肥胖合并高胰島素血癥的綜合治療效果觀察

張衛(wèi)歡，郭智慧，李秋云，王倩，周艷茹

作者單位：開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 唐山063000

肥胖和高胰島素血癥均是臨床上常見的代謝紊亂疾病，且患病率均逐年增加，對(duì)人類健康的危害極大。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，世界各國(guó)和地區(qū)肥胖的發(fā)病率均較高，甚至有部分國(guó)家高達(dá)20%～30%，我國(guó)肥胖人數(shù)已超過1 億，且其發(fā)病率呈大幅增長(zhǎng)。另有資料顯示［2］，高胰島素血癥的發(fā)病率已高達(dá)20%，且肥胖人群中高胰島素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，可導(dǎo)致糖尿病、高脂血癥、心腦血管病等，對(duì)其身心健康危害甚重，因此需對(duì)肥胖合并高胰島素血癥加強(qiáng)防治干預(yù)。目前臨床上針對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人缺乏規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)，且大多依靠基礎(chǔ)藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行治療，但綜合效果不佳，且需要長(zhǎng)時(shí)間維持治療，難以達(dá)到病人的滿意［3-4］。綜合治療是指充分利用各種合理的、有效的措施對(duì)病人實(shí)施的多種措施聯(lián)合方案，可協(xié)同發(fā)揮作用，增強(qiáng)治療效果［5］。因此本研究特篩選出92 例肥胖合并高胰島素血癥病人開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，致力于探討此類病人的綜合治療方案，并觀察其臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，以期為肥胖合并高胰島素血癥病人提供一種高效可行的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取開灤總醫(yī)院2017年3月至2018年11月收治的92例符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的病人開展臨床對(duì)照試驗(yàn)，篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高胰島素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均＞25 kg/m2；③年齡范圍為20～60 歲，且均對(duì)本研究知情同意；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性肥胖、藥物成癮性肥胖等；②存在精神障礙者；③存在胃腸道手術(shù)史者；④存在肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷、病理性骨折等運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑥罹患惡性腫瘤、心臟病等；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧已同意配合其它研究者。利用計(jì)算機(jī)軟件生成的隨機(jī)數(shù)表將所有納入者分為對(duì)照組和觀察組，各46例。兩組臨床資料經(jīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組臨床資料比較

1.2 方法 對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)療法和基礎(chǔ)藥物，其中（1）飲食、運(yùn)動(dòng)療法：積極糾正病人的不良飲食習(xí)慣，控制食量，促使其飲食多樣化，避免過多食用油炸、膨化、肥厚油膩的食物，鼓勵(lì)食用綠葉蔬菜、粗纖維、易消化的食物，保證機(jī)體能夠攝入充足的營(yíng)養(yǎng)并控制營(yíng)養(yǎng)過剩；為病人制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間40 min～1 h，每周不少于5 次，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括慢跑、跳繩、騎自行車、游泳、登山等，病人可以根據(jù)自身的需求、愛好進(jìn)行多樣化選擇，期間注意提醒病人一定要堅(jiān)持，持續(xù)治療6個(gè)月；（2）基礎(chǔ)藥物：芬特明（美國(guó)Vivus 公司）口服，每次15 mg，每天1 次，于晚餐前15 min服用，持續(xù)治療時(shí)間≤12周。

