占永立教授益氣溫陽、活血利水法治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗

湯文麗 馬放 占永立

摘要 占永立教授認為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)病機以肺脾腎虧虛為本，血瘀、水停為標，確立了以益氣溫陽、活血利水法治療特發(fā)性膜性腎病的基本思路，主要分為三型論治：肺氣虧虛，血瘀水停證，治宜益肺固表，活血利水，方以防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減;脾陽不足，血瘀水停者，宜健脾溫陽，活血利水，方以實脾飲合補陽還五湯加減;腎陽虛衰，血瘀水停，當(dāng)溫腎助陽，活血利水，方以真武湯合桃紅四物湯加減。

關(guān)鍵詞 益氣溫陽;活血利水;病機;特發(fā)性膜性腎病;臨證思路;經(jīng)驗傳承;學(xué)術(shù)思想; @ 占永立

Abstract According to the pathogenesis characteristics of idiopathic membranous nephropathy（IMN），which lied in deficiency of lung，spleen and kidney as the root，and blood stasis and water retention as the branch，professor ZHAN Yongli established the basic treating ideas by supplementing qi for warming yang and activating blood circulation for promoting diuresis，which can be divided into the following 3 types：for patients with deficiency of lung qi，and blood stasis and water retention syndrome，the suitable treatment should be benefiting lung to consolidate superficies，promoting the circulation of blood and increasing water excretion，and the combination prescription of Fangji Huangqi Decoction and Danggui Shaoyao Powder can be used; as for deficiency of spleen yang，and blood stasis and water retention syndrome，treatment of strengthening spleen to warm spleen yang，and promoting the circulation of blood and increasing water excretion can be used.The suitable prescription can be the combination of modified Shipi Drink and Buyang Huanwu Decoction; the combination of Zhenwu Decoction and Taohong Siwu Decoction can be used for patients with kidney yang deficiency，and blood stasis and water retention syndrome in order to warm kidney and tonify kidney Yang.

Keywords Supplementing qi for warming Yang; Activating blood for diuresis; Pathogenesis; Idiopathic Membranous nephropathy; Clinical thinking; Experience inheritance; Academic thought; @ ZHAN Yongli

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.023

特發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型。在我國，本病約占原發(fā)性腎小球腎的9.89%，尤其多見于中老年男性[1]。臨床上本病自然病程變化較大，約1/3的患者可自發(fā)緩解，1/3持續(xù)有蛋白尿，30%～40%患者腎功能進行性下降，最終進展為終末期腎衰竭[2-4]。

占永立，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療腎臟?？萍膊」ぷ?0余年。占教授據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，認為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)病機以肺脾腎虧虛為本，血瘀、水停為標，故以益氣溫陽、活血利水法治療本病，用之臨床常獲良效，為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)治療提供新的思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗詳述如下。

1 中醫(yī)核心病機探析

特發(fā)性膜性腎病臨床主要表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿，符合中醫(yī)“水腫”“尿濁”范疇。

1.1 肺脾腎虧虛為本 《素問·經(jīng)脈別論》有言[5]：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。中醫(yī)學(xué)認為，水在體內(nèi)的運行、輸布主要依賴于肺、脾、腎三臟的作用。其中，肺之宣發(fā)肅降，將津液中的精微布散至周身，潤澤皮毛，充養(yǎng)臟腑;部分水液中的糟粕上則轉(zhuǎn)化為汗液排泄至體外，下則傳輸至腎與膀胱通過尿液排出。脾之運化，將飲食中攝入體內(nèi)的水氣化成津液，并將水液轉(zhuǎn)輸至肺、腎。腎之氣化，將水之清者上輸于肺，水之濁者向下輸于膀胱，轉(zhuǎn)化為尿液排出體外;而腎中陽氣的蒸騰氣化作用促進、調(diào)控全身的水液代謝。另有研究顯示[6]：特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)本虛證型主要有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等;就本虛證候要素而言，氣虛證占77%，陽虛證占51%。因此，肺脾腎虧虛是本病最主要的本虛證。

