多層螺旋CT 與磁共振成像診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其對病理分級的臨床價值

王海彬，段成洲，崔振華

作者單位：安陽市腫瘤醫(yī)院影像科，河南 安陽455000

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）是來源于胰腺導(dǎo)管和腺泡細胞的多能干細胞，可根據(jù)腫瘤激素功能方面分為功能性和無功能性pNENs，其中功能性pNENs 僅占10%，其余90%無功能性pNENs無臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人至腫瘤晚期才能被診斷［1-2］。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，既往我國非功能性pNENs檢出僅占40%，低于其他國家，因此臨床醫(yī)師需加強此類病變的警惕性［3］。影像學(xué)方法具有方便快速、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，對pNENs的診斷以及分級起至關(guān)重要的作用［4］。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）和多層螺旋CT（Multi-slice spiral CT，MSCT）是近年來應(yīng)用較為廣泛的腫瘤檢查技術(shù)［5-6］，因此本研究橫向?qū)Ρ葍煞椒ㄔ诩膊≡\斷和病理分級方面的價值?；诖?，本研究回顧性分析64 例pNENs 病人臨床資料，以期為pNENs診治提供更多有效信息，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月安陽市腫瘤醫(yī)院收治的64 例pNENs 病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)病理檢查確診為pNENs 者；病人均行MRI、MSCT 檢查；檢查前未經(jīng)任何放化療、激素、內(nèi)分泌治療；病人及近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：受檢者MRI、MSCT 檢查禁忌證者；影像學(xué)資料不完整或質(zhì)量不佳者。64 例pNENs 病人男女分別為26例、38例，年齡（45.29±11.56）歲，年齡范圍為29～75歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 所有病人均行MSCT、MRI檢查，MSCT：均使用美國GE 公司64 排螺旋CT 機進行MSCT 檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mAs，準(zhǔn)直0.625 mm，螺距0.727，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，重組層厚5 mm，先行上腹部平掃，掃描范圍由膈頂至雙腎平面以下；增強掃描對比劑為碘海醇（規(guī)格：100 mL：30 g（I）），采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射80 mL 對比劑（3 mL/s），動脈期掃描為注射對比劑后25～30 s，門靜脈期為70 s，延遲期為90 s。MRI：均使用荷蘭飛利浦公司3.0T超高場磁共振儀進行MRI檢查，行橫軸位屏氣 T1WI（TR6.45 ms，TE2.82 ms，層厚 2.0 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV350 mm×350 mm）和橫軸位脂肪抑制 T2WI（TR2000.0 ms，TE81.0 ms，層厚 5.0 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV350 mm×350 mm），對比劑為釓特酸葡胺（規(guī)格：15 mL：5.654 g），平掃結(jié)束后使用高壓注射器注射對比劑（0.1 mmol/kg），于動脈期（25 s）、門脈期（65 s）、延遲期（180 s）各屏氣掃描1次，動態(tài)增強掃描層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。

1.3 評估方法 MSCT及MRI影像學(xué)結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進行雙盲評估，意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 病理分級由病理科醫(yī)師參照WHO2010消化系統(tǒng)腫瘤分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)［7］，分為G1 級（核分裂象＜2個/10個高倍視野和（或）ki-67≤2%）、G2級（核分裂象2～20個/10個高倍視野和（或）ki-67為3%～20%）、G3 級（核分裂象＞20 個/10 個高倍視野和（或）ki-67＞20%）。

1.5 觀察指標(biāo) 以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估不同影像學(xué)檢查診斷NETP 的準(zhǔn)確性，及評估病人病理分級的價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 本組64例pNENs 病人共檢出68 個病灶，其中功能性pNENs40 個、無功能性pNENs28個。病理分級：G1級34例（34個病灶）、G2級22例（24個病灶）、G3級8例（10個病灶）。

2.2 不同影像學(xué)檢查診斷pNENs 結(jié)果對比MSCT 與MRI 診斷 pNENs 的總體檢出率、敏感性對比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同影像學(xué)檢查診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）結(jié)果對比

2.3 不同級別pNENs 影像表現(xiàn) 不同級別pNENs的直徑、病灶邊緣、病灶形狀、主胰管擴張和遠處轉(zhuǎn)移比例對比，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同級別pNENs部位和囊變壞死比例對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MSCT 影像表現(xiàn)中，不同級別pNENs動脈期和門脈期CT絕對強化值對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MRI 影像表現(xiàn)中，不同級別pNENs 動脈期和門脈期高信號比例對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2，3。

表2 不同級別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)

表3 不同級別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）磁共振成像（MRI）表現(xiàn)

圖1 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多層螺旋CT（MSCT）動脈期及門脈期掃描圖：A為動脈期CT絕對強化值約70 Hu，B為門脈期CT絕對強化值約108 Hu，C為動脈期CT絕對強化值約48 Hu，D為門脈期CT絕對強化值約86 Hu，E為動脈期CT絕對強化值約17 Hu，F(xiàn)為門脈期CT絕對強化值約31 Hu

