乳腺+腋窩雙切口入路與環(huán)乳暈單切口入路治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌療效比較

陳炳勛，李宇飛

作者單位：南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院普通外科，河南 南陽473000

目前臨床對于符合指征乳腺癌病人常規(guī)采用改良根治術治療，但以往采用梭形切口因術后切口瘢痕組織明顯，術后美觀性嚴重下降，且相當部分無法行乳腺重建術［1］。近年來環(huán)乳暈切口以其位置隱蔽，美觀性佳及操作簡便等優(yōu)勢被逐漸應用于乳腺外科臨床治療；而隨著乳頭乳復合體改良根治術和即刻乳腺重建技術發(fā)展普及，環(huán)乳暈手術入路被證實在保乳手術乳腺局部處理方面可取得滿意效果，但是否能夠應用于腋窩淋巴結清掃仍缺乏相關臨床實踐支持［3］。部分學者認為，環(huán)乳暈切口與腋窩間距離較遠，行腋窩前哨淋巴結活檢或清掃操作難度增加，可能導致乳頭乳暈復合體血供障礙，故有關此術式美觀性和安全性仍需進一步臨床研究確證［4］。本研究旨在探討乳腺+腋窩雙切口入路和環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴張器植入術治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌臨床療效差異，為更佳切口入路選擇積累充足循證醫(yī)學依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2016年8月至2018年8月收治Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人116 例，以隨機數(shù)字表法分為A 組和B組，其中A 組采用乳腺+腋窩雙切口入路手術方案治療，B組采用環(huán)乳暈單切口入路手術方案治療，每組各58例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.1.1 納入標準 ①經術中冰凍病理活檢確診乳腺癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期［5］；③單發(fā)病灶；④符合乳腺癌改良根治術指征并具有保乳意愿；⑤病人及近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.1.2 排除標準 ①轉移性或雙側乳腺癌；②既往腋窩或乳腺手術史；③前哨淋巴結活檢陰性；④乳暈較小或乳腺體積較大，術中切除乳腺或處理腋窩困難；⑤同期行乳腺重建手術；⑥術前輔助放化療；⑦免疫系統(tǒng)疾??；⑧精神系統(tǒng)疾??；⑨血液系統(tǒng)疾??；⑩妊娠哺乳期女性。

1.2 治療方法 全部手術均由同一組臨床醫(yī)師完成；其中B組病人行環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴張器植入術治療，首先影像學輔助下確定腫物位置，并標記乳腺邊界和下皺壁，根據(jù)原乳腺體積選擇規(guī)格合適擴張器；全身靜脈麻醉，擺放仰臥位，環(huán)乳暈作作弧形切口，長度約1/2乳暈周長；游離皮瓣至腺體邊緣并自胸大肌表面剝離腺體達腋窩區(qū)域，繼續(xù)自胸肌外側緣向外清掃淋巴結，向上解剖游離腋靜脈，結扎小血管分支，同時保留胸背和胸長神經；確定背闊肌前緣后于內側清除結締脂肪組織，直至胸背血管分叉處匯合，徹底切除乳腺組織和腋窩淋巴脂肪組織；繼續(xù)于胸大肌外側緣內下方行胸肌后間隙游離，達下皺襞處后置入擴張器，并于腋中線皮下組織內放入注水港，注入200 mL生理鹽水進入擴張器，最后在擴張器旁和皮瓣下分別留置引流管，縫合切口完成操作。A組病人則行乳腺+腋窩雙切口入路改良根治+擴張器植入術治療，即于乳腺和腋窩分別作常規(guī)切口，其中乳腺切口類型包括放射狀、弧形或環(huán)乳暈，擴張器自乳腺切口置入，其余操作同B組。

1.3 觀察指標 ①手術相關臨床指標包括手術時間、住院時間、淋巴結清掃數(shù)目及淋巴結陽性數(shù)目；②術后并發(fā)癥包括皮瓣積液和上肢淋巴水腫；③乳頭乳暈區(qū)感覺評分總分5 分，分值越高提示感覺功能越佳，于術后7 d進行計分；④乳腺美學效果量表總分1～10分，分值越高提示美學效果越佳，于術后7 d 進行計分；⑤乳腺對稱性量表總分5 分，分值越高則對稱美觀性越佳，于術后7 d進行計分［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件選擇SPSS 22.0。計量資料采用成組t檢驗，以表示；計數(shù)資料以%表示，采用χ2或確切概率法檢驗；檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間及淋巴結清掃數(shù)目比較 兩組手術時間、住院時間、淋巴結清掃數(shù)目及淋巴結陽性數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評分比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪過程中B 組出現(xiàn)乳頭乳暈壞死7 例，兩組均未見擴張器破出皮膚、擴張器移位現(xiàn)象。見表3。

