 g），氨基酸62.5 g，糖脂比6∶5，非蛋白熱氮比110∶1。根據(jù)CSPEN 指南［2］，需腸外營養(yǎng)支持的病人，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡型氨基酸溶液，對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后病人，推薦在PN 配方中添加谷氨酰胺雙肽。但考慮病人慢性腎功能不全，術(shù)后第4 天病人血肌酐明顯升高，此時肌酐清除率為24.4 mL/min。谷氨酰胺雙肽經(jīng)腎臟排泄，對于慢性腎功能不全病人會加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時丙氨酰谷氨酰胺注射液藥品說明書要求對于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜25 mL/min）的病人禁用。因此臨床藥師建議停用丙氨酰谷氨酰胺注射液，使用腎病專用型復(fù)方氨基酸9AA 500 mL。調(diào)整后SPN 總液體量1 160 mL，總熱量1 211 kcal，非蛋白熱量1 100 kcal，其中葡萄糖注射液供能600 kcal（150 g），脂肪乳注射液供能500 kcal（50g），氨基酸27.96 g，糖脂比6∶5，非蛋白熱氮比245∶1。一價(jià)陽離子濃度88.8 mmol/L，二價(jià)陽離子濃度4.3 mmol/L，符合指南規(guī)定的一價(jià)陽離子濃度小于150 mmol/L，二價(jià)陽離子濃度小于10 mmol/L 的要求。該病人無糖尿病，因此6～10 g 葡萄糖加入1 單位胰島素。滲透壓約1 045 mOsm/L，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行中心靜脈置管輸注。無糖尿病病人葡萄糖輸注速度應(yīng)小于5 mg·kg-1·min-1，病人 59 kg，TPN 中含葡萄糖 150 g，輸注速度至少為9 h。臨床藥師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)病人在使用腸外營養(yǎng)過程中的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

4 總結(jié)

本例營養(yǎng)支持治療中，臨床藥師參與整個營養(yǎng)支持治療過程，結(jié)合病人血肌酐變化，通過調(diào)整病人術(shù)后腸外營養(yǎng)組方，病人血肌酐逐漸下降。另外通過評估病人營養(yǎng)支持效果和經(jīng)口進(jìn)食情況，及時建議醫(yī)生停用腸外營養(yǎng)，增加口服胰酶腸溶膠囊（得每通）開始胰酶替代治療。臨床藥師定期評估病人營養(yǎng)狀況，根據(jù)病人病情變化及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，保證病人營養(yǎng)方案的合理性、安全性，在營養(yǎng)支持治療中發(fā)揮了重要作用，對病人的治療起到了積極作用。