藥師進(jìn)行兒童哮喘藥物治療管理的實踐與思考

胡利華，向莉，趙立波，王曉玲

作者單位：國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，a藥學(xué)部，b過敏反應(yīng)科，c臨床研究中心，北京100045

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，也是很多國家最常見的兒童期慢性疾病之一。20余年以來，我國兒童哮喘患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，幾乎每10年患病率上升1%［1-3］。而目前我國兒童哮喘疾病控制現(xiàn)況不容樂觀。2009年，針對北京、重慶、廣州三地哮喘病兒的調(diào)查顯示，在過去12個月仍有哮喘癥狀的比率分別為68.5%、56.5%、68.2%［4］。已有不少研究表明藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可有效哮喘提高病兒的治療依從性和改善哮喘控制水平［5-6］。

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對病人提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防病人用藥錯誤，最終培訓(xùn)病人進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效［7］。MTM在美國已發(fā)展十余年，已有針對慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病病人開展MTM 服務(wù)的研究均表明，MTM 服務(wù)的臨床效果顯著［8-9］。

目前，國內(nèi)關(guān)于哮喘病兒MTM 的探索十分有限。本研究通過結(jié)合實踐探討基于《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》（以下簡稱2016 版指南）如何對哮喘病兒進(jìn)行藥物治療管理服務(wù)，以探索藥師向哮喘病兒開展MTM服務(wù)的內(nèi)容和要點。

1 開展MTM服務(wù)的流程

筆者自2018年9月開始對在北京兒童醫(yī)院就診的，持有醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單的哮喘病兒，按照北京藥師協(xié)會發(fā)布的藥物治療管理5 個核心要素（信息收集、分析評估、計劃制定、計劃執(zhí)行、跟蹤隨訪）對病兒進(jìn)行藥物治療相關(guān)問題評估與處理、藥物治療計劃、以及隨訪和記錄。

2 MTM服務(wù)的內(nèi)容

2.1 信息收集 除收集病兒的年齡、身高、體質(zhì)量、疾病診斷、用藥等基本信息外，對哮喘兒童還應(yīng)收集過敏史；家族特應(yīng)性疾?。贿^敏原檢測結(jié)果；生活環(huán)境中的過敏因素（如是否有家人吸煙、是否飼養(yǎng)寵物等）；近1 個月哮喘相關(guān)的癥狀、運動及睡眠狀況；以及肺功能等的檢查結(jié)果。這些疾病相關(guān)的特異性信息是為病兒進(jìn)行治療評估、用藥指導(dǎo)和健康教育的重要參考。

2.2 分析評估 對病兒的藥物治療情況從適應(yīng)證（如是否有不必要的藥物治療或需要加用的藥物治療）、有效性、安全性和依從性4 個方面進(jìn)行評估。比如對于合并過敏性鼻炎的哮喘病兒，應(yīng)該同時進(jìn)行治療［10］。不同的研究報道的哮喘病兒用藥依從性有所差異［6，11-12］，總體而言哮喘病兒的長期用藥依從性并不理想。因此對于控制不理想的復(fù)診病兒首先需要評估其用藥依從性（包含檢查用藥技術(shù)是否正確），而所有的初診病兒必須進(jìn)行依從性教育。病兒依從性的評價建議采用詢問病兒家長/病兒，與查看藥物劑量計數(shù)和處方記錄相結(jié)合的方法。

2.3 計劃制定 根據(jù)病兒治療、用藥、控制情況的分析評估結(jié)果制定后期的管理計劃，具體的管理計劃可能包括需要與醫(yī)生、和與病兒兩方溝通的事宜。根據(jù)實踐體會，筆者建議，凡涉及治療用藥調(diào)整的建議應(yīng)是藥師與醫(yī)生直接溝通，以免影給臨床工作造成不必要的困擾、甚至影響病兒方對醫(yī)生診療的質(zhì)疑。比如，無論慢性持續(xù)期還是臨床緩解期的病兒都應(yīng)備有哮喘緩解藥物，以布地奈德福莫特羅聯(lián)合制劑作為控制用藥的病兒可以將此藥同時作為緩解藥物使用［10］。需與病兒方溝通的事宜，筆者總結(jié)可能包含以下九大方面的內(nèi)容：哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)，以及運動誘發(fā)哮喘的預(yù)防與處理、抗菌藥應(yīng)用、過敏性哮喘季節(jié)性治療、合并呼吸道感染時哮喘用藥、過敏原的環(huán)境控制、特異性免疫治療相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)病兒疾病、治療情況的不同，每個病兒需要溝通解決的問題會不一樣，其中哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)應(yīng)是每個病兒都必要溝通的核心內(nèi)容。

