氧化亞氮/氧氣混合氣體吸入鎮(zhèn)痛在燒傷病人中的效果觀察

李延倉，李曉亮，張建，劉冰，婁季鶴

作者單位：鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州450004

燒傷為一種嚴(yán)重組織損害，高溫、電流及化學(xué)物質(zhì)等是引起燒傷的主要原因，住院治療期間燒傷換藥帶來的劇烈疼痛是燒傷病人面臨的首要痛苦，同時大面積燒傷病人常面臨燒傷后心理創(chuàng)傷、燒傷愈合后瘢痕增生畸形、毀容及功能障礙等后遺癥，因此如何滿足燒傷病人日益增加的鎮(zhèn)痛需求，使其在長期反復(fù)換藥過程中有效緩解疼痛為燒傷科醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題［1］。氧化亞氮化學(xué)式為N20，因吸入時產(chǎn)生愉悅的效果而俗名“笑氣”，長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其與氧氣組成的混合氣體（N2O/O2）具有良好的鎮(zhèn)痛、誘導(dǎo)蘇醒迅速、抗焦慮、不抑制呼吸、對氣道無刺激、對循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)［2］，目前已在臨床廣泛開展應(yīng)用［3-4］。本研究創(chuàng)新開發(fā)了稀釋N2O/O2混合氣體的有效濃度，并采用速效吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)，應(yīng)用于重度燒創(chuàng)傷換藥速效鎮(zhèn)痛，主要分析N2O/O2混合氣體鎮(zhèn)痛應(yīng)用于燒傷病人中的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年2月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的120例燒傷病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積在10%～70%，燒傷深度≥Ⅱ度，入院時疼痛視覺模擬評分（VAS）≥6分，住院接受治療；②燒創(chuàng)傷不影響使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀或脈搏氧監(jiān)測器，意識清晰，且有基本閱讀理解能力，聽、視力基本正常；③病人或其家屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有濫用鎮(zhèn)痛藥物史或合并腸梗阻、空氣栓塞、氣胸、阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者；②急性上呼吸道感染、孕婦、合并其他嚴(yán)重復(fù)合傷及重度吸入性損傷；③嚴(yán)重藥物依賴及精神異常病人、合并耳鼻喉器官疾病者。雙盲法隨機(jī)分為觀察組（創(chuàng)面換藥時予以N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛）、對照組（創(chuàng)面換藥時吸入氧氣）各60例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

1.2 方法 備好藥物，由研究組成員將干預(yù)氣體攜至病人床旁，操作前與病人溝通，取得其配合，由指定記錄者采集換藥前10 min觀察指標(biāo)，換藥醫(yī)生打開氣閥，固定面罩，吸入該氣體2 min 后換藥，記錄換藥結(jié)束即刻病人各項(xiàng)指標(biāo)，觀察組采用深圳安保科技有限公司提供的AⅡ5000C型吸入鎮(zhèn)痛裝置行N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛治療：檢查確認(rèn)鎮(zhèn)痛裝置連接正確后，首先采用中流量吸氧2～3 min，后吸入N2O/O2混合氣體（N2O 體積自40%起逐漸增加，每1～2 min 增加10%～20%，最高不超過70%），直至病人感覺輕松，呈思睡或嗜睡狀態(tài)，后關(guān)閉N2O輸入開關(guān)，中流量吸氧2～3 min，對照組則利用相同裝置僅吸入體積分?jǐn)?shù)為50%的O2（4 L/min）治療，兩組其他治療相同。本研究中治療團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)本市麻醉藥品、精神藥品使用知識培訓(xùn)，并已考核獲得相關(guān)藥品處方或調(diào)劑權(quán)。

1.3 觀察指標(biāo) ①以心電監(jiān)護(hù)設(shè)備評估兩組在吸入N2O/O2前（T1）、吸入2 min（T2）、吸入5 min（T3）、吸入10 min（T4）的生命體征，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2），當(dāng)HR、SBP＞基線20%或SPO2＜85%、HR＞20 次/分鐘時應(yīng)注意及時處理。②采用VAS量表、漢化版燒傷專用疼痛-焦慮量表（C-BSPAS）比較兩組換藥前、換藥中、換藥后10 min 的疼痛度及焦慮程度，VAS 量表滿分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，C-BSPAS 范圍0～100%，0 為一點(diǎn)也不緊張，100%為極度緊張，該量表需先漢化，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，每條以0～100%計(jì)，總分為五條目得分之和×5。③采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表［5］評估兩組換藥期間鎮(zhèn)靜程度。Ⅰ級：病人焦慮、躁動不安；Ⅱ級：病人可配合，有定向力且安靜；Ⅲ級：病人對指令有反應(yīng)；Ⅳ級：病人嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；Ⅴ級：病人嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；Ⅵ級：病人嗜睡，無任何反應(yīng)。④吸入即刻評估兩組鎮(zhèn)痛滿意度［6］，分為較滿意、滿意、不滿意，滿意度＝（較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。⑤記錄不良反應(yīng)。

