基于PDSM的康復(fù)護(hù)理方案對(duì)乳腺癌患者術(shù)后自我護(hù)理能力和生命質(zhì)量的影響

周 潔 胡美霞 吉 斐

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）乳腺二科，廣東廣州 510120

乳腺癌是發(fā)病率在女性群體中居于首位的惡性 腫瘤，且發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升的勢(shì)頭[1]。目前，手術(shù)治療是治療乳腺癌的主要手段，其中以改良根治術(shù)最常見，但因手術(shù)范圍較大，涉及到附近的淋巴結(jié)、結(jié)締組織以及脂肪等，易損傷附近的正常神經(jīng)和血管組織，增加術(shù)后患肢功能障礙、肩部僵硬、上肢水腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究證實(shí)[3]，術(shù)后康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患側(cè)側(cè)支循環(huán)的建立，減輕水腫反應(yīng)，促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)； 然而術(shù)后的康復(fù)治療多是居家進(jìn)行，因此，患者的遵醫(yī)行為程度以及自我管理能力都將直接影響康復(fù)效果和生活質(zhì)量[4]。疾病自我管理模式（pro cess of disease self-management，PDSM）由臺(tái)灣學(xué)者率先提出[5]，該模式認(rèn)為個(gè)體對(duì)疾病的管理過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，個(gè)體能夠根據(jù)心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知水平、自我護(hù)理技能、疾病經(jīng)歷及社會(huì)支持等因素對(duì)自我的病情進(jìn)行評(píng)估和調(diào)適，從而采取最有利健康行為的管理過程。本研究基于PDSM 制訂針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理方案，旨在提升其自我護(hù)理能力和生命質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年7月在廣東省人民醫(yī)院乳腺科住院治療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診為乳腺癌[6]，且已行乳腺癌改良根治術(shù)；②年齡在18～70 歲；③病情穩(wěn)定且具備良好的理解及認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥；②存在認(rèn)知功能損害或精神疾病。本研究共計(jì)納入120 例，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各60 例，其中對(duì)照組有2 例在干預(yù)過程中脫落，最終對(duì)照組58 例。對(duì)照組年齡28～67 歲，平均（48.38±8.32）歲；文化程度：初中及以下27 例，高中16 例，大專及以上15 例；職業(yè)狀態(tài)：在職15 例，退休或無業(yè)43 例；病灶位置：左側(cè)31 例，右側(cè)27 例。觀察組年齡31～69 歲，平均（48.53±8.66）歲；文化程度：初中及以下25 例，高中17 例，大專及以上18 例；職業(yè)狀態(tài)：在職14 例，退休或無業(yè)46 例；病灶位置：左側(cè)34 例，右側(cè)26 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組的護(hù)理干預(yù)均從住院延續(xù)至出院3 個(gè)月，其中對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，即在住院期間對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于乳腺癌的疾病健康教育、手術(shù)配合、飲食、用藥及心理護(hù)理等方面的指導(dǎo)，在患者出院后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪以了解患者在家庭康復(fù)中的疑難問題并予以針對(duì)性解答。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用基于PDSM 制訂的術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 改善患者心理狀態(tài) ①在患者納入研究后由醫(yī)護(hù)人員與其進(jìn)行首次面對(duì)面訪談，評(píng)估患者的心理狀態(tài)及可能存在的心理問題，同時(shí)采用傾聽的方法幫助其宣泄壓抑心理。②根據(jù)訪談評(píng)估結(jié)果從認(rèn)知的角度去調(diào)整患者的負(fù)面想法及錯(cuò)誤信念，通過小講課的形式向患者詳細(xì)講解治療及轉(zhuǎn)歸的具體過程，同時(shí)引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到焦慮和抑郁對(duì)于個(gè)體體質(zhì)及疾病康復(fù)的不良影響，以幫助其樹立主動(dòng)調(diào)整情緒的思維模式。③指導(dǎo)患者每日進(jìn)行腹式呼吸及傾聽輕音樂等放松訓(xùn)練[7]，以緩解緊張的心態(tài)和堅(jiān)定疾病康復(fù)的信心。④鼓勵(lì)家屬積極參與患者的疾病治療及康復(fù)過程，多與患者進(jìn)行溝通，并注意提供日常生活的協(xié)助及情感支持。

1.2.2 提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平 采用派發(fā)宣教手冊(cè)、集中授課及個(gè)體指導(dǎo)的形式進(jìn)行健康教育。①出院前給患者派發(fā)《術(shù)后居家康復(fù)護(hù)理手冊(cè)》，并進(jìn)行詳細(xì)宣教。②在出院前及出院后的每個(gè)月組織患者進(jìn)行集中授課，每次45 min，內(nèi)容包括功能鍛煉、服藥相關(guān)注意事項(xiàng)、飲食攝入等內(nèi)容，授課的形式包括PPT、示范及微信等方面。③個(gè)體指導(dǎo)在每月1 次的電話隨訪中進(jìn)行，由隨訪護(hù)士根據(jù)患者在居家康復(fù)過程中遇到的具體問題進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，電話隨訪為每月1 次，每次30 min。

