三種腦灌注方案對(duì)行深低溫停循環(huán)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率及心率變異性水平的影響

韓冬，孫君雋，張超

作者單位：南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科，河南 南陽473009

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是心臟外科常見疾病之一，具有撕裂范圍廣、易累及多個(gè)臟器及導(dǎo)致全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)發(fā)生等特點(diǎn)，如未及時(shí)干預(yù)死亡率持續(xù)升高，嚴(yán)重威脅生命安全［1-2］。近年來A型主動(dòng)脈夾層外科治療取得長(zhǎng)足進(jìn)展，其中對(duì)于全主動(dòng)脈弓置換病人在深低溫停循環(huán)（DHCA）下行腦灌注是目前首選腦保護(hù)方式［3］，但在具體方案選擇方面仍無明確定論，國(guó)內(nèi)亦缺乏相關(guān)比較研究證實(shí)。本研究旨在探討上腔靜脈逆行腦灌注、順行單側(cè)腦灌注及改良順行雙腦灌注方案對(duì)行DHCA Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（ND）發(fā)生率及心率變異性（HRV）水平的影響，為臨床標(biāo)準(zhǔn)腦灌注方案制定積累更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2011年 5月至 2018年 3月南陽市中心醫(yī)院收治行DHCA Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人共120 例，其中A 組（40 例）采用上腔靜脈逆行腦灌注治療，B 組（40 例）采用順行單側(cè)腦灌注治療，C組（40例）采用改良順行雙腦灌注方案治療；三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《心血管外科》Stanford A型主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②病程≤4 周；③病人及近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病；②主動(dòng)脈穿透性潰瘍；③結(jié)締組織病；④外傷性主動(dòng)脈夾層；⑤造血系統(tǒng)疾?。虎迖?yán)重全身感染難以控制；⑦肝腎功能不全；⑧臨床資料不全。

表1 深低溫停循環(huán)（DHCA）Stanford A型主動(dòng)脈夾層120例一般資料比較

1.2 治療方法 全部病人均行靜脈復(fù)合全身麻醉，游離股動(dòng)脈后以肝素鈉（3 mg/kg）完成全身抗凝；經(jīng)股動(dòng)脈插入供血管，右心房插入階梯引流管建立體外循環(huán)；循環(huán)降溫期間游離前縱隔、頭臂干左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈；阻斷升主動(dòng)脈后切開主動(dòng)脈根部，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口順行灌入心臟停搏液，經(jīng)右上肺靜脈完成左心減壓引流；降溫期間將病變升主動(dòng)脈剪除，探查主動(dòng)脈瓣病變情況后選擇合理術(shù)式處理根部；剪取人工四分叉血管中部分主管后行連續(xù)袖套縫合并重建主動(dòng)脈根部，間斷灌注心肌保護(hù)液；待降溫至肛溫20 ℃時(shí)停循環(huán)并給予連續(xù)腦保護(hù)灌注，冰帽包裹頭部置放，術(shù)中支架放入降主動(dòng)脈并暴露起始部，吻合固定于支架近心端，并在左鎖骨下動(dòng)脈開口支架封閉處開窗；袖套縫合吻合四分叉血管主管與降主動(dòng)脈內(nèi)支架近心端，而分支則與左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂干完成端端吻合，主管另一端則與升主動(dòng)脈根部吻合進(jìn)行袖套端端吻合；吻合完成后恢復(fù)全流量并復(fù)溫，右心房?jī)?nèi)引流，常規(guī)止血關(guān)胸；其中A 組病人在DHCA 期間行上腔靜脈逆行腦灌注，即首先阻斷上腔靜脈后插管完成逆行灌注腦保護(hù)，灌注量設(shè)置為10～25 mL·kg-1·min-1，中心靜脈壓維持為20～25 mmHg；逆行灌注期間保證灌注量與下腔靜脈流出量相等；左頸總動(dòng)脈吻合完成后經(jīng)其行順行灌注，停止上腔靜脈逆行灌注。B 組病人在DHCA 期間行順行單側(cè)腦灌注，即以帶球囊15 F單一腦灌注管連接動(dòng)脈供血管路，排氣后球囊端置入右腋動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈，以生理鹽水充盈球囊后控制灌注流量為3～5 mL·kg-1·min-1；C 組病人在DHCA 期間行改良順行雙腦灌注，即采用前端2 cm 處附球囊雙根15 F 腦灌注管經(jīng)Y 接口連接動(dòng)脈供血管路，排氣后將球囊端置入左頸總動(dòng)脈和頭臂干動(dòng)脈處，以生理鹽水充盈球囊后控制灌注流量為5～8 mL·kg-1·min-1。