表1 燒傷120例兩組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本的等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以χ2表示，兩組一般資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)HR、SBP、DBP、SpO2、VAS、C-BSPAS比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 觀察組HR、SBP、DBP 僅在T3 時高于T1 時，觀察組SpO2及對照組HR、SBP、DBP、SpO2均在T2～T4 時間段時高于T1 時，且對照組在T2～T4 時間段HR 波動接近100 次/分。觀察組在T2、T3、T4時HR、SBP低于對照組，而SpO2高于對照組，觀察組T2 時DBP 低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 燒傷120例兩組不同時點(diǎn)生命體征比較/

表2 燒傷120例兩組不同時點(diǎn)生命體征比較/

注：同組內(nèi)，與T1時比較，aP＜0.05；同時點(diǎn)，與對照組比較，bP＜0.05，HR為心率，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，SpO2為血氧飽和度；T1為吸入N2O/O2前，T2為吸入2 min，T3為吸入5 min，T4為吸入10 min

HR/（次/分）SBP/mmHg DBP/mmHg SpO2/%例數(shù)60 89.65±9.04 96.16±9.53a 98.78±9.76a 97.45±9.88a 10.775 0.000 119.43±12.76 129.35±13.40a 133.47±13.68a 129.55±12.67a 12.472 0.000 70.49±7.25 74.58±7.62a 76.55±7.71a 73.27±7.63a 6.793 0.000 99.36±0.17 95.84±0.39a 97.25±0.34a 96.88±0.45a 1049.870 0.000 60組別對照組T1 T2 T3 T4 F值P值觀察組T1 T2 T3 T4 F值P值90.02±9.03 92.33±9.31b 94.10±9.53ab 91.63±9.25b 1.991 0.116 120.14±12.63 124.45±12.67b 127.79±12.55ab 124.13±12.68b 3.687 0.013 70.68±7.14 71.38±7.26b 73.99±7.45a 72.03±7.33 2.287 0.079 99.37±0.06 99.64±0.03ab 99.02±0.05ab 99.03±0.06ab 4.340 0.000

表3 燒傷120例兩組疼痛度、焦慮程度比較/（分，）

表3 燒傷120例兩組疼痛度、焦慮程度比較/（分，）

注：與換藥前比較，aP＜0.05，VAS為疼痛視覺模擬評分，C-BSPAS為疼痛-焦慮量表

指標(biāo)VAS評分C-BSPAS評分P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別對照組觀察組對照組觀察組例數(shù)60 60 60 60換藥前6.83±0.72 6.87±0.70 70.12±7.15 69.48±7.13換藥中6.10±0.64a 5.45±0.58a 63.12±6.52a 60.25±7.03換藥后10 min 3.13±0.35a 2.86±0.39a 58.15±6.12a 54.13±6.51a F值images/BZ_46_628_2796_630_2797.png658.081 760.489 49.657 75.352

表4 燒傷120例兩組鎮(zhèn)靜效果比較/例（%）

2.2 兩組疼痛度、焦慮程度比較 換藥中、換藥后10 min兩組VAS、C-BSPAS評分均下降，且觀察組換藥中、換藥后10 min VAS、C-BSPAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組鎮(zhèn)靜分級優(yōu)于對照組（Z＝6.063，P＝0.014）。見表4。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 燒傷120例兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較/例（%）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組換藥中出現(xiàn)頭暈2 例，惡心、眩暈各1 例，未經(jīng)特殊處理停止給藥2 min 后自行緩解，對照組出現(xiàn)頭暈2 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.702，P＞0.05）。

3 討論

頻繁換藥為燒傷病人治療過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)，由此引起的操作痛劇烈難忍，而劇烈的疼痛不僅會引起免疫功能下降，也會延遲創(chuàng)面愈合，誘發(fā)并加重創(chuàng)面感染，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因此控制創(chuàng)面換藥疼痛對改善燒傷病人生存質(zhì)量并促進(jìn)康復(fù)有積極意義［7］。N2O/O2混合吸氣吸入有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，通常吸入20%濃度以上氧化亞氮即可產(chǎn)生輕微鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，且病人心肺功能不受影響［8］，目前N2O/O2混合氣體吸入技術(shù)已在老年口腔治療［9］、無痛人工流產(chǎn)術(shù)［10］等領(lǐng)域中開展應(yīng)用，但在燒傷病人中應(yīng)用較少報(bào)道，因此本研究創(chuàng)新開發(fā)了N2O/O2混合氣體的有效濃度，采用了速效吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)，操作時無需麻醉醫(yī)生在場，即可由護(hù)士于燒傷病人換藥前2 min給其吸入，使其痛閾提高，整個操作過程中病人在清醒、無痛的狀態(tài)下接受換藥治療，病人無任何副作用。