2.3.1 哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理 藥師應(yīng)教給每位病兒家長/病兒盡早識別哮喘急性發(fā)作、緩解藥物應(yīng)用與識別誘發(fā)因素的相關(guān)知識。藥師可以提示病兒家長/病兒關(guān)注有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、呼吸頻率增加、胸悶、哮鳴、或病兒不能說出完整的句子等［10］。一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆應(yīng)及時使用緩解藥物［10］。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)，很多病兒家長/病兒的使用存有疑慮和誤解，會錯誤地認(rèn)為僅極其嚴(yán)重的哮喘發(fā)作才需使用應(yīng)急的緩解藥物。藥師必須為病兒家長/病兒傳達(dá)正確哮喘發(fā)作院外自我處理的原則：盡早使用緩解藥物以緩解癥狀；如用藥后癥狀緩解病兒可以繼續(xù)家中治療觀察；如用藥后癥狀未能緩解或者緩解時間短于4 h，應(yīng)立即醫(yī)院就診［10］。

哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素有許多，比如：呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、吸入呼吸道刺激物、體力活動、藥物等［13］。呼吸道感染是哮喘發(fā)作的重要誘發(fā)因素，包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、肺炎等都可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作［14-15］。因此，藥師還應(yīng)讓病兒家長/病兒了解在呼吸道疾病高發(fā)的季節(jié)避免出現(xiàn)人多密集的公共場所，避免交叉感染和環(huán)境過敏原的接觸必要性。

2.3.2 哮喘控制治療 為達(dá)到并維持癥狀控制、維持正常生活水平（包括運動能力）、維持肺功能水平盡量接近正常、預(yù)防哮喘急性發(fā)作，哮喘病兒需要長期藥物規(guī)范治療，不可突然中斷治療，并定期評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。藥師可以以用藥清單的形式幫助病兒家長/病兒區(qū)分其哮喘治療方案中的控制用藥和緩解用藥。實踐中，藥師還可以幫病兒制定自己的哮喘行動計劃，提示病兒家長/病兒在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動。哮喘行動計劃可以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為病情判斷的標(biāo)準(zhǔn)［10］，也有研究認(rèn)為基于癥狀判斷病情的哮喘行動計劃在減少兒童急診救治需求方面優(yōu)于基于峰流速的計劃［16］。

2.3.3 用藥技術(shù) 哮喘治療藥物使用方法復(fù)雜，尤其是各類吸入裝置，兒童病兒較成人需要更多更細(xì)致的用藥指導(dǎo)才能正確使用。筆者結(jié)合實踐，建議對哮喘病兒的用藥指導(dǎo)采用多種方式相結(jié)合的方法，并要求病兒現(xiàn)場演習(xí)，以確保其正確掌握吸藥技術(shù)：（1）視頻教育：播放藥師示范呼吸裝置使用的錄像。（2）藥師現(xiàn)場示范：在示范過程中，咨詢藥師更細(xì)致地講解其中的關(guān)鍵點和可能出現(xiàn)的問題。比如吸入性激素類藥物吸藥后需要漱口，藥師應(yīng)強(qiáng)調(diào)“仰著脖子，鼓動兩腮與唇部，咕嚕咕嚕地洗口腔各個部位”以及“吐掉漱口水”。（3）用藥指導(dǎo)折頁：簡明的圖示說明吸入裝置的使用。（4）微信公眾號等線上資料：提供隨時可重復(fù)觀看的吸入技術(shù)指導(dǎo)視頻資料及其它哮喘相關(guān)健康知識。

2.4 計劃執(zhí)行 建議藥師以用藥清單的形式清楚告知病兒家長/病兒藥物的正確使用劑量、頻次、時間、療程以及前期用藥可能存在的用藥相關(guān)問題。對于病兒可能涉及的哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)，以及運動誘發(fā)哮喘的預(yù)防與處理、抗菌藥應(yīng)用、過敏性哮喘季節(jié)性治療、合并呼吸道感染時哮喘用藥、過敏原的環(huán)境控制、特異性免疫治療這九大方面的相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)給予病兒家長/病兒個體化的、清晰的、通俗易懂的相應(yīng)指導(dǎo)，并盡可能輔以視頻、文字等可重復(fù)觀看（閱讀）的材料。

2.5 跟蹤隨訪 理想的情況是對所有接受了MTM服務(wù)的哮喘病兒進(jìn)行跟蹤隨訪，但事實上這很難做到，其中病兒的依從性可能是很大的影響因素。為提高病兒的隨訪比率，可以將進(jìn)行MTM復(fù)診的時間定在與臨床復(fù)診的同一天，如果不能，可以采用電話回訪的形式。

