張衛(wèi)歡,郭智慧,李秋云,王倩,周艷茹
作者單位:開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌二科,河北 唐山063000
肥胖和高胰島素血癥均是臨床上常見的代謝紊亂疾病,且患病率均逐年增加,對(duì)人類健康的危害極大。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],世界各國(guó)和地區(qū)肥胖的發(fā)病率均較高,甚至有部分國(guó)家高達(dá)20%~30%,我國(guó)肥胖人數(shù)已超過1 億,且其發(fā)病率呈大幅增長(zhǎng)。另有資料顯示[2],高胰島素血癥的發(fā)病率已高達(dá)20%,且肥胖人群中高胰島素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高,可導(dǎo)致糖尿病、高脂血癥、心腦血管病等,對(duì)其身心健康危害甚重,因此需對(duì)肥胖合并高胰島素血癥加強(qiáng)防治干預(yù)。目前臨床上針對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人缺乏規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn),且大多依靠基礎(chǔ)藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行治療,但綜合效果不佳,且需要長(zhǎng)時(shí)間維持治療,難以達(dá)到病人的滿意[3-4]。綜合治療是指充分利用各種合理的、有效的措施對(duì)病人實(shí)施的多種措施聯(lián)合方案,可協(xié)同發(fā)揮作用,增強(qiáng)治療效果[5]。因此本研究特篩選出92 例肥胖合并高胰島素血癥病人開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),致力于探討此類病人的綜合治療方案,并觀察其臨床療效及應(yīng)用價(jià)值,以期為肥胖合并高胰島素血癥病人提供一種高效可行的治療方案。
1.1 臨床資料 選取開灤總醫(yī)院2017年3月至2018年11月收治的92例符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的病人開展臨床對(duì)照試驗(yàn),篩選標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均>25 kg/m2;③年齡范圍為20~60 歲,且均對(duì)本研究知情同意;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性肥胖、藥物成癮性肥胖等;②存在精神障礙者;③存在胃腸道手術(shù)史者;④存在肝腎等重要臟器功能障礙者;⑤伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、病理性骨折等運(yùn)動(dòng)功能障礙者;⑥罹患惡性腫瘤、心臟病等;⑦妊娠期或哺乳期女性;⑧已同意配合其它研究者。利用計(jì)算機(jī)軟件生成的隨機(jī)數(shù)表將所有納入者分為對(duì)照組和觀察組,各46例。兩組臨床資料經(jīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組臨床資料比較
1.2 方法 對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療,包括飲食、運(yùn)動(dòng)療法和基礎(chǔ)藥物,其中(1)飲食、運(yùn)動(dòng)療法:積極糾正病人的不良飲食習(xí)慣,控制食量,促使其飲食多樣化,避免過多食用油炸、膨化、肥厚油膩的食物,鼓勵(lì)食用綠葉蔬菜、粗纖維、易消化的食物,保證機(jī)體能夠攝入充足的營(yíng)養(yǎng)并控制營(yíng)養(yǎng)過剩;為病人制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間40 min~1 h,每周不少于5 次,運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括慢跑、跳繩、騎自行車、游泳、登山等,病人可以根據(jù)自身的需求、愛好進(jìn)行多樣化選擇,期間注意提醒病人一定要堅(jiān)持,持續(xù)治療6個(gè)月;(2)基礎(chǔ)藥物:芬特明(美國(guó)Vivus 公司)口服,每次15 mg,每天1 次,于晚餐前15 min服用,持續(xù)治療時(shí)間≤12周。
觀察組在上述療法的基礎(chǔ)上給予專科藥物和手術(shù)治療,其中(1)??扑幬铮簥W利司他(中山萬漢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20173076,規(guī)格:60 mg)口服,每次120 mg,每天3次,于餐后30 min服用;二甲雙胍(石藥集團(tuán),國(guó)藥準(zhǔn)字H13021368,規(guī)格:0.85 g)口服,每次0.85 g,每天2次,于早晚餐后30 min服用;(2)??剖中g(shù):即胃旁路手術(shù),給予氣管插管麻醉,5孔法微創(chuàng)手術(shù)。將肝左葉、胃大彎游離,直至His角,分離肝胃韌帶,進(jìn)入網(wǎng)膜囊,利用閉合器將胃底橫行切斷,建立小胃囊。于Treitz韌帶下大約150 cm的位置將空腸切斷,將遠(yuǎn)端空腸上提直至小胃囊的位置,實(shí)施小腸及小胃囊吻合。在胃空腸吻合口下方大約100 cm 位置實(shí)施Y 形近端空腸吻合,無滲漏現(xiàn)象,在脾窩、右肝下置入引流管。術(shù)后48 h左右拔除引流管。