1.3 觀察指標(biāo)［4］①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、腦灌注時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及氣管切開率；②TND 判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)吞咽障礙、偏癱、癲癇及認(rèn)知功能障礙等癥狀，但無神經(jīng)定位、CT 或MRI 陽性體征，且出院時(shí)以上癥狀基本消失；③PND判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)多種腦卒中癥狀，CT或MRI檢查可見陽性體征；④HRV 指標(biāo)包括全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 內(nèi)每5 min 時(shí)段竇性R-R間期均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h 內(nèi)全部竇性R-R間期差值的均方根值（rMSSD）及24 h內(nèi)兩個(gè)相鄰RR 間期互差＞50 ms 的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）；⑤記錄住院期間死亡例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0 軟件；其中計(jì)量資料比較采用方差分析，以表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；P＜0.05 判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 三組病人手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、降溫時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間及氣管切開率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組腦灌注時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于A組、B組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組ND發(fā)生率比較 C組TND發(fā)生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；三組PND 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 三組術(shù)后 HRV 水平比較 B、C 組 SDNN、SDANN、rmSSD及PNN50水平均顯著高于A組（P＜0.05），見表4。

表2 深低溫停循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層120例三組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

表3 深低溫停循環(huán)（DHCA）Stanford A型主動(dòng)脈夾層120例三組神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（ND）發(fā)生率比較/例（%）

表4 深低溫停循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層120例三組術(shù)后心率變異性（HRV）比較/

表4 深低溫停循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層120例三組術(shù)后心率變異性（HRV）比較/

注：與A 組相比，aP＜0.05，SDNN 為全部竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN 為 24 h 內(nèi)每 5 min 時(shí)段竇性 R-R 間期均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差，rMSSD為24 h內(nèi)全部竇性R-R間期差值的均方根值，PNN50為24 h內(nèi)兩個(gè)相鄰R-R間期互差＞50 ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分

例數(shù)40 40 40組別A 組B 組C 組F 值P 值SDNN/ms 84.39±3.02 110.98±4.24a 123.79±4.57a 1010.145 0.000 SDANN/ms 127.25±7.80 107.48±5.20a 103.83±5.05a 168.046 0.000 rmSSD/ms 23.85±2.28 29.73±2.32a 31.09±3.36a 81.244 0.000 PNN50/%4.63±0.65 7.59±1.02a 8.10±1.13a 153.753 0.000

2.4 三組術(shù)后死亡率比較 A 組、B 組及C 組病人死亡率分別為2.50%（1/40），0.00%（0/40），0.00%（0/40）；三組病人死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.017，P＝0.365）。

3 討論

DHCA目前被廣泛應(yīng)用于Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人全主動(dòng)脈弓置換術(shù)中，以往報(bào)道顯示，DHCA干預(yù)安全時(shí)限為45 min，但全弓置換術(shù)操作較為復(fù)雜，耗時(shí)更長(zhǎng)，單純DHCA術(shù)后極易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［5］；而針對(duì)這一問題國(guó)外學(xué)者首先提出DHCA期間復(fù)合式腦保護(hù)方案，以達(dá)到減輕神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和改善臨床預(yù)后的目的；其中以逆行和順行腦灌注方案最為常用［6］。行DHCA全主動(dòng)脈弓置換術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生與以下因素有關(guān)［7］：①缺血缺氧性損傷；②全身炎癥反應(yīng)；③缺血再灌注損傷；故積極有效維持足夠血流灌注量，避免栓子入腦、快速穩(wěn)定降低腦部溫度及減輕全身炎癥反應(yīng)對(duì)于提高腦保護(hù)效果具有重要意義。逆行腦灌注方案即在DHCA 時(shí)將供血管插入上腔靜脈，經(jīng)靜脈系統(tǒng)逆行完成腦灌注干預(yù)；理論上腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)因無靜脈瓣阻礙，行逆行腦灌注亦可實(shí)現(xiàn)腦部持續(xù)供氧和保證低溫狀態(tài)，同時(shí)在避免潛在微血栓進(jìn)入腦內(nèi)方面優(yōu)勢(shì)明顯［8］。但近年來臨床報(bào)道提示［9］，腦部灌注壓與行DHCA全主動(dòng)脈弓置換病人術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率呈明顯正相關(guān)；而為避免因腦內(nèi)可能存在靜脈瓣對(duì)于灌注量影響，逆行血流灌注過程往往給予較高灌注壓。故術(shù)后神經(jīng)功能損傷發(fā)生率居高不下。