1.2.3 提高術(shù)后居家自我護(hù)理技能 ①傷口管理：保持傷口干燥，避免傷口皮膚冷熱刺激等，如有紅、腫、痛等癥狀時(shí)及時(shí)就診。②飲食管理：飲食宜清淡、富含蛋白質(zhì)，忌食富含雌激素類的食物以及煙酒，少食精面、精米、煙熏、鹽腌等食物。③功能鍛煉：早期功能鍛煉（術(shù)后1 周）以握拳運(yùn)動(dòng)-手腕運(yùn)動(dòng)-手臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)-摸耳廓運(yùn)動(dòng)-梳頭運(yùn)動(dòng)的順序循序漸進(jìn)鍛煉，每天3 次，每次15～20 min，注意避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作；中期功能鍛煉（術(shù)后2～4 周）以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，如爬墻運(yùn)動(dòng)、手肘拉人、手臂劃圈等，每天3 次，每次30 min；后期功能鍛煉則通過規(guī)律鍛煉來鞏固功能鍛煉效果，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，如抬臂、轉(zhuǎn)腰、繞環(huán)運(yùn)動(dòng)等。④預(yù)防淋巴水腫：避免在患肢輸液、抽血、測(cè)量血壓、針灸等，避免患肢受壓迫、碰撞、提重物等，臥床休息時(shí)患肢下墊小枕，散步時(shí)注意扶托患肢。

1.2.4 分享疾病經(jīng)歷 采用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直播的形式分享疾病經(jīng)歷。由醫(yī)護(hù)人員定期邀請(qǐng)康復(fù)較好的乳腺癌患者（非本研究納入的患者）進(jìn)行面對(duì)面訪談，訪談的內(nèi)容主要包括患者患病的感受、具體臨床表現(xiàn)、治療方式等疾病經(jīng)歷，患者在其家屬的陪同下觀看直播，同時(shí)直播還設(shè)有互動(dòng)環(huán)節(jié)，患者可結(jié)合自我病情進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢，直播的醫(yī)護(hù)人員及訪談患者予以解答。網(wǎng)絡(luò)直播為每月1 次，每次時(shí)間約為40 min。

1.2.5 加強(qiáng)社會(huì)支持 創(chuàng)建乳腺癌術(shù)后康復(fù)微信群，通過定期向患者推送疾病康復(fù)的相關(guān)信息以及定期答復(fù)患者提問的方式對(duì)患者提供專業(yè)知識(shí)支持；同時(shí)通過組織患者在微信群內(nèi)暢所欲言，分享個(gè)人在患病及治療過程中的感受及經(jīng)驗(yàn)的方式，加強(qiáng)患者之間的溝通和支持，從而加強(qiáng)社會(huì)支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我護(hù)理能力 采用Kearney 等[8]制定的自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）進(jìn)行評(píng)估，該量表包括自我概念（9 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）及健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目），共計(jì)43 個(gè)條目，該量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，得分在43～172 分，得分越高表明個(gè)體的自我護(hù)理能力越好。相關(guān)研究表明，該量表的信效度均較高，其內(nèi)部一致性克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為0.880，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.92[9]。

1.3.2 生命質(zhì)量 采用美國波士頓研究所編制的簡(jiǎn)明健康情況測(cè)定量表（short form 36-item health survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)估，該量表包括總體健康、生理職能、生理功能、活力狀態(tài)、機(jī)體疼痛、精神健康、情感職能及社會(huì)職能8 個(gè)維度，總條目數(shù)為36 條，各維度均按標(biāo)準(zhǔn)分為100 分進(jìn)行計(jì)算，即標(biāo)準(zhǔn)得分=實(shí)際得分/總分×100，得分越高表明生命質(zhì)量越高[10]，相關(guān)研究指出，中文版的SF-36 信效度均較高，其內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為0.801，累計(jì)方差變異量為67.3%[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行描述，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA 得分的比較

干預(yù)前兩組的ESCA 各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組的ESCA 各維度得分均高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組干預(yù)后的自我責(zé)任感評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36 得分的比較

干預(yù)前兩組患者的SF-36 各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者的SF-36各維度得分均高于干預(yù)前，且觀察組的SF-36 各維度得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