1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比治療前、3個(gè)月、6個(gè)月后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IR)水平變化,BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2;FPG、FINS 均采用血糖檢測(cè)儀測(cè)定,IR=FPG×FINS/22.5;②對(duì)比兩種方案對(duì)肥胖的療效:將治療后BMI恢復(fù)正常者記為顯效;將治療后BMI 未恢復(fù)正常,但降低≥15%者記為有效;將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。顯效率與有效率之和記為對(duì)肥胖的總有效率[7];③對(duì)比兩種方案對(duì)高胰島素血癥的療效:將治療后FPG和FINS均維持正常者記為顯效;將治療后FPG和FINS有1項(xiàng)恢復(fù)正常,或改善幅度均≥15%者記為有效;將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。顯效率與有效率之和記為對(duì)高胰島素血癥的總有效率[8];④對(duì)比兩組病人滿意度:對(duì)病人關(guān)于治療方案操作、有效性、舒適度的滿意度分別進(jìn)行調(diào)查,對(duì)應(yīng)例數(shù)的占比記為滿意率;⑤對(duì)比兩組病人安全性:包括藥物副作用、術(shù)后并發(fā)癥等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料()以重復(fù)測(cè)量方差分析,樣本間對(duì)比以LSD-t檢驗(yàn),時(shí)刻間對(duì)比以配對(duì)t檢驗(yàn);等級(jí)分布資料對(duì)比以秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料(%)以χ2檢驗(yàn)。P<0.05可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同時(shí)刻 BMI、FPG、FINS 和 IR 變化對(duì)比BMI、FPG、FINS、IR 組間、時(shí)間、交互對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2 組BMI、FPG、FINS 和IR 均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)下降(P<0.05),且觀察組治療3個(gè)月、6 個(gè)月后 BMI、FPG、FINS 和 IR 均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時(shí)刻體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IR)對(duì)比/
表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時(shí)刻體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IR)對(duì)比/
注:與治療前對(duì)比,aP<0.05;與3個(gè)月后對(duì)比,bP<0.05;與對(duì)照組對(duì)比,cP<0.05
組別對(duì)照組觀察組F(組間,時(shí)間,交互)值P(組間,時(shí)間,交互)值例數(shù)46 46 BMI/(kg/m2)FPG/(mmol/L)治療前27.12±1.65 27.18±1.68 3個(gè)月后26.07±1.44a 25.03±1.58ac 6個(gè)月后25.01±1.32ab 22.31±1.32abc治療前9.20±1.04 9.17±1.06 3個(gè)月后8.15±0.97a 7.01±0.82ac 6個(gè)月后5.42±0.81ab 4.68±0.53abc 5.763,8.951,10.724 0.021,0.014,0.005 6.959,11.285,13.076 0.017,0.005,0.002組別對(duì)照組觀察組F(組間,時(shí)間,交互)值P(組間,時(shí)間,交互)值FINS/(mU/L)IR治療前27.33±2.12 27.15±2.03 3個(gè)月后24.14±1.86a 20.36±1.69ac 6個(gè)月后14.86±1.62ab 11.15±1.58abc治療前11.17±1.85 11.07±1.82 3個(gè)月后8.74±1.77a 6.34±1.69ac 6個(gè)月后3.58±0.59ab 2.32±0.44abc 9.765,15.869,13.026 0.004,0.000,0.000 8.710,10.029,9.183 0.009,0.005,0.007
2.2 兩組對(duì)肥胖的療效對(duì)比 兩組對(duì)肥胖的療效分布對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組對(duì)肥胖的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
表3 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對(duì)肥胖的療效對(duì)比/例(%)
2.3 兩組對(duì)高胰島素血癥的療效對(duì)比 2組對(duì)高胰島素血癥的療效分布對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組對(duì)高胰島素血癥的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。
表4 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對(duì)高胰島素血癥的療效對(duì)比/例(%)
2.4 兩組治療方案滿意度比較 觀察組對(duì)治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。
2.5 兩組安全性對(duì)比 觀察組有1例低血糖,未見術(shù)后并發(fā)癥;對(duì)照組未見副作用。2 組副作用發(fā)生率分別為2.17%(1/46)、0.00%(0/46),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.897)。
