頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損療效分析

曲昌鋒，汪　崇，楊　建，李德新，王有為

(大連市中心醫(yī)院 口腔頜面外科,遼寧 大連 116033)

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頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損療效分析

曲昌鋒，汪崇，楊建，李德新，王有為

(大連市中心醫(yī)院 口腔頜面外科,遼寧 大連 116033)

目的評價頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法對12例口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損患者采用頦下動脈島狀皮瓣進行修復(fù)，并從皮瓣成活率、患者外形及功能的恢復(fù)、有無并發(fā)癥發(fā)生、有無復(fù)發(fā)等方面進行分析評價。結(jié)果11例皮瓣完全成活，1例皮瓣遠心端局部壞死。全部患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，面部外形滿意，頸部瘢痕隱蔽，無下唇外翻、抬頭困難、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。結(jié)論頦下動脈島狀皮瓣血供恒定，制備簡單，皮瓣柔軟，供區(qū)隱蔽，是頭頸部缺損修復(fù)重建的理想選擇之一。

頦下動脈島狀皮瓣；口腔頜面部惡性腫瘤；軟組織缺損

[引用本文]曲昌鋒，汪崇，楊建，等.頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(5)：471-473.

口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)后軟組織重建主要應(yīng)用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等游離皮瓣。這些方法具有許多優(yōu)勢，但同時也增加了手術(shù)的復(fù)雜性，皮瓣壞死幾率升高和供區(qū)功能障礙。頦下動脈島狀皮瓣可用于面中部、面下部及口腔缺損的修復(fù)重建。皮瓣制備簡單，血供可靠而且具有良好的美學(xué)效果[1]。大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科應(yīng)用頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損12例，術(shù)后隨訪1～2年，外形和功能滿意，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月至2015年1月，大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科應(yīng)用頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損12例。其中男8例，女4例；年齡38～64歲，平均53歲。舌癌4例，牙齦癌2例，口底癌2例，腭癌2例，頰癌1例，腮腺癌1例。病理類型：鱗狀細胞癌9例，粘液表皮樣癌2例，腺樣囊性癌1例。TNM分期：T1N0M0 4例，T2N0M0 6例，T3N0M0 2例。全部病例均行病灶擴大切除+肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣最大面積11.0 cm×5.0 cm，最小面積5.0 cm×3.0 cm。術(shù)前全身及輔助檢查(包括頸部增強CT和腹部B超、胸片等)均未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶。全部病例術(shù)后病理診斷均未發(fā)現(xiàn)頸部Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2皮瓣設(shè)計、切取、修復(fù)和供區(qū)處理

患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊肩。皮瓣的上界位于下頜骨下緣0.5 cm，由一側(cè)下頜角到另一側(cè)下頜角。皮瓣的下緣和皮瓣的寬度取決于通過抓捏皮膚確定供區(qū)是否可以一期關(guān)閉決定[2]。皮瓣的切取從遠端開始，首先切開上界皮膚、皮下組織和頸闊肌，在二腹肌前腹深面、下頜舌骨肌表面沿下頜下緣下方由對側(cè)向帶蒂側(cè)面動脈起始處延伸。切開后，切緣用縫線將真皮和肌膜作間斷縫合，防止操作中島狀皮層從肌層撕脫[3]。近蒂處，因為面動脈從下頜下腺內(nèi)深溝或腺體內(nèi)穿過，細心分離、切除下頜下腺，頦下動脈不需要特意辨認。是否需要繼續(xù)解剖取決于血管蒂的長度是否達到需要，直到解剖至面動脈的起始處。術(shù)中注意頸部ⅠA和ⅠB區(qū)淋巴結(jié)有無腫大，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者立即行冷凍活檢。解剖過程中，需要對面神經(jīng)下頜緣支加以保護。皮瓣制備完成后通過皮下隧道或下頜骨內(nèi)側(cè)隧道進入缺損區(qū)，修復(fù)缺損。供區(qū)直接拉攏縫合，同時將頸闊肌縫合在舌骨上，保持頦頸部角度[4]。

