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    足甲床惡性黑色素瘤胃底部轉(zhuǎn)移1 例

    2020-11-22 10:04:10穆文利
    安徽醫(yī)藥 2020年11期

    穆文利

    作者單位:中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院消化內(nèi)科胃腸鏡室,河北 張家口075000

    惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是四肢末端常見的惡性腫瘤,致死率較高。下肢惡性黑色素瘤常發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但轉(zhuǎn)移至胃部者較為罕見,近年來多以個(gè)例報(bào)道[1-4]。近日我院在胃鏡下診斷1例原發(fā)于足甲床惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至胃底部病人,因其罕見,以及胃鏡下表現(xiàn)范圍局限、不典型、極易誤診漏診而報(bào)告如下。

    1 病例特點(diǎn)

    男,40 歲,2014年發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲下 1 條豎形黑斑,無任何癥狀,2018年3月甲下有膿性分泌物,無疼痛感等,5月份甲下分泌物增多,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行拔甲術(shù),術(shù)后右足拇趾甲床生長(zhǎng)出黑色腫物,逐漸增大,遂來八十一集團(tuán)軍醫(yī)院治療。入院時(shí)精神好,食欲正常,大小便正常,體質(zhì)量無明顯變化。??撇轶w:右足拇趾無甲板,甲床上可見半球樣黑色腫物,呈結(jié)節(jié)樣,向外膨脹性生長(zhǎng),大小約3 cm×3 cm,質(zhì)地堅(jiān)韌,不可推動(dòng),未觸及血管搏動(dòng),未聞及血管雜音,拇趾皮膚感覺正常,末梢血運(yùn)正常。拇趾活動(dòng)正常。右足拇趾掌側(cè)、第二腳趾內(nèi)側(cè)、腳背部皮膚可見米粒樣大小黑斑,余趾未見異常。其它部位未發(fā)現(xiàn)陽性體征。給予局麻下行右足部拇趾病損切除,切除組織送病理檢查。巨檢:(右足拇趾)灰白色軟組織1塊,大小3.5 cm×3 cm×1.5 cm,其上見指甲。鏡下檢查:表皮鱗狀細(xì)胞增生,部分區(qū)域表皮缺失,角質(zhì)層可見炎性滲出及壞死組織,表皮內(nèi)及真皮層內(nèi)可見卵圓形和梭形腫瘤細(xì)胞,瘤細(xì)胞呈巢狀或彌漫排列,核仁明顯,可見核分裂像,局灶區(qū)域可見黑色素顆粒(圖1A、B)。病理診斷:(右足拇趾)惡性黑色素瘤。住院期間病人訴胃部憋脹不適感要求行胃鏡檢查。胃鏡下見:胃底可見一處0.4 cm×0.3 cm的黏膜微隆起,中央稍黑色,無糜爛,無污穢等表現(xiàn),其它部位未見異常(圖2)。同時(shí)給予胃鏡下取活檢。鏡下檢查:胃黏膜組織內(nèi)部分固有腺體缺失,胃黏膜內(nèi)見片狀及巢狀排列的梭形腫瘤細(xì)胞,瘤細(xì)胞包漿略嗜堿性,核仁明顯,可見核分裂像(圖1C)。免疫組化結(jié)果:角蛋白CK(-),CK7(-),CK8(-),腫瘤增殖抗原(Ki-67)(約50%+),S-100(+),MelanA(+),HMB45(+)(圖1D),Vimentin(+),Villin(-),CDX-2(-)。病理診斷:(胃底)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。遂行PET-CT 全身檢查:(1)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面下、胸10 椎體、頸5 椎體多發(fā)高攝取灶,不排除轉(zhuǎn)移的可能,注意復(fù)查;(2)右側(cè)腘窩內(nèi)軟組織影并FDG攝取增高,性質(zhì)多考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié);(3)顱腦、胸部、腹部掃描未見明顯改變。建議病人繼續(xù)相關(guān)治療,病人拒絕,自動(dòng)出院,隨訪至2019年5月,處于生存期內(nèi)。