表5 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組治療方案滿意度比較/例(%)
肥胖是當(dāng)前威脅人類健康的熱點(diǎn)問題之一,近年來肥胖的患病率激增,且肥胖合并高胰島素血癥的臨床防治已成為國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域工作人員研究的重點(diǎn)[9-11]。肥胖主要由于飲食不節(jié)、暴飲暴食、挑食偏食、缺乏運(yùn)動(dòng)等引起;高胰島素血癥主要由糖耐量受損、血糖水平升高、胰島素水平及敏感性降低等引起,上述各種原因可協(xié)同作用控制胰島素對(duì)葡萄糖攝取和利用的效率,機(jī)體則代償性分泌過多的胰島素以維持血糖穩(wěn)定,進(jìn)而引發(fā)該?。?2]。但是目前臨床上對(duì)于肥胖合并高胰島素血癥病人仍缺乏行之有效的、規(guī)范化的治療方案,如何對(duì)其實(shí)施治療并有效控制BMI、血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),增強(qiáng)療效,使病人在漫長(zhǎng)的治療過程中不斷堅(jiān)定信念已成為需要迫切緊要探討的問題。
本次研究顯示,兩組病人BMI、FPG、FINS 和IR均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低,且治療3 個(gè)月、治療6個(gè)月后觀察組 BMI、FPG、FINS 和 IR 水平均明顯低于對(duì)照組,可知對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案可有效控制BMI、血糖指標(biāo),減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài);觀察組對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效分布情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組,且觀察組對(duì)肥胖、高胰島素血癥的總有效率均明顯高于對(duì)照組,表明綜合治療方案對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人有的療效。此類病人臨床常用的基礎(chǔ)治療方式包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、基礎(chǔ)藥物治療,其中飲食和運(yùn)動(dòng)療法可調(diào)節(jié)病人的飲食和運(yùn)動(dòng)狀態(tài),促使其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),合理進(jìn)食,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),對(duì)BMI和高血糖、高胰島素均有一定的控制作用,也可減輕胰島素抵抗;芬特明是臨床常用的食欲抑制劑,可控制肥胖病人的食欲,通過節(jié)食降低BMI,但不能長(zhǎng)期應(yīng)用。但基礎(chǔ)治療方案的綜合作用不佳,且需要漫長(zhǎng)的時(shí)間,病人很容易失去治療的信心。綜合治療方案包括基礎(chǔ)治療方式和??扑幬?、??剖中g(shù),??扑幬镉卸纂p胍、奧利司他,可通過調(diào)節(jié)糖代謝、控制代償性生成胰島素等途徑達(dá)到調(diào)節(jié)血糖指標(biāo)、減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的目的[13]。有研究顯示[14],二甲雙胍對(duì)自發(fā)2 型糖尿病大鼠模型有良好的降糖作用,并且還可促進(jìn)其脂肪分解,具有控制其體質(zhì)量增長(zhǎng)的作用。故而對(duì)肥胖合并2型糖尿病病人應(yīng)用二甲雙胍不僅可減輕糖代謝,還可控制BMI,因此被認(rèn)為具有控制體重的作用。??剖中g(shù)即胃旁路手術(shù),主要通過建立小胃囊,縮小胃容量控制飲食量,避免營(yíng)養(yǎng)過剩,確保病人的食欲降低,BMI 得到有效控制[15]。與單純芬特明藥物治療比較,??剖中g(shù)作用持久,且可避免停藥后食欲增加、BMI再次升高,從而可增強(qiáng)對(duì)肥胖的療效,且病人也更容易接受。因此,綜合治療方案應(yīng)用于肥胖合并高胰島素血癥病人中可有效控制BMI、FPG、FINS和IR,還可增強(qiáng)對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效。
此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組病人對(duì)治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對(duì)照組,且2組安全性相近,可知綜合治療方案可操作性強(qiáng),有效性、舒適度和安全性理想,能夠獲得肥胖合并高胰島素血癥病人的認(rèn)可。綜合治療方案操作簡(jiǎn)單,可避免病人由于服用食欲抑制劑導(dǎo)致的體質(zhì)量反彈,并且還可利用二甲雙胍、奧利司他的藥理學(xué)作用,共同控制 BMI、FPG 和 FINS,減輕胰島素抵抗[16]。該方案的效果與作用均明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療方案,因而病人的滿意度更高,安全可靠。
綜上所述,建議對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案,即在飲食、運(yùn)動(dòng)、基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)配合給予二甲雙胍、奧利司他??扑幬锖蛯?剖中g(shù)(胃旁路手術(shù)),不僅可控制BMI、FPG 和FINS,還可減輕胰島素抵抗,增強(qiáng)對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效,并且病人的滿意度高,安全可靠,不失為一種可行的治療方案。