1.2 血瘀貫穿病程始終 實驗室檢查指標往往提示特發(fā)性膜性腎病患者有血脂異常、高凝狀態(tài)等情況。血栓栓塞并發(fā)癥是本病最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，其中，腎靜脈血栓栓塞、下肢靜脈血栓、肺栓塞最常見，有文獻報道本病深靜脈血栓栓塞發(fā)生率高達37%[7-8]。本病腎臟病理可見腎小球基底膜上皮細胞側(cè)較多免疫復(fù)合物沉積，腎小球基底膜增厚，足細胞廣泛融合，多合并腎臟小動脈硬化或管腔狹窄，腎小球缺血性硬化或節(jié)段性硬化。以上臨床、病理特征都被認為是血瘀證的客觀依據(jù)[9]。此外，從中醫(yī)角度，特發(fā)性膜性腎病患者大多舌質(zhì)淡暗、舌下靜脈曲張、脈多細澀，屬中醫(yī)血瘀證的舌脈特點。研究顯示[10]：血瘀貫穿本病整個病程，是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。氣虛、陽虛致使血液運行無力，產(chǎn)生血瘀，水濕內(nèi)停、濕瘀互阻使得血液運行失常，從而加重血瘀;隨著疾病的遷延，本虛標實的程度逐漸加重，使得血瘀的程度亦逐漸加重[11]。總之，血瘀證不但是本病的主要標實證，而且貫穿病程始終。

1.3 水濕內(nèi)停是最常見的標實證 研究表明[12]：特發(fā)性膜性腎病60%～80%表現(xiàn)為腎病綜合征，其余表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（24 h尿蛋白定量<3.5 g），無癥狀蛋白尿者中60%還會進展至腎病綜合征;20%～55%有鏡下血尿，但是大量血尿和紅細胞管型少見;20%～40%伴有高血壓。因此，水腫是本病最主要的臨床癥狀。頭面或肢體水腫、小便不利，屬中醫(yī)水濕內(nèi)停證的證候特點。肺脾腎臟腑虧虛、運化水液功能失常，或瘀血阻絡(luò)，水液運行不暢均可致水液積聚，泛溢肌膚而為水腫。特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證候研究表明[13]：本病主要的標實證型由高到低主要為血瘀證、濕熱證、水濕證、濕濁證;其中，46.15%的濕熱證出現(xiàn)水腫，45.45%的水濕證出現(xiàn)頭面或四肢水腫甚至全身水腫，57.14%的濕濁證出現(xiàn)下肢水腫。因此，水濕內(nèi)停是本病最常見的另一標實證。

總之，特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)病機以肺脾腎虧虛為本，血瘀、水停為標，為益氣溫陽、活血利水法治療本病奠定了基礎(chǔ)。

2 臨床治療經(jīng)驗

根據(jù)特發(fā)性膜性腎病以肺脾腎虧虛為本，血瘀、水停為標的中醫(yī)病機特點，占教授結(jié)合《素問·湯液醪醴》中治療水腫“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的論述[5]，即發(fā)汗、利小便、活血利水三大治則，確立了益氣溫陽、活血利水法治療本病的基本思路。根據(jù)臨床經(jīng)驗，主要分以下三型論治。