    2 討論

    惡性黑色素瘤是一種臨床常見的惡性腫瘤,原發(fā)于皮膚和黏膜組織,高度惡性。盡管我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病率較歐美國(guó)家低,但近年來呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[5]。消化道惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性,原發(fā)少見[6]。但根據(jù)Patel 等[7]對(duì)216例惡性黑色素瘤尸檢發(fā)現(xiàn)有43.5%出現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移??梢姵霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性消化道惡性黑色素瘤并不少發(fā)生,只是可能我們沒有引起足夠的重視。該病例病人,胃部不適癥狀并不典型,以憋脹不適為主,無反酸、燒心,無惡心、嘔吐,甚至血便等癥狀。不像楊克西等[4]報(bào)道有嘔血、便血等典型的消化道腫瘤癥狀。胃鏡下僅見0.4 cm×0.3 cm臍樣微隆起,少量黑色素樣改變,未形成潰瘍,表面無污穢物,無結(jié)節(jié)等異常,取活檢時(shí)質(zhì)脆、不易出血。該病例鏡下病變十分微小,并不典型,極易漏診或誤診,所以能夠及時(shí)準(zhǔn)確的診斷得益于臨床嚴(yán)謹(jǐn)病檢意識(shí)。張彤等[8]研究發(fā)現(xiàn)239例原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤有176 例誤診(高達(dá)73.64%),可能會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)移性胃部惡性黑色素瘤鏡下診斷具有指導(dǎo)意義,其分析原因認(rèn)為此類疾病臨床少見,醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足,很多黏膜惡性黑色素瘤表現(xiàn)為少色或無色,甚至深色認(rèn)為出血或感染所致,甚至部分病人未做胃鏡或活檢等原因。故及時(shí)認(rèn)真的胃鏡下檢查,準(zhǔn)確的活檢,可靠的病理診斷,是診斷的關(guān)鍵。

    該病人原發(fā)于右足甲床,屬于肢端型惡性黑色素瘤,屬于我國(guó)惡性黑色素瘤大多數(shù)類型[9]。經(jīng)過全身PET-CT發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)腘窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,符合惡性黑色素瘤早期經(jīng)過淋巴道蔓延至途徑淋巴結(jié)。晚期惡性黑色素瘤一般通過血行轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、腦組織等部位,該病人已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面下、胸10椎體、頸5椎體骨轉(zhuǎn)移,并已經(jīng)胃轉(zhuǎn)移,提示已經(jīng)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,屬于晚期,預(yù)示預(yù)后不佳。

    圖1 轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤病理圖:圖A為右足拇趾表皮部分缺失,真皮層可見腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),并浸潤(rùn)鱗狀上皮組織(HE×40),圖B為腫瘤細(xì)胞呈上皮樣,可見明顯的黑色素顆粒(HE×100),圖C為胃黏膜活檢示大部分胃黏膜上皮缺失,固有層內(nèi)見腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE×40),圖D為免疫組化示腫瘤細(xì)胞HMB45陽性(Enlivision法×100)

    圖2 胃鏡下見胃底部轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤(箭頭所指)

    大量基因?qū)用娴幕A(chǔ)研究認(rèn)為,多種異常傳導(dǎo)的信號(hào)通路參與黑色素瘤的發(fā)生與發(fā)展,其中Notch信號(hào)通路的異常激活與黑色素瘤發(fā)病關(guān)系密切,其可通過維持腫瘤細(xì)胞存活、促進(jìn)腫瘤血管生成、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的黏附力和侵襲力等方式促進(jìn)黑色素瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[10]。楊鈺瑩等[11]研究認(rèn)為惡黑色素含量下調(diào)可能與惡性黑色素瘤的侵襲、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性消化道惡性黑色素瘤,目前提倡以手術(shù)治療為主的綜合治療。Ollila 等[12]研究發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤經(jīng)過手術(shù)治療,中位生存期可從5.4個(gè)月達(dá)到48.9個(gè)月。李紅燕等[2]報(bào)道1例原發(fā)于鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤胃轉(zhuǎn)移病人,經(jīng)過胃大部切除后取得較好療效。晚期病人無法手術(shù)者,還可以進(jìn)行化療、放療、免疫及藥物靶向治療等輔助治療。胡姍姍等[13]研究認(rèn)為,應(yīng)盡早行黑色素瘤基因相關(guān)檢測(cè),對(duì)相關(guān)突變基因陽性病人選擇針對(duì)性的靶向治療,病人可以從中獲益。但是轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤遠(yuǎn)期預(yù)后仍不樂觀,所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,仍然是提高療效的關(guān)鍵。

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