2　結(jié)　果

12例采用頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損患者，11例皮瓣完全成活，1例頰癌洞穿性缺損患者采用皮瓣折疊修復(fù)軟組織缺損，皮瓣遠心端局部壞死，經(jīng)過壞死組織切除及抗炎治療后二期愈合。全部患者術(shù)后張口、語言和吞咽功能恢復(fù)良好，面部外形滿意，頸部瘢痕隱蔽，無下唇外翻、抬頭困難、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。

典型病例：患者男性，49歲，因左側(cè)舌緣潰瘍伴疼痛3個月就診，檢查見左側(cè)舌緣破潰約2.5 cm×1.5 cm大小，表面可見壞死偽膜覆蓋，向深部浸潤，觸診疼痛，舌體無受限，頦下、頜下、頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。取病理報告為高分化鱗狀細胞癌，術(shù)前診斷為左側(cè)舌鱗狀細胞癌(T2N0M0)。術(shù)中行左側(cè)舌癌擴大切除+肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+頦下動脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)，皮瓣面積為8.0 cm×5.0 cm。術(shù)后皮瓣全部成活，無壞死，面部外形及功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1.5年，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。見圖1～3。

圖1　設(shè)計頦下動脈島狀皮瓣Fig 1 Design of the submental artery island flap

圖2　制備頦下動脈島狀皮瓣Fig 2 Preparation of the submental artery island flap

圖3　術(shù)后半年口內(nèi)像Fig 3 Intraoral view 6 months after reconstruction

3　討　論

頦下動脈島狀皮瓣首先由Martin等[5]報道，隨后有許多學(xué)者相繼報道。相對于前臂皮瓣，頦下動脈島狀皮瓣具有許多優(yōu)點，如與受區(qū)皮膚顏色質(zhì)地匹配較好，皮瓣容易制備，血供可靠和供區(qū)瘢痕隱蔽等。頦下動脈島狀皮瓣可以用作皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣或骨皮瓣，可用于覆蓋口周、口內(nèi)和面部缺損。制備頦下動脈島狀皮瓣手術(shù)時間短，避免了血管吻合，對于年老或全身狀態(tài)較差的患者具有較大優(yōu)勢。

頦下動脈島狀皮瓣是頦下動脈供血的軸型皮瓣。頦下動脈是面動脈的分支，而且位置恒定，起自頜下腺深面，向前向中間走行，穿過下頜舌骨肌。起點處頦下動脈的直徑為1～2 mm之間，平均1.7 mm[6]?？梢宰咴诙辜〉臏\面(30%)或深面(70%)，止于下頜骨舌側(cè)正中聯(lián)合二腹肌前腹附著處，自此發(fā)出分支滋養(yǎng)下唇和舌下腺。在頦下動脈走行過程中發(fā)出1～4支皮膚穿支，進入頸闊肌并且終止于皮下血管網(wǎng)，與對側(cè)動脈相吻合，幾乎可以提供整個頸前部的血供。皮瓣的長度可以從一側(cè)下頜角到對側(cè)下頜角，皮瓣的寬度視頸部皮膚的松弛度而定，以可一期直接拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)口為標準，皮瓣的尺寸可以達到18 cm×7 cm[1]。皮瓣的靜脈回流經(jīng)由頦下靜脈進入面靜脈，靜脈直徑為1～2.9 mm之間，平均2.2 mm[6]。血管蒂的長度可達到8 cm，皮瓣修復(fù)面部缺損的最遠距離可以達到內(nèi)眥和顴弓[1]。

