一期或二期經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較

劉懿，劉韜，馮靜剛

作者單位：涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科，四川 西昌615000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病之一，目前臨床治療以手術(shù)為主［1］；大量臨床報道提示［2-3］，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療該病存在術(shù)后結(jié)石殘留率和并發(fā)癥風險高、易反復發(fā)作等問題。近年來隨著以膽道鏡為代表微創(chuàng)腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展成熟，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCS）開始被廣泛用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，尤其適用于不愿或無法行開放手術(shù)人群［4］；但目前對于是否應(yīng)一期完成PTCS仍無明確定論。本研究旨在探討一期或二期PTCS 對肝內(nèi)膽管結(jié)石病人療效及安全性的影響，為手術(shù)方案選擇積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月至2018年8月收治肝內(nèi)膽管結(jié)石病人114例，其中行二期PTCS 術(shù)74 例設(shè)為A 組，行一期PTCS 術(shù) 40 例設(shè)為 B 組；A 組中男性 21 例，女性 29例，年齡（41.80±5.29）歲，年齡范圍為32～65歲，病程（3.72±0.95）d，病程范圍為1～5 d，膽總管直徑（1.40±0.56）cm，膽總管直徑范圍為0.2～2.3 cm；B組中男性23 例，女性27 例，年齡（41.64±5.26）歲，年齡范圍為33～64 歲，病程（3.80±0.98）d，病程范圍為1～6 d，膽總管直徑（1.37±0.54）cm，膽總管直徑范圍為0.4～2.2 cm。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肝內(nèi)膽管結(jié)石114例一般資料比較

納入標準：①依據(jù)CT、ERCP及膽道造影確診肝內(nèi)膽管結(jié)石；②年齡范圍為18～75歲；③凝血功能正常；④病人及近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標準：①肝臟萎縮或纖維化；②肝膽惡性腫瘤；③Child-Pugh C 級；④心腦肝腎功能障礙；⑤嚴重高血壓、糖尿病及冠心病，且病情難以控制；⑥拒絕手術(shù)；⑦精神系統(tǒng)疾病；⑧妊娠哺乳期女性。

1.2 治療方法 B 組：采用一期PTCS 治療，根據(jù)術(shù)前CT和膽道造影檢查明確結(jié)石位置，選擇合理穿刺路徑；行硬膜外或氣管插管下全麻，超聲引導下完成經(jīng)皮肝穿刺，繼續(xù)置入導絲并擴大瘺管，將鞘管送入肝內(nèi)膽管并建立通道，在將膽道鏡插入至結(jié)石所在位置；對于小于鞘管直徑結(jié)石采用取石籃取出，如結(jié)石直徑較大則在碎石儀碎石后采用0.9%氯化鈉將其沖出鞘管，術(shù)后常規(guī)置管引流；對于膽道狹窄者可先行膽道鏡鏡身擴張再碎石取石，術(shù)后放置支撐管引流3 個月以上；術(shù)后6 h 以上進流質(zhì)飲食，常規(guī)給予抗生素2～3 d；對于發(fā)生結(jié)石殘留者可經(jīng)瘺道再行膽道鏡探查取石。A組：采用二期PTCS治療，手術(shù)操作與B組相同，首先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（8F 導管），7 d 后再行二期擴張瘺道及膽道鏡碎石取石術(shù)。

1.3 觀察指標 （1）結(jié)石清除標準為術(shù)后4周影像學檢查未見結(jié)石殘留［4］；（2）記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間，計算平均值；（3）記錄術(shù)后膽道出血、急性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以，表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 A組和B組結(jié)石清除率分別為85.14%（63/74），87.50%（35/40）；兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.120，P＝0.729）。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較 兩組手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組病人住院時間顯著少于A 組（P＜0.05）；見表2。

