皮膚鏡和溶甲涂片鏡檢在甲真菌病診斷中的應(yīng)用

靳慧平，甄莉

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（第一臨床醫(yī)學(xué)院）皮膚性病科，山西 太原030001

甲真菌病指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病變。真菌直接鏡檢及培養(yǎng)為當前臨床上甲真菌病診斷的金標準［1］，真菌直接鏡檢快速但陽性率低，真菌培養(yǎng)對實驗條件技術(shù)等要求較高，溶甲涂片鏡檢陽性率高、但耗時長、需要通過遠端修剪法采集靶甲及甲下碎片，對于近端甲下型，白色淺表型甲真菌病及甲板太短不能滿足取材要求的情況限制了它的臨床應(yīng)用。

皮膚鏡為近年來新興的一種診斷工具，由于無創(chuàng)、便捷、即時的優(yōu)點，皮膚鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已從早期的皮膚色素性病變擴展至腫瘤性、炎癥性、感染性疾病以及附屬器疾病的診斷及鑒別診斷［2-6］。當前國內(nèi)外有關(guān)皮膚鏡診斷甲真菌病的文獻極少，為此我們在現(xiàn)有文獻基礎(chǔ)上對皮膚鏡與溶甲涂片鏡檢之間的吻合度進行相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科門診擬診為甲真菌病的病人120 例。納入標準：①皮膚科副高及正高職稱醫(yī)師臨床高度懷疑甲真菌病病人，年齡性別不限；②病甲臨床表現(xiàn)為遠端側(cè)位甲下型與全甲毀損型。排除標準：①已確診為甲真菌??；②有引起形似甲真菌病的其他皮膚病如扁平苔蘚、銀屑病、濕疹等；③就診前曾使用抗真菌藥物治療，其中包括3月內(nèi)口服及2 周內(nèi)局部外用；④病甲表現(xiàn)為近端甲下型。所有受試者均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 主要儀器 皮膚鏡Dermat DERMOSCOPY-Ⅱ北京德麥特捷康科技有限公司；光學(xué)顯微鏡；10%氫氧化鉀溶液；載玻片；蓋玻片。

1.3 診斷標準 （1）綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻報道甲真菌病皮膚鏡表現(xiàn)如下［7-10］：①鋸齒狀邊緣型，鏡下為位于正常甲與病變甲交界處的類似于鋸齒狀的結(jié)構(gòu)，鋸齒尖端指向甲近端。②縱向條紋型：鏡下觀為由指尖向根部方向延伸的縱向顏色改變線條，其長短不一，寬窄不均。③廢墟樣外觀型：鏡下觀為甲板下大量的無定型碎屑結(jié)構(gòu)，多見于增厚的甲板遠端。④甲下出血碎片：甲板上毛細血管破裂所致的紅褐色條紋。⑤顏色改變：大多數(shù)表現(xiàn)為黃色變，亦可見白色、黃色、褐色等改變。⑥甲增厚：表現(xiàn)為甲板不同程度增厚且大多合并污濁。⑦無光澤甲板：表現(xiàn)為不同程度的甲板混濁及失去光澤。其中鋸齒狀邊緣、縱向條紋、廢墟樣外觀為甲真菌病的特征性表現(xiàn)，可作為當前皮膚鏡診斷甲真菌病的標準。（2）溶甲涂片鏡檢陽性（觀察到菌絲孢子）即可確診。

1.4 方法

1.4.1 皮膚鏡檢查 由經(jīng)驗豐富的皮膚鏡醫(yī)師對120 例病甲行皮膚鏡檢查，對各個皮損的皮膚鏡圖片進行整理分析，作出初步診斷并進一步統(tǒng)計總結(jié)。

1.4.2 溶甲涂片直接鏡檢 對臨床擬診為甲真菌病的120 例病甲（其中遠端側(cè)位甲下型72 份，全甲毀損型48份）均采用遠端修剪法采集靶甲及甲下碎屑，將標本置于試管中，用滴管滴加1～2滴10%氫氧化鉀溶液，于37 ℃軟化24 h 后置于載玻片上，蓋上蓋玻片，輕輕按壓蓋玻片使標本壓平壓薄呈毛玻璃狀，置于光學(xué)顯微鏡下觀察，并記錄結(jié)果。

將兩種診斷結(jié)果進行比較，計算皮膚鏡診斷的靈敏度、特異度及總符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡與溶甲涂片直接鏡檢診斷結(jié)果比較臨床擬診斷為甲真菌病的120 例病人中，經(jīng)皮膚鏡檢查診斷為甲真菌病的共98 例，陽性率為81.7%。120例甲標本采用溶甲涂片鏡檢，其中108例檢出真菌成分，陽性率為90.0%。皮膚鏡對真菌的檢出率低于溶甲涂片鏡檢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝25.628，P＝0.021）。皮膚鏡用于診斷甲真菌病靈敏度為87.96%；特異度為75.00%；總符合率為86.67%。見表1。

表1 甲真菌病120例皮膚鏡與溶甲涂片直接鏡檢診斷結(jié)果比較/例

2.2 甲真菌病皮膚鏡下表現(xiàn) 溶甲涂片鏡檢陽性的108 例甲真菌病的皮膚鏡下表現(xiàn)：廢墟樣外觀95例（87.96%）；縱向條紋型93 例（86.11%）、鋸齒狀邊緣52例（48.15%）；甲下出血碎片27例（25.00%）；顏色改變108 例（100%）；甲板增厚108 例（100%）；無光澤甲108 例（100%）；團塊狀外觀11 例（10.19%）；橫向條紋型8 例（7.41%）。溶甲涂片鏡檢陽性的108 例病甲的皮膚鏡下表現(xiàn)分布見表2。遠端側(cè)位型甲真菌病皮膚鏡下特征與其他學(xué)者研究結(jié)果比較見表3。