觀察組在上述療法的基礎(chǔ)上給予專科藥物和手術(shù)治療，其中（1）專科藥物：奧利司他（中山萬漢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173076，規(guī)格：60 mg）口服，每次120 mg，每天3次，于餐后30 min服用；二甲雙胍（石藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021368，規(guī)格：0.85 g）口服，每次0.85 g，每天2次，于早晚餐后30 min服用；（2）?？剖中g(shù)：即胃旁路手術(shù)，給予氣管插管麻醉，5孔法微創(chuàng)手術(shù)。將肝左葉、胃大彎游離，直至His角，分離肝胃韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，利用閉合器將胃底橫行切斷，建立小胃囊。于Treitz韌帶下大約150 cm的位置將空腸切斷，將遠(yuǎn)端空腸上提直至小胃囊的位置，實(shí)施小腸及小胃囊吻合。在胃空腸吻合口下方大約100 cm 位置實(shí)施Y 形近端空腸吻合，無滲漏現(xiàn)象，在脾窩、右肝下置入引流管。術(shù)后48 h左右拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比治療前、3個(gè)月、6個(gè)月后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）水平變化，BMI＝體質(zhì)量（kg）/身高（m）2；FPG、FINS 均采用血糖檢測(cè)儀測(cè)定，IR＝FPG×FINS/22.5；②對(duì)比兩種方案對(duì)肥胖的療效：將治療后BMI恢復(fù)正常者記為顯效；將治療后BMI 未恢復(fù)正常，但降低≥15%者記為有效；將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。顯效率與有效率之和記為對(duì)肥胖的總有效率［7］；③對(duì)比兩種方案對(duì)高胰島素血癥的療效：將治療后FPG和FINS均維持正常者記為顯效；將治療后FPG和FINS有1項(xiàng)恢復(fù)正常，或改善幅度均≥15%者記為有效；將治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者記為無效。顯效率與有效率之和記為對(duì)高胰島素血癥的總有效率［8］；④對(duì)比兩組病人滿意度：對(duì)病人關(guān)于治療方案操作、有效性、舒適度的滿意度分別進(jìn)行調(diào)查，對(duì)應(yīng)例數(shù)的占比記為滿意率；⑤對(duì)比兩組病人安全性：包括藥物副作用、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料（）以重復(fù)測(cè)量方差分析，樣本間對(duì)比以LSD-t檢驗(yàn)，時(shí)刻間對(duì)比以配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料對(duì)比以秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（%）以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻 BMI、FPG、FINS 和 IR 變化對(duì)比BMI、FPG、FINS、IR 組間、時(shí)間、交互對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組BMI、FPG、FINS 和IR 均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)下降（P＜0.05），且觀察組治療3個(gè)月、6 個(gè)月后 BMI、FPG、FINS 和 IR 均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時(shí)刻體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）對(duì)比/

表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時(shí)刻體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）對(duì)比/

注：與治療前對(duì)比，aP＜0.05；與3個(gè)月后對(duì)比，bP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，cP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組F（組間，時(shí)間，交互）值P（組間，時(shí)間，交互）值例數(shù)46 46 BMI/（kg/m2）FPG/（mmol/L）治療前27.12±1.65 27.18±1.68 3個(gè)月后26.07±1.44a 25.03±1.58ac 6個(gè)月后25.01±1.32ab 22.31±1.32abc治療前9.20±1.04 9.17±1.06 3個(gè)月后8.15±0.97a 7.01±0.82ac 6個(gè)月后5.42±0.81ab 4.68±0.53abc 5.763，8.951，10.724 0.021，0.014，0.005 6.959，11.285，13.076 0.017，0.005，0.002組別對(duì)照組觀察組F（組間，時(shí)間，交互）值P（組間，時(shí)間，交互）值FINS/（mU/L）IR治療前27.33±2.12 27.15±2.03 3個(gè)月后24.14±1.86a 20.36±1.69ac 6個(gè)月后14.86±1.62ab 11.15±1.58abc治療前11.17±1.85 11.07±1.82 3個(gè)月后8.74±1.77a 6.34±1.69ac 6個(gè)月后3.58±0.59ab 2.32±0.44abc 9.765，15.869，13.026 0.004，0.000，0.000 8.710，10.029，9.183 0.009，0.005，0.007

2.2 兩組對(duì)肥胖的療效對(duì)比 兩組對(duì)肥胖的療效分布對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組對(duì)肥胖的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對(duì)肥胖的療效對(duì)比/例（%）

2.3 兩組對(duì)高胰島素血癥的療效對(duì)比 2組對(duì)高胰島素血癥的療效分布對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組對(duì)高胰島素血癥的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對(duì)高胰島素血癥的療效對(duì)比/例（%）

2.4 兩組治療方案滿意度比較 觀察組對(duì)治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組安全性對(duì)比 觀察組有1例低血糖，未見術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)照組未見副作用。2 組副作用發(fā)生率分別為2.17%（1/46）、0.00%（0/46），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.897）。