嚴(yán)重的急性疼痛會使機(jī)體交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)血中兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ分泌增多，引起一系列器官及組織反應(yīng)，如心率加快、血壓驟升、呼吸急促、心肌耗氧量增多等，因而除直接評估疼痛外，生命體征已成為間接反映疼痛的客觀指標(biāo)。潘瓊［11］通過研究發(fā)現(xiàn)N2O/O2滴定法可顯著減輕燒傷病人換藥引起生命體征變化，本次研究顯示，觀察組HR、SBP、DBP僅在吸入后5 min（T3）時高于吸入N2O/O2前（T1）時，觀察組SpO2及對照組HR、SBP、DBP、SpO2均在T2～T4時間段高于T1時，而對照組在T2～T4時間段HR波動接近100 次/min，且觀察組在T2、T4 時HR、SBP低于對照組，SpO2高于對照組，觀察組T2 時DBP 低于對照組，表明采用N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛可較好維持燒傷病人在創(chuàng)面換藥時生命體征穩(wěn)定，但本研究與上述潘瓊采用的N2O/O2混合氣體給藥方法不同，選擇了速效吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行給藥，能更有效促進(jìn)病人吸收，有效達(dá)到理想藥效濃度。N2O/O2混合氣體中N2O 為一種無色有甜味氣體，主要通過作用于大腦深部γ氨基丁酸神經(jīng)元而抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放及神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，并改變離子通道通透性，其血分布系數(shù)為0.47，在血液中穩(wěn)定，不與血紅蛋白結(jié)合，在血液中溶解度較低，可快速穿過肺泡-毛細(xì)血管膜達(dá)到平衡，并能在停藥后數(shù)分鐘吸入純氧2～4min內(nèi)完全恢復(fù)，因此選擇吸入給藥途徑效果可能更好［12］。

本研究也顯示，觀察組換藥中、換藥后10 min VAS、C-BSPAS評分較對照組低，而觀察組在換藥期間鎮(zhèn)靜分級優(yōu)于對照組，這與唐洪泰等［13］的研究結(jié)果（稀釋氧化亞氮吸入組換藥中、換藥后VAS、CBSPAS 評分較對照組明顯降低，稀釋N2O 在燒傷創(chuàng)面換藥中有明顯的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果）基本一致，表明N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛能明顯減輕燒傷病人疼痛與焦慮程度，提高其鎮(zhèn)靜效果。此外，該鎮(zhèn)靜技術(shù)操作簡便，鎮(zhèn)靜深度易于控制，起效及恢復(fù)均較迅速，操作簡便，易被病人接受，N2O/O2混合氣體鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于肌內(nèi)注射10～15 mg 嗎啡，且起效較快（約30 s），作用消失也快（2～3 min），從而提高病人鎮(zhèn)痛滿意度［14］，因此本研究中觀察組鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組，2013年第十屆全國燒傷救治專題研討會［15］中也提出預(yù)先混合的N2O/O2對燒傷換藥有明顯的鎮(zhèn)痛作用，N2O/O2是臨床實(shí)踐中可廣泛推行、安全、普適的燒傷換藥操作速效吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)。

在安全性方面，王穎等［16］認(rèn)為氧化亞氮吸入麻醉在燒傷病人日常創(chuàng)面處理中有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且對其基本生命體征無明顯影響，安全性高，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛用于燒傷病人是安全的，N2O毒性小，對呼吸道無刺激，主要通過肺臟排除，對心、腦、肺及肝腎無不良影響，有推廣價值。

但本研究也認(rèn)為，使用N2O/O2混合氣體過程中需注意控制N2O 氣體含量，一般采用體積分?jǐn)?shù)為40%的N2O 即可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與輕度鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)病人意識逐漸消失，無法自主呼吸時需謹(jǐn)慎。另外，操作人員需強(qiáng)化相關(guān)技能，如不良反應(yīng)應(yīng)急處理、鎮(zhèn)靜深度控制與麻醉意外急救的培訓(xùn)，且病人在接受該處理時應(yīng)禁食及禁飲6～8 h，做好相關(guān)檢查，排除心肺基礎(chǔ)疾病。此外，在麻醉過程中應(yīng)做好心理護(hù)理，使其積極配合治療，避免因緊張焦慮而影響療效。

綜上所述，燒傷病人應(yīng)用N2O/O2混合氣體吸入鎮(zhèn)痛可起到較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減輕病人焦慮同時，提高其鎮(zhèn)痛滿意度，安全可靠，值得在臨床推廣實(shí)踐。