3 體會與思考

3.1 開展MTM 服務(wù)的基本流程 目前國內(nèi)諸多的藥學(xué)服務(wù)，如用藥咨詢、藥師門診等對病人都是零付費的，對病人“零要求”可能會造成病人對這些服務(wù)的不重視，進(jìn)而影響藥學(xué)服務(wù)的效果；甚至可能涉及與服務(wù)項目毫無關(guān)聯(lián)的問題而影響藥學(xué)服務(wù)的效率和藥師工作的積極性。因此本研究的哮喘病兒MTM 服務(wù)實踐設(shè)計了醫(yī)生轉(zhuǎn)診單的環(huán)節(jié)。實踐證明，持有轉(zhuǎn)診單的病人對于即將進(jìn)行的MTM服務(wù)的目的是明確的。另外，由于病人對于MTM服務(wù)的不了解，早期由專業(yè)醫(yī)生幫助藥師導(dǎo)入病人也是一個很好的辦法。因此，筆者認(rèn)為隨著MTM服務(wù)的推廣，病人對于MTM 服務(wù)的認(rèn)知越來越深入，醫(yī)生轉(zhuǎn)診或病人“掛號”進(jìn)行MTM 服務(wù)都是很好的途徑。目前我院哮喘病兒MTM服務(wù)具體流程如圖1。

3.2 哮喘病兒MTM服務(wù)的難點和特色 與成人病人相比，病兒對用藥技術(shù)的掌握能力較差、長期用藥的依從性較差、與醫(yī)務(wù)人員配合能力差。針對哮喘兒童的這些特點，藥師在開展MTM服務(wù)過程中應(yīng)注意根據(jù)病兒的年齡和認(rèn)知能力，向病兒家長（低齡的、認(rèn)知能力差的病兒）、或同時對病兒和病兒家長（年齡稍大、認(rèn)知能力稍強(qiáng)的病兒）進(jìn)行；針對病兒的用藥教育可采用不同形式、多次強(qiáng)化的方法以保證病兒能理解、掌握；無論病兒年齡都應(yīng)強(qiáng)調(diào)病兒家長對病兒用藥的監(jiān)督管理作用；為提高病兒的配合度，進(jìn)行MTM服務(wù)的診室的布置應(yīng)溫馨、并可以為病兒提供繪本、畫筆等。通過實踐工作體會，筆者認(rèn)為，用藥技術(shù)指導(dǎo)是哮喘病兒MTM 服務(wù)工作重點中的重點，必須結(jié)合病兒特點采用不同的教育方式。比如，曾有病兒家長因病兒霧化中哭鬧而擔(dān)憂不能配合使用儲霧罐吸入定量氣霧劑；筆者通過讓病兒自己“玩?！眱F罐消除其恐懼而在診室順利完成一次吸藥。對于年齡在7歲以內(nèi)的使用干粉吸入劑的病兒，筆者總結(jié)，藥師必須將吸藥動作進(jìn)行分步講解：呼氣、用力長吸氣、屏氣，借助訓(xùn)練哨逐步示范，并病兒模仿練習(xí)，才能幫助病兒掌握正確的吸藥方法。另外，藥師還需要特別交代病兒家長將藥物放置在兒童不能接觸的地方。筆者在實踐中曾遇到一名病兒將吸入的都保裝置當(dāng)成玩具玩耍，導(dǎo)致剩余藥物全部浪費，在停藥數(shù)天后喘息發(fā)作。

圖1 哮喘病兒MTM服務(wù)流程圖

此外，在與病兒家長/病兒溝通的過程中，藥師應(yīng)有發(fā)現(xiàn)病兒家長/病兒對藥物治療相關(guān)問題疑慮的能力。比如，病兒家長/病兒會詢問“這藥是不是激素”，藥師不能以簡單的“是”或“不是”作答；而應(yīng)該就哮喘的疾病本質(zhì)、哮喘治療的原則、吸入性激素的作用、吸入性激素的不良反應(yīng)和預(yù)防方法全面解答，方能讓病兒家長/病兒真正理解吸入性激素治療的必要性和安全性。

由于哮喘的治療藥物使用復(fù)雜，治療周期較長，病兒治療依從性問題突出等原因，哮喘病兒對專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求迫切。近幾年，在更廣泛的疾病領(lǐng)域，國內(nèi)已有藥師門診、聯(lián)合門診、專病?？崎T診等多種藥學(xué)服務(wù)模式的實踐與探索，甚至通過一定的方式解決藥師不能直接進(jìn)行處方調(diào)整的問題［17］。本文的兒童哮喘MTM 實踐工作為在兒童慢性疾病中開展MTM服務(wù)提供了經(jīng)驗。