順行腦灌注方案可分為單側(cè)和雙側(cè)兩類，均具有操作簡(jiǎn)便，視野清晰，血流動(dòng)力學(xué)更符合生理狀態(tài)，可靈活調(diào)控灌注壓和灌注量等優(yōu)勢(shì)［10］；其中單側(cè)順行腦灌注方案多于右腋動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈處插管，可有效預(yù)防股動(dòng)脈插管可能導(dǎo)致并發(fā)癥，無須中斷腦部供血即可完成手術(shù)，而這對(duì)于降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有重要意義［11］。但主動(dòng)脈夾層發(fā)生多起病急驟，術(shù)前無法進(jìn)行完善腦血管造影檢查，超過40%病人難以評(píng)估腦Willis 環(huán)完整性，單側(cè)腦灌注下無法保證對(duì)側(cè)充足灌注；此外腋動(dòng)脈位置較深使得其暴露欠充分，操作過程中較易引損傷臂叢神經(jīng)而引起單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙，不利于術(shù)后早期康復(fù)和預(yù)后改善［12］。

本研究中所采用改良雙側(cè)順行腦灌注方案在實(shí)施過程中通過帶氣囊導(dǎo)管完成頭臂干和左頸總插管，進(jìn)一步減少雙側(cè)插管操作步驟，降低插管深度控制難度，避免因內(nèi)膜片翻轉(zhuǎn)造成無效供血，腦部供血中斷時(shí)間更短［13］；同時(shí)氣囊應(yīng)用還有助于預(yù)防吻合口滲血，降低術(shù)野清晰度。此外相較于單側(cè)腦灌注，雙側(cè)腦灌注方案應(yīng)用在避免因Willis 環(huán)不完整所致灌注不足風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)［14］。

本研究結(jié)果中，C組TND發(fā)生率均顯著低于A、B組（P＜0.05）；三組PND發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示DHCA期間改良順行雙腦灌注方案應(yīng)用有助于預(yù)防Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人暫時(shí)性神經(jīng)功能損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但三種方案在永久性神經(jīng)功能損傷誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面較為接近，僅逆行腦灌注術(shù)后出現(xiàn)2例，而順行腦灌注術(shù)后均未出現(xiàn)，與以往報(bào)道結(jié)果相符［15］；同時(shí)C組腦灌注時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、ICU 停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于A 組、B 組（P＜0.05）；B、C 組SDNN、SDANN、rMSSD及 PNN50 水平均顯著高于 A 組（P＜0.05），證實(shí)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人行順行腦灌注方案干預(yù)后腦灌注和術(shù)后康復(fù)用時(shí)更短，且更有助于降低心率變異性；其中雙側(cè)腦灌注在加快腦灌注完成和促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)方面較單側(cè)腦灌注更具優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為這可能與該方案降溫復(fù)溫平穩(wěn)，操作簡(jiǎn)便及視野清晰密切相關(guān)；但需要注意在夾層大面積導(dǎo)致弓部血管特別是左右側(cè)頸總動(dòng)脈同時(shí)受累者行上腔靜脈逆灌注效果仍值得認(rèn)可；此外如術(shù)前明確單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或多發(fā)粥樣斑塊形成，采用對(duì)側(cè)順行腦灌注方案已被證實(shí)可獲得更佳療效優(yōu)勢(shì)［16］。

綜上所述，改良順行雙腦灌注方案用于行DHCA Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人可有效縮短腦灌注用時(shí)，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，避免神經(jīng)功能損傷發(fā)生，并有助于降低心率變異性，價(jià)值優(yōu)于上腔靜脈逆行和順行單側(cè)腦灌注。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時(shí)間短、單一中心及非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。