制備過程中，皮瓣的上界應(yīng)位于下頜骨下緣下至少0.5 cm，避免術(shù)后形成明顯的瘢痕和下唇外翻。頦下動脈島狀皮瓣因為表面生長胡須，其修復(fù)口腔內(nèi)缺損時可能給患者帶來不便，但隨著皮瓣的粘膜化，表面生長的毛發(fā)會逐漸脫落，也可以通過激光治療或自行拔除解決。解剖過程中，需要對面神經(jīng)下頜緣支加以保護。供區(qū)直接拉攏縫合，對于頸部皮膚松弛的患者，同時可以達到除皺的目的?？p合時需將頸闊肌縫合在舌骨上，以保持頦頸部角度。Sterne等[7]報道，通過切斷頦下動脈起源的近心端，形成由遠端面部血管血液逆流供應(yīng)的皮瓣，即逆行性頦下動脈島狀皮瓣，蒂部可以獲得額外長度，使修復(fù)缺損的距離進一步延長。

口腔頜面部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)的處理關(guān)系到腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。頦下動脈島狀皮瓣因其解剖位置的特殊性，在應(yīng)用其修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后軟組織缺損時，應(yīng)嚴格評估頸部ⅠA和ⅠB區(qū)淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)進行嚴格的臨床及影像學(xué)檢查，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，術(shù)中則常規(guī)行頸部ⅠA和ⅠB區(qū)淋巴結(jié)冰凍切片檢查，進一步確認無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時盡可能剔除皮瓣中所包含的淋巴結(jié)組織。本組12例患者經(jīng)過1～2年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但對于術(shù)前檢查高度懷疑或已經(jīng)證實頸部ⅠA和ⅠB區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)放棄該皮瓣，選擇游離皮瓣如前臂皮瓣或帶蒂皮瓣如鎖骨上島狀肌皮瓣等修復(fù)[8]。

本組病例中有1例皮瓣出現(xiàn)部分壞死，為頰癌洞穿性缺損患者，將皮瓣折疊，去除折疊處的皮膚組織，導(dǎo)致皮瓣遠心端局部壞死。原因可能為去除的皮膚組織過多，深度過深導(dǎo)致。因此對于折疊頦下動脈島狀皮瓣的病例，特別是患者較為肥胖時需引起注意。對于一些術(shù)前接受過頸部放療的患者，頦下區(qū)皮膚質(zhì)地硬，彈性差，一期關(guān)閉供區(qū)較為困難，選擇頦下動脈島狀皮瓣時需慎重。另外對于結(jié)扎過面動脈或曾經(jīng)接受過頸部外科手術(shù)的患者，也不建議選擇頦下動脈島狀皮瓣。

綜上所述，頦下動脈島狀皮瓣是頭頸部缺損修復(fù)重建的一種可靠的皮瓣。其供區(qū)隱蔽，極少出現(xiàn)功能障礙，皮瓣柔軟，顏色質(zhì)地均與受區(qū)有很好的匹配，相對容易制備，與遠處游離皮瓣相比并發(fā)癥明顯減少，是頭頸部缺損修復(fù)重建的理想選擇之一。

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Submental artery island flap for reconstruction of oral and maxillofacial defect following cancer ablation

QU Chang-feng, WANG Chong, YANG Jian, LI De-xin, WANG You-wei

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,DalianCentralHospital,Dalian116033,China)

Objective To evaluate the clinical application of the submental artery island flap for reconstruction of oral and maxillofacial defect following cancer ablation. Methods A consecutive series of 12 patients in whom this reconstruction was performed, was reviewed retrospectively. The results such as flap survival ratio, recovery of facial contour and function, complications and postoperative recurrence were studied. Results In all but one patient, the results were satisfactory with excellent cosmoses and function. One patient had partial flap loss. In all patients, the donor site was satisfactory and there were no complications such as inferior lip eversion, injury of marginal mandibular nerve and header difficulty. The patients were followed up 1-2 years and there was no postoperative recurrence of cancer. Conclusion The submental artery island flap has the characteristics of minimal donor site morbidity, excellent cosmetic match, pliability, and relative ease of dissection, making it an excellent choice of reconstruction of oral and maxillofacial defect.

submental artery island flap; malignant tumor of oral and maxillofacial; soft tissue defect

曲昌鋒(1979-)，男，山東煙臺人，副主任醫(yī)師。E-mail: lingfeng887463@sina.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.13

R782.2

A

1671-7295(2016)05-0471-03

2016-06-15；

2016-08-29)