2.4 典型病例 （1）女，45歲，胰尾部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1），大小約2.8 cm×2.4 cm，邊緣清晰，呈類圓形，多層螺旋CT（MSCT）影像圖見圖1A、B。（2）男，59歲，胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2），大小約3.7 cm×2.8 cm，邊緣清晰，呈類圓形，多層螺旋CT（MSCT）影像圖見圖1C、D。（3）女，57歲，胰尾部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G3），大小約6.8 cmx5.1 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，多層螺旋CT（MSCT）影像圖見圖1E、F。

3 討論

pNENs 的主要治療方法是手術(shù)切除，但不同惡性程度的腫瘤手術(shù)方式不同，良性者僅需單純摘除腫瘤，惡性潛能及惡性者需節(jié)段胰腺切除，甚至部分聯(lián)合臟器切除術(shù)［8］。治療方式影響病人的生存率［9］，因此術(shù)前了解病理分級有利于為制定臨床治療方案提供有效信息，但常規(guī)影像學(xué)技術(shù)難以滿足這一需求。隨著影像學(xué)技術(shù)的進展，MSCT 和多參數(shù)MRI 在臨床診治中的應(yīng)用率逐漸提高。由于MSCT掃描速度的提升，可實現(xiàn)胰腺多期掃描，有利于顯示胰周血管累及情況和小病灶顯示［10-11］。一項35例pNENs病人的研究顯示，不同病理級別pNENs的MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性，周圍侵犯、轉(zhuǎn)移與高級別pNENs 相關(guān)［12-13］。因此，本研究將樣本例數(shù)擴大到64例，對照分析MSCT 與MRI 診斷pNENs 的效能，及對pNENs術(shù)前病理分級的價值。

本研究顯示，MSCT 與 MRI 診斷 pNENs 的總體檢出率，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者檢出率均在85%以上，這說明MSCT 和MRI 診斷pNENs 效能相近，均可用于臨床診斷。與林曉珠等［14］學(xué)者的研究結(jié)論一致。本研究中，MRI 診斷敏感性略高于MSCT，但兩者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與近年同類研究進行橫向?qū)Ρ龋瑒⑿阆愕龋?5］學(xué)者將增強CT 與MRI 進行對比發(fā)現(xiàn)，增強MRI 診斷 pNENs 的敏感性顯著高于增強CT，與本研究結(jié)論存在差異；但其還發(fā)現(xiàn)兩者間的準(zhǔn)確率相近，與本研究結(jié)論趨同。MRI 對軟組織的分辨率雖高于CT，但G1 級別腫瘤分化程度較高，在強化方式和細胞密度等方面均與正常胰腺細胞差異較小，增強MRI在診斷G1級別病灶時較增強CT并無特殊優(yōu)勢，因此本研究中MRI和MSCT 診斷pNENs 病灶敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，劉秀香等［15］學(xué)者研究病例數(shù)僅19 例，樣本量過小可能對結(jié)論科學(xué)性產(chǎn)生了一定干擾。有國外學(xué)者應(yīng)用擴散加權(quán)成像診斷pNENs，結(jié)果顯示DWI對高級別pNENs檢出具有一定意義［16］，因此臨床診斷時聯(lián)合DWI或有助于提高分級準(zhǔn)確性，但此結(jié)論仍需更多臨床研究予以驗證。

相關(guān)文獻指出，增強掃描是腫瘤診斷和定性診斷的關(guān)鍵，病人動脈期即開始明顯強化，門靜脈期、平衡期強化程度仍高或稍高于胰腺，此為pNENs典型表現(xiàn)［17］。本研究也顯示，不同級別pNENs的動脈期、門脈期CT 絕對強化值和MRI 信號對比，差異具有顯著差異，因此應(yīng)用MSCT 和MRI 判斷pNENs 病理分級是可行的。本研究還顯示，不同級別pNENs在病灶直徑、邊緣、形狀和主胰管擴張和遠處轉(zhuǎn)移比例方面均有差異，高級別pNENs 惡性程度更高，病灶更大、形狀不規(guī)則和邊緣模糊比例高，也更發(fā)生主胰管擴張和遠處轉(zhuǎn)移，與既往研究相符［18］。另外，部分pNET 為乏血供病灶，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死，出血時MRI 影像表現(xiàn)不典型，易與胰腺其他腫瘤混淆，應(yīng)引起重視［19-20］。本研究為單中心研究，受限于樣本量，未進行多影像學(xué)方法聯(lián)合判斷pNENs的相關(guān)研究，相關(guān)學(xué)者可從此角度進一步探討提高預(yù)測pNENs術(shù)前病理分級準(zhǔn)確性的方法。

綜上所述，MSCT 和 MRI 診斷 pNENs 的總體檢出率、敏感性均較高，在評估病理分級方面均有一定臨床價值。