表5 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組治療方案滿意度比較/例（%）

3 討論

肥胖是當(dāng)前威脅人類健康的熱點(diǎn)問題之一，近年來肥胖的患病率激增，且肥胖合并高胰島素血癥的臨床防治已成為國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域工作人員研究的重點(diǎn)［9-11］。肥胖主要由于飲食不節(jié)、暴飲暴食、挑食偏食、缺乏運(yùn)動(dòng)等引起；高胰島素血癥主要由糖耐量受損、血糖水平升高、胰島素水平及敏感性降低等引起，上述各種原因可協(xié)同作用控制胰島素對(duì)葡萄糖攝取和利用的效率，機(jī)體則代償性分泌過多的胰島素以維持血糖穩(wěn)定，進(jìn)而引發(fā)該?。?2］。但是目前臨床上對(duì)于肥胖合并高胰島素血癥病人仍缺乏行之有效的、規(guī)范化的治療方案，如何對(duì)其實(shí)施治療并有效控制BMI、血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增強(qiáng)療效，使病人在漫長(zhǎng)的治療過程中不斷堅(jiān)定信念已成為需要迫切緊要探討的問題。

本次研究顯示，兩組病人BMI、FPG、FINS 和IR均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，且治療3 個(gè)月、治療6個(gè)月后觀察組 BMI、FPG、FINS 和 IR 水平均明顯低于對(duì)照組，可知對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案可有效控制BMI、血糖指標(biāo)，減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；觀察組對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效分布情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組對(duì)肥胖、高胰島素血癥的總有效率均明顯高于對(duì)照組，表明綜合治療方案對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人有的療效。此類病人臨床常用的基礎(chǔ)治療方式包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、基礎(chǔ)藥物治療，其中飲食和運(yùn)動(dòng)療法可調(diào)節(jié)病人的飲食和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，促使其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理進(jìn)食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)BMI和高血糖、高胰島素均有一定的控制作用，也可減輕胰島素抵抗；芬特明是臨床常用的食欲抑制劑，可控制肥胖病人的食欲，通過節(jié)食降低BMI，但不能長(zhǎng)期應(yīng)用。但基礎(chǔ)治療方案的綜合作用不佳，且需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，病人很容易失去治療的信心。綜合治療方案包括基礎(chǔ)治療方式和?？扑幬?、?？剖中g(shù)，專科藥物有二甲雙胍、奧利司他，可通過調(diào)節(jié)糖代謝、控制代償性生成胰島素等途徑達(dá)到調(diào)節(jié)血糖指標(biāo)、減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的目的［13］。有研究顯示［14］，二甲雙胍對(duì)自發(fā)2 型糖尿病大鼠模型有良好的降糖作用，并且還可促進(jìn)其脂肪分解，具有控制其體質(zhì)量增長(zhǎng)的作用。故而對(duì)肥胖合并2型糖尿病病人應(yīng)用二甲雙胍不僅可減輕糖代謝，還可控制BMI，因此被認(rèn)為具有控制體重的作用。?？剖中g(shù)即胃旁路手術(shù)，主要通過建立小胃囊，縮小胃容量控制飲食量，避免營(yíng)養(yǎng)過剩，確保病人的食欲降低，BMI 得到有效控制［15］。與單純芬特明藥物治療比較，?？剖中g(shù)作用持久，且可避免停藥后食欲增加、BMI再次升高，從而可增強(qiáng)對(duì)肥胖的療效，且病人也更容易接受。因此，綜合治療方案應(yīng)用于肥胖合并高胰島素血癥病人中可有效控制BMI、FPG、FINS和IR，還可增強(qiáng)對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組病人對(duì)治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對(duì)照組，且2組安全性相近，可知綜合治療方案可操作性強(qiáng)，有效性、舒適度和安全性理想，能夠獲得肥胖合并高胰島素血癥病人的認(rèn)可。綜合治療方案操作簡(jiǎn)單，可避免病人由于服用食欲抑制劑導(dǎo)致的體質(zhì)量反彈，并且還可利用二甲雙胍、奧利司他的藥理學(xué)作用，共同控制 BMI、FPG 和 FINS，減輕胰島素抵抗［16］。該方案的效果與作用均明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療方案，因而病人的滿意度更高，安全可靠。

綜上所述，建議對(duì)肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案，即在飲食、運(yùn)動(dòng)、基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)配合給予二甲雙胍、奧利司他?？扑幬锖蛯？剖中g(shù)（胃旁路手術(shù)），不僅可控制BMI、FPG 和FINS，還可減輕胰島素抵抗，增強(qiáng)對(duì)肥胖、高胰島素血癥的療效，并且病人的滿意度高，安全可靠，不失為一種可行的治療方案。