2.1 肺氣虧虛，血瘀水停證 患者常表現(xiàn)為面浮肢腫、少氣乏力、汗出惡風(fēng)、易感冒，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，脈細滑。治宜益肺固表，活血利水。方以防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減：黃芪30～60 g、漢防己9～12 g、白術(shù)9～12 g、芍藥9～15 g、當(dāng)歸12～15 g、川芎6～12 g、茯苓12～15 g、澤瀉9～12 g、生姜3～6 g、大棗3枚，甘草3～6 g。防己黃芪湯、當(dāng)歸芍藥散均源自《金匱要略》，其中防己黃芪湯具有益氣固表、祛風(fēng)除濕的作用，是治療表虛不固之風(fēng)水證的常用方劑。當(dāng)歸芍藥散為理血劑，具有養(yǎng)血活血、利水消腫的作用。兩方合用，共奏益肺固表、活血利水之功。相關(guān)研究表明[14-15]，防己黃芪湯、當(dāng)歸芍藥散均有緩解腎病綜合征水腫等癥狀，降低尿蛋白，提高血漿白蛋白等作用。常見加減用藥如下：伴惡寒、咳喘，脈浮緊者，加麻黃6～12 g、桂枝9～12 g、杏仁9～12 g;發(fā)熱、微惡寒、咽喉紅腫疼痛者，去黃芪，加麻黃6～12 g、生石膏30～60 g、杏仁9～12 g;水腫明顯者，加冬瓜皮15～30 g、大腹皮15～30 g;咳嗽痰多、胸憋者，加射干12 g、紫菀12 g、款冬花12 g。

驗案舉隅：

某，男，76歲，因“雙下肢輕度水腫半年余，加重伴眼瞼水腫4日”，2019年1月2日就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓126/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）2 992 mg，白蛋白（Alb）35 g/L，血肌肝（Scr）72 μmol/L。腎活檢病理診斷：Ⅰ期膜性腎病。予氯沙坦鉀片100 mg，1次/d，病情穩(wěn)定，24 h-UTP波動在1 500～2 500 mg?；颊咂剿匾谆几忻啊? d前受涼后水腫加重，就診時癥見：眼瞼及雙下肢水腫，伴發(fā)熱、惡寒、咽痛、咳嗽、咳少量黃痰、納差、口干、口苦、尿黃、小便泡沫多、大便正常，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，苔稍黃膩，脈細滑略數(shù)。體格檢查：體溫37.8 ℃，血壓132/84 mm Hg。血常規(guī)：血紅蛋白（Hgb）146.0 g/L，白細胞（WBC）7.02×109/L、淋巴細胞（LYM%）25.6%、中性粒細胞（ANC）63.9%，24 h-UTP 5 652 mg、Alb 28 g/L，Scr 85 μmol/L。中醫(yī)診斷為水腫，患者素體肺氣虧虛，衛(wèi)表不固;本次因風(fēng)熱襲表，肺失通調(diào)，風(fēng)遏水阻而致水腫突然加重。中醫(yī)急則治標，治以疏風(fēng)清熱化痰、宣肺行氣利水為法，方以越婢加術(shù)湯合桑菊飲加減。越婢加術(shù)湯有宣肺清熱、祛風(fēng)利水之功，桑菊飲有疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之效。兩方合用，主治風(fēng)水夾熱之水腫證。處方：生麻黃12 g、生石膏30 g、白術(shù)12 g、桑葉9 g、菊花9 g、杏仁9 g、連翹12 g、桔梗9 g、薄荷3 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、生甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)予以氯沙坦鉀片100 mg，1次/d，加呋塞米20 mg，1次/d。囑患者適當(dāng)臥床休息、低鹽飲食。

2019年1月9日二診：上方治療1周，患者顏面及雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，咳嗽基本消失，仍有少氣乏力，汗出惡風(fēng)，納可，尿量增加，大便正常，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈細滑。血壓：128/80 mm Hg。24 h-UTP 4 256 mg、Alb 29.9 g/L，Scr 87 μmol/L。此時患者外邪已解，證屬肺氣虧虛、血瘀水停。治宜益肺固表、活血利水。遂方以防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減：黃芪30 g、漢防己12 g、白術(shù)12 g、白芍12 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、茯苓15 g、澤瀉9 g、車前草15 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、生姜3 g、大棗3枚，甘草3 g。停呋塞米，繼續(xù)口服氯沙坦鉀片。