表1 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例一般資料比較

表2 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組手術時間、住院時間及淋巴結清掃數(shù)目比較/

表2 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組手術時間、住院時間及淋巴結清掃數(shù)目比較/

例數(shù)58 58組別A 組B 組t 值P 值手術時間/min 121.74±27.62 115.36±25.13 0.27 0.78住院時間/d 10.02±1.69 8.89±1.42 0.37 0.71淋巴結清掃數(shù)目/個14.11±3.24 14.56±3.39 0.49 0.62淋巴結陽性數(shù)目/個1.94±0.46 1.80±0.43 0.31 0.76

表3 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評分比較

2.3 兩組乳腺美學效果評分和對稱性評分比較 B組乳腺美學效果評分和對稱性評分均顯著高于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組乳腺美學效果評分和對稱性評分比較/（分，）

表4 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組乳腺美學效果評分和對稱性評分比較/（分，）

例數(shù)58 58組別A 組B 組t 值P 值美學效果評分6.11±1.12 6.56±1.25 2.77 0.03對稱性評分2.02±0.32 2.47±0.39 2.95 0.01

3 討論

流行病學報道顯示［1］，乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高惡性腫瘤之一，且死亡率居于第1位；而隨著乳腺癌患病人數(shù)逐漸增多，乳腺外科手術后美觀性越來越受到社會的關注。近年來臨床報道表明，保留乳頭乳暈復合體可更有效地維持乳腺正常外觀，減輕術后心理負擔［7］；而環(huán)乳暈切口所具有位置隱蔽、術后瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點使其已成為乳腺良性腫瘤臨床治療重要選擇［8］；但對于行改良根治術乳腺癌病人環(huán)乳暈入路距腋窩較遠，增加腋窩淋巴結處理難度，其應用效果、安全性及美觀性仍存在一定爭議。

淋巴結清掃數(shù)目是評價乳腺癌手術療效重要指標之一［9］；本研究結果中，兩組淋巴結清掃數(shù)目和陽性數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），證實環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴張器植入術治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人相較于乳腺+腋窩雙切口入路可獲得相同淋巴結清掃效果；筆者認為術者經系統(tǒng)培訓后采用環(huán)乳暈單切口入路能夠準確定位前哨淋巴結，從而達到滿意腋窩淋巴結清掃效果。部分回顧性報道提示［10-11］，環(huán)乳暈單切口手術后腋窩淋巴結陽性數(shù)目往往多于乳腺+腋窩雙切口入路，亦間接顯示出環(huán)乳暈單切口入路手術根治質量并不遜于乳腺+腋窩雙切口入路，可對腋窩區(qū)域重要解剖結構進行清晰辨別，從而準確檢出前哨淋巴結；但本研究中筆者并未觀察到兩者在陽性腋窩淋巴結檢出數(shù)方面差異，這可能與納入樣本量較少有關。目前醫(yī)學對于保留乳頭乳暈復合體是否可導致腫瘤殘留及復發(fā)風險升高仍無明確定論；國外學者一項多中心回顧性報道證實［12-13］，如腫瘤與乳頭乳暈區(qū)距離＜2 cm、腫瘤直徑＞5 cm、存在淋巴結轉移、脈管癌栓及HER2受體陽性均是乳頭乳暈復合體腫瘤侵犯高危因素；本研究病人隨訪6～27 個月，僅B 組出現(xiàn)1例骨轉移，當然受限于單一中心、入選病人量較少等因素制約，環(huán)乳暈單切口入路是否會對遠期療效產生影響仍有待證實。

本研究結果中，兩組手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及乳頭乳暈區(qū)感覺評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明乳腺+腋窩雙切口較環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴張器植入術對于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人手術用時、術后康復進程及安全性方面并無不利影響。同時B組乳腺美學效果評分和對稱性評分均顯著高于A組（P＜0.05），提示Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人行環(huán)乳暈單切口入路手術可獲得更佳手術美觀性，筆者認為環(huán)乳暈單切口入路手術切口數(shù)量減少、創(chuàng)傷程度減輕及瘢痕組織不易發(fā)現(xiàn)是形成這一優(yōu)勢重要原因［14］。部分學者報道認為［15-16］，保留乳頭乳暈復合體下行改良根治術因需大面積游離皮瓣，血供影響較大，可能增加術后乳頭乳暈區(qū)壞死風險；其中行內側環(huán)乳暈切口入路者乳頭乳暈區(qū)壞死風險較其他區(qū)域更高，但筆者術后并未觀察到相關問題出現(xiàn)，這可能與手術操作熟練度、病人年齡及術后治療有關，有待后續(xù)分層分析及長隨訪研究證實。

綜上所述，環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴張器植入術治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌相較于乳腺+腋窩雙切口入路有助于提高術后乳腺美觀性，并未增加操作難度和住院時間，且淋巴結清掃效果和安全性兩者相近。