3.1 基于PDSM 的康復(fù)護(hù)理方案可提升乳腺癌術(shù)后患者的自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的ESCA 各維度得分明顯改善，且高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于PDSM 的康復(fù)護(hù)理方案可提升乳腺癌術(shù)后患者的自我護(hù)理能力。乳腺癌是一種病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定性高且易造成心理困擾的難治性疾病[12]，雖然隨著臨床診療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌的臨床診療以及護(hù)理正不斷完善和規(guī)范，患者的預(yù)后不斷改善，生存時(shí)長(zhǎng)和生存質(zhì)量也明顯提高，但是患者在出院后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉[13]。因此，提高患者對(duì)疾病的自我護(hù)理能力對(duì)于促進(jìn)病情恢復(fù)具有重要意義。本研究應(yīng)用PDSM 作為理論框架，通過應(yīng)用訪談、傾聽、認(rèn)知重構(gòu)及放松療法等方法改善患者的心理狀態(tài)，采用派發(fā)宣教資料、集中授課及個(gè)體指導(dǎo)的教育形式提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平[14]，通過指導(dǎo)患者居家傷口管理、飲食、功能鍛煉以及預(yù)防淋巴水腫等提高患者的居家自我護(hù)理技能，采用網(wǎng)絡(luò)直播分享疾病經(jīng)歷的形式增加患者的疾病康復(fù)信念，以及綜合應(yīng)用專業(yè)支持及患者互助可加強(qiáng)對(duì)患者的社會(huì)支持[15]，這為患者的心理和行為改變提供了充足的外在調(diào)控力量，從而促進(jìn)患者在社區(qū)醫(yī)療資源利用、癥狀管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、環(huán)境調(diào)控、情緒控制以及保持健康生活方式等方面的健康行為[16]，改善自我護(hù)理能力。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA 各維度得分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后ESCA 各維度得分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

觀察組（n=60）對(duì)照組（n=58）t值P 值21.70±4.64 21.90±4.59 0.231 0.818 28.97±4.96*23.00±3.82 7.306 0.000 20.07±5.59 21.09±5.40 1.007 0.316 28.23±6.08*18.45±5.63*9.068 0.000 28.92±6.17 29.48±4.64 0.562 0.575 40.68±6.07*29.36±5.80 10.351 0.000 30.27±5.77 29.31±6.84 0.822 0.413 42.78±6.29*29.83±5.57 11.834 0.000組別 自我概念評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后自我責(zé)任感評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后自我護(hù)理技能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后健康知識(shí)水平評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36 各維度得分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

觀察組（n=60）對(duì)照組（n=58）t值P 值64.65±11.19 63.50±11.46 0.552 0.582 82.88±10.28*76.05±13.51*3.097 0.002 65.63±9.85 68.02±9.31 1.350 0.180 78.48±12.35*74.17±11.21*1.964 0.048 69.33±9.05 70.88±9.10 0.925 0.357 83.37±10.00*76.40±13.92*3.131 0.002 64.55±9.23 63.79±10.48 0.417 0.678 81.73±10.42*77.64±13.03*1.989 0.038組別 總體健康評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后生理職能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后生理功能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后活力狀態(tài)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=58）t值P 值70.90±9.96 70.22±7.61 0.413 0.680 85.52±9.14*74.90±11.03*5.703 0.000 66.00±9.37 68.71±10.96 1.443 0.152 84.23±8.59*79.79±12.71*2.230 0.028 65.73±11.81 66.09±8.01 0.189 0.850 83.62±8.56*75.95±14.07*3.591 0.000 71.52±8.46 70.26±8.82 0.791 0.431 82.78±10.78*77.97±12.01*2.295 0.024組別 機(jī)體疼痛評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后精神健康評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后情感職能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)職能評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后

3.2 基于PDSM 的康復(fù)護(hù)理方案可提升乳腺癌術(shù)后患者的生命質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SF-36 各維度的得分均明顯改善，且均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于PDSM 的康復(fù)護(hù)理方案可提升乳腺癌術(shù)后患者的生命質(zhì)量。乳腺癌因手術(shù)部位的特殊性，除了術(shù)后疼痛、患側(cè)上肢功能障礙等諸多并發(fā)癥以外，患者還受到焦慮、抑郁等負(fù)面情緒以及自身形象改變、角色適應(yīng)不良、夫妻生活困擾以及社交障礙等多方面的不良影響，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，不利于疾病康復(fù)[17-18]?；赑DSM 的康復(fù)護(hù)理有效整合了心理護(hù)理、健康教育、經(jīng)驗(yàn)分享和社會(huì)支持等措施，既能通過增強(qiáng)疾病管理能力以提升軀體健康狀態(tài)，又可緩解負(fù)面情緒以提升其心理健康水平，同時(shí)還可通過專業(yè)支持和病友互助以促進(jìn)其角色的適應(yīng)[19]，從而全面滿足患者在生理、心理和社會(huì)三大層面的需求，改善生命質(zhì)量。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對(duì)照組患者SF-36 各維度的得分也高于干預(yù)前（P＜0.05），提示常規(guī)的護(hù)理措施也能在一定程度上改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者的生命質(zhì)量，這可能與干預(yù)過程中患者的病情和相關(guān)癥狀會(huì)隨著治療措施的實(shí)施而逐步緩解有關(guān)[20]，同時(shí)這也在一定程度上證實(shí)了護(hù)理干預(yù)在患者疾病康復(fù)過程中的積極作用，臨床護(hù)士應(yīng)充分重視。

綜上所述，基于PDSM 的康復(fù)護(hù)理方案可有效提升乳腺癌術(shù)后患者的疾病自我護(hù)理能力和生命質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。