2019年4月10日三診：上述治療3個月，患者水腫明顯減輕，仍自覺乏力，稍感怕冷，易汗出，納、眠可，大、小便正常，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈細滑。血壓122/78 mm Hg。24 h-UTP 1 043 mg、Alb 35.8 g/L，Scr 87 μmol/L。中醫(yī)治則仍以益肺固表、活血利水為主。因患者水腫明顯好轉(zhuǎn)，遂前方基礎(chǔ)上去車前草、冬瓜皮、大腹皮等利水滲濕之品;加桂枝6 g，既外解太陽之表，又內(nèi)助膀胱氣化以利小便;加水蛭6 g，增強活血利水之功?，F(xiàn)患者仍上方加減調(diào)治，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。

按：該患者半年前經(jīng)腎活檢確診為Ⅰ期膜性腎病，本次因外感風(fēng)熱致病情加重，故先以越婢加術(shù)湯合桑菊飲加減，疏風(fēng)清熱化痰、宣肺行氣利水，待病勢緩解后，根據(jù)其肺氣虧虛為本、血瘀水停為標的中醫(yī)病機特點，以益肺固表、活血利水為基本治則，防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)隨證加減治療3個月，腎病綜合征明顯緩解。占教授將特發(fā)性膜性腎病形容為“蘑菇病”，意即本病病勢纏綿難愈，因此，治療過程中應(yīng)見效守方、長期服藥，才能獲得穩(wěn)定的臨床療效。

2.2 脾陽不足，血瘀水停證 患者起病緩慢，以下肢水腫為主，面色無華，神疲乏力，脘腹脹滿，納差，便溏，小便量少。舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，舌苔白膩，脈沉弱或細滑。治宜健脾溫陽，活血利水。方以實脾飲合補陽還五湯加減：生黃芪30～60 g、熟附子3～15 g、干姜9～15 g、川芎9～12 g、當(dāng)歸12～15 g、芍藥12～15 g、桃仁12～15 g、紅花12～15 g、水蛭3～9 g、茯苓12～15 g、大腹皮15～30 g、白術(shù)12～15 g、厚樸6～12 g、木香6～9 g、草果仁9～12 g、甘草3～6 g。實脾飲具有健脾溫陽、行氣利水之功，主要用于脾腎陽虛水腫。補陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》，原主治中風(fēng)之氣虛血瘀證，用該方治療特發(fā)性膜性腎病主要取其益氣活血之功。方中大量補氣藥與少量活血藥相配，活血以助行氣，如此氣旺絡(luò)通而血自行，水腫自去。相關(guān)研究證實，補陽還五湯可顯著提高特發(fā)性膜性腎病的臨床療效，減少血栓栓塞事件，改善預(yù)后[16-17]。常見加減用藥如下：水腫明顯者，加冬瓜皮15～30 g、澤瀉9～15 g;舌苔黃膩者，加車前草15～30 g、土茯苓15～30 g、黃連6～9 g，或杏仁、豆蔻、薏苡仁各12～15 g;小便泡沫多者，加穿山龍15～30 g、鬼箭羽15～30 g。

驗案舉隅：

某，男，42歲，因“雙下肢水腫1年余”于2017年11月15日就診。1年前外院腎活檢確診為：I期膜性腎病。予福辛普利鈉、氯沙坦鉀等治療1年不緩解。就診時癥見：雙下肢水腫，神疲乏力，肥胖，稍感腹脹，納差，眠可，尿量減少，尿中大量泡沫，大便2次/d，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，舌體偏胖，邊有齒痕，苔稍白膩，脈細滑。血壓150/80 mm Hg。24 h-UTP 5 300 mg，Alb 26.8 g/L，Scr 58 μmol/L。中醫(yī)診斷為水腫，證屬脾陽虧虛、血瘀水停。治以健脾溫陽、活血利水為法。方以實脾飲合補陽還五湯加減，處方如下：生黃芪60 g、熟附子3 g、干姜6 g、川芎12 g、當(dāng)歸15 g、白芍12 g、桃仁15 g、紅花12 g、水蛭6 g、茯苓12 g、大腹皮30 g、白術(shù)12 g、厚樸9 g、鬼箭羽15 g、穿山龍15 g、甘草3 g。水煎服，每日1劑。方用大劑量黃芪大補元氣以求氣旺血行、瘀去絡(luò)通，少量附子、干姜溫補脾腎，化氣行水，共為君藥;當(dāng)歸、芍藥、川芎、桃仁、紅花、水蛭養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)為臣;大腹皮、茯苓、白術(shù)、厚樸健脾行氣利水，鬼箭羽、穿山龍祛風(fēng)通絡(luò)、活血利水，共為佐使;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血水兼顧，共奏健脾溫陽、活血利水之功。同時予纈沙坦膠囊80 mg，2次/d，螺內(nèi)酯片10 mg，1次/d。囑患者適當(dāng)?shù)望}，控制飲食，減輕體質(zhì)量。