表2 溶甲涂片鏡檢陽性的108例病甲的皮膚鏡下表現(xiàn)分布/例（%）

表3 甲真菌病120例遠端側(cè)位型甲真菌病皮膚鏡下特征分布率占比與其他學(xué)者研究結(jié)果比較/%

3 討論

甲真菌病的患病率占自然人群的2%～18%，在所有甲病中高達50%［11］。近年來發(fā)病率仍在上升［12］，不僅影響病人的美觀及社交活動，而且會成為公共場所的傳染源，降低人類生活質(zhì)量。當前真菌鏡檢和培養(yǎng)為甲真菌病診斷的金標準，真菌鏡檢為最常用的實驗室檢查方法，檢出率易受標本量、取材技術(shù)及皮損分布的影響，假陰性率較高，真菌培養(yǎng)耗時長，且有些皮膚科尚未開展，這些因素均影響甲真菌病的陽性診斷率。溶甲涂片鏡檢是傳統(tǒng)直接鏡檢的改良，它能夠徹底溶解角蛋白及甲碎屑，充分暴露甲板內(nèi)真菌，使真菌檢出率明顯高于傳統(tǒng)鏡檢及培養(yǎng)。有研究報道陽性率可達97%［13］，本研究溶甲涂片鏡檢的真菌檢出率為90%，與相關(guān)文獻接近。將皮膚鏡與溶甲涂片診斷結(jié)果進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為皮膚鏡對真菌的檢出率低于溶甲涂片鏡檢，但兩者符合率為86.7%，一致性較好，且皮膚鏡對于甲病變未累及甲板游離緣及甲板太短不能滿足取材要求時具有診斷優(yōu)勢，可作為臨床上溶甲涂片鏡檢的補充。皮膚鏡作為甲真菌病診斷的一項新技術(shù)，當前尚無明確的診斷標準，可能致實驗存在漏診，導(dǎo)致皮膚鏡診斷價值低于溶甲，隨著后續(xù)對皮膚鏡的深入研究，可以更加明確皮膚鏡對甲真菌病的臨床診斷價值。

研究表明［8］縱向條紋為真菌侵襲甲板所形成的角蛋白、碎屑等長期在甲下形成的壓痕，由于真菌侵襲甲板的范圍不同，形成了鋸齒狀邊緣外觀。本次實驗中幾乎全部溶甲鏡檢陽性的標本中都可觀察到縱向條紋，其中遠端型多于全甲型，與國外學(xué)者Chetana 等［14］的研究相似。考慮是由于真菌一般沿遠端向近端侵襲甲板，而全甲毀損多由遠端甲下型發(fā)展而來［15］，隨著角蛋白、細胞碎屑等的不斷沉積，甲板增厚變色掩蓋了這種條紋。廢墟樣外觀為真菌侵襲甲板甲床產(chǎn)生的無定型的碎屑結(jié)構(gòu)，它是真菌侵襲甲板的反應(yīng)，Crignis 等［8］先前研究已經(jīng)證明了廢墟樣外觀與真菌侵襲的一致性，在本研究中廢墟樣外觀幾乎出現(xiàn)在全部甲真菌病甲中，部分溶甲陽性標本中未發(fā)現(xiàn)，可能是由于真菌侵襲程度較輕或者皮膚鏡下征象與菌群種類相關(guān)。本研究僅于遠端側(cè)位甲下型患甲中可看到鋸齒狀外觀，與之前研究結(jié)果一致［9］，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚鏡下鋸齒狀邊緣可用于區(qū)別甲真菌病與外傷引起的甲剝離，后者皮膚鏡下特征性表現(xiàn)為線狀邊緣［7］。

分析多位學(xué)者對遠端側(cè)位甲下型甲真菌病皮膚鏡特征的研究結(jié)果，鋸齒狀邊緣、縱向條紋為特征性表現(xiàn)。有些學(xué)者亦觀察到尖刺狀外觀，與本研究不符，有待進一步深入觀察。有學(xué)者在皮膚鏡下觀察到遠端不規(guī)則中斷表現(xiàn)，國外學(xué)者Jesus Silva等認為該模式對應(yīng)于廢墟樣外觀［16］。團塊狀外觀、橫向條紋為本次實驗新發(fā)現(xiàn)的類型。我們認為橫向條紋與縱向條紋的形成機制相似，兩者均是真菌沿線狀移動穿過甲板而形成的顏色改變線狀結(jié)構(gòu)，前者菌絲侵襲的起點為甲板遠端前緣而后者為側(cè)緣。團塊狀外觀為大量真菌聚集侵襲甲板形成的團塊狀云霧結(jié)構(gòu)，可能與真菌數(shù)量多、侵襲力強及機體抵抗力低等原因造成短時間內(nèi)形成大量角蛋白、碎屑、鱗屑等有關(guān)。

綜上所述，皮膚鏡下觀察到鋸齒狀邊緣、縱向條紋、廢墟樣外觀時可為甲真菌病的診斷提供依據(jù)，用于溶甲涂片鏡檢的補充。本次實驗因取材限制，僅收集遠端甲下型及全甲毀損型兩種臨床亞型，因此未能進一步研究不同臨床亞型甲真菌病的同質(zhì)組，本次試驗未對比研究類似的非真菌病引起的甲病變的皮膚鏡下表現(xiàn)，后續(xù)將擴大樣本量做進一步的研究，以發(fā)掘皮膚鏡更大的臨床應(yīng)用價值。