表2 肝內(nèi)膽管結(jié)石114例手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較/

表2 肝內(nèi)膽管結(jié)石114例手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較/

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A 組B 組t 值P 值例數(shù)74 40手術(shù)用時/min 65.56±14.40 63.40±13.72 0.777 0.439術(shù)中失血量/mL 24.73±5.10 26.07±5.87 1.269 0.207住院時間/d 8.97±2.30 5.22±1.74a 9.006 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，A 組膽道出血3 例，發(fā)生率為4.05%（3/74），B 組膽道出血7 例，發(fā)生率為17.50%（7/40）。兩組經(jīng)保守治療均痊愈；B 組病人膽道出血發(fā)生率高于A組（χ2＝4.306，P＝0.038）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情相對復雜，病人往往合并膽管狹窄、慢性膽管炎癥等，如未及時治療可發(fā)展形成肝硬化門靜脈高壓甚至膽管癌，嚴重威脅生命安全［5］。近年來隨著生活水平提高、寄生蟲病發(fā)生率降低等影響，世界范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率呈下降趨勢，但我國病人人數(shù)并未數(shù)量并未見明顯減少，且術(shù)后結(jié)石殘余復發(fā)率反而提高［6］。部分研究報道顯示［7］，PTCS 術(shù)后結(jié)石完全清除率可達85%以上，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%～10%，未見嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，同時病人遠期復發(fā)率為30%～50%；近年來多項報道證實［8-9］，一期PTCS 中采用液電或超聲波碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石可獲得滿意療效，但與二期手術(shù)相比是否臨床獲益更佳仍存在一定爭議。

本研究結(jié)果中，兩組病人結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中一期PTCS 碎石效果與以往文獻報道基本一致，提示一期和二期手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石均可獲得滿意療效。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，一期PTCS 具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后康復所需時間短等優(yōu)勢；同時在形成瘺道時間方面較二期手術(shù)更短，能夠快速完成碎石取石操作難度，住院時間顯著減少；本研究結(jié)果中，B組病人住院時間顯著少于A組（P＜0.05），進一步證實以上觀點。

已有研究表明［10-11］，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)過程中通過超聲引導有效提高手術(shù)精確性，穿刺過程中能夠避開血管、神經(jīng)等重要組織，所建立經(jīng)皮肝膽道鏡取石入路更為準確安全；本研究中全部病人術(shù)后主要并發(fā)癥為膽道出血，A 組病人出現(xiàn)膽道出血3例，發(fā)生率為4.05%，B組病人出現(xiàn)膽道出血7例，發(fā)生率為17.50%，B 組病人膽道出血發(fā)生率顯著高于A 組（P＜0.05），說明一期PTCS 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后膽道出血發(fā)生風險更高，應(yīng)盡可能避免用于凝血功能和肝功能較差病人，但術(shù)后出現(xiàn)膽道出血病人經(jīng)保守治療均痊愈，亦提示一期PTCS 安全性仍值得肯定。筆者認為在條件允許和技術(shù)成熟條件下應(yīng)首選超聲引導下PTCS，在一期取石困難，如發(fā)生瘺道出血等問題時需立即停止手術(shù)并放置引流管，改行二期PTCS。

國外學者報道認為［12］，PTCS 操作受結(jié)石體積、數(shù)目及分布位置影響較小，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢；而根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，筆者認為PTCS 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括：①一般情況較差，無法耐受肝切除或開腹膽道鏡取石手術(shù)；②膽道手術(shù)后結(jié)石殘留復發(fā)；③術(shù)后結(jié)石多次復發(fā)；④ERCP等手段難以徹底清除結(jié)石；⑤拒絕接受開放手術(shù)。同時對于生命體征波動較大、肝內(nèi)膽管擴張＜0.4 cm、合并病變區(qū)域肝萎縮、凝血功能異常、腹水嚴重及懷疑癌變者均應(yīng)避免使用［13-14］。考慮到結(jié)石殘留和膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)獨立危險因素，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中應(yīng)重視對于膽管狹窄解除，存在膽道狹窄者可采用電子膽道鏡鏡身擴張后完成碎石取石操作，或行氣囊導管逐步擴張［15-16］；本研究中共46例存在膽道狹窄病人經(jīng)上述處理后效果良好。

綜上所述，一期和二期PTCS 術(shù)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療總體結(jié)石清除效果接近，其中一期手術(shù)可有效縮短術(shù)后住院時間，且安全性良好，更具臨床應(yīng)用價值。