2018年1月9日二診：上述治療2個月，患者水腫、神疲乏力等癥減輕，腹脹基本消失，納、眠可，尿量增加，小便泡沫較前稍減少，大便1～2次，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈曲張，苔稍黃膩，脈細滑。血壓133/90 mm Hg。復(fù)查24 h-UTP 3 004 mg，Alb 32.2 g/L，Scr 62 μmol/L。為增強清利濕熱之效，上方去熟附子、干姜，加杏仁9 g以宣利上焦肺氣，加豆蔻9 g以暢中焦之脾氣，加薏苡仁15 g使?jié)駸釓男”愣觥?/p>

2018年3月6日三診：患者水腫基本消失，體質(zhì)量減輕約5 kg，稍感神疲乏力，口稍干苦，納、眠可，小便泡沫較前明顯減少，大便正常，舌質(zhì)偏暗紅，苔稍黃膩，脈細滑。血壓130/85 mm Hg。24 h-UTP 1 083 mg，Alb 38.1 g/L，Scr 60 μmol/L。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、血瘀水停，中醫(yī)治則調(diào)整為益氣養(yǎng)陰、活血利水。調(diào)整中藥處方如下：黃芪30 g、生地黃12 g、當(dāng)歸12 g、赤芍12 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g、水蛭6 g、穿山龍15 g、鬼箭羽15 g、川牛膝12 g、淡竹葉3 g、車前草12 g、甘草3 g。

2018年5月10日四診：患者水腫消失，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食正常，口稍干苦，晨起小便少許泡沫，大便1次/d，舌質(zhì)偏暗紅，苔稍黃膩，脈細滑。血壓130/80 mm Hg。24 h-UTP 620 mg，Alb 38.5 g/L，Scr 63 μmol/L，腎病綜合征基本緩解。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、濕瘀互阻。治宜益氣養(yǎng)陰活血、清熱利濕消腫。前方加牡丹皮9 g以滋陰清熱，涼血消瘀;加土茯苓30 g以清熱解毒利濕，鞏固療效，現(xiàn)仍門診隨診。

按：該患者臨床診斷為腎病綜合征，腎活檢確診為Ⅰ期膜性腎病。證屬脾陽虧虛、血瘀水停，以健脾溫陽、活血利水為基本治則，方用補陽還五湯合實脾飲加減，取得了較好的臨床療效?？v觀該患者的中醫(yī)病情演變過程，初診時中醫(yī)辨證為脾陽虧虛、血瘀水停證，以后出現(xiàn)氣陰兩虛、血瘀水停，隨著水腫消失，中醫(yī)證型演變?yōu)闅怅巸商?、濕瘀互阻。因此，益氣活血利水治療特發(fā)性膜性腎病并非一成不變。扶正方面，如偏于氣虛，宜益氣活血;偏于陽虛，宜溫陽活血;偏于氣陰兩虛，則益氣養(yǎng)陰活血。祛邪方面，雖然活血利水貫穿始終，但有淡滲利水、清熱利濕等區(qū)別。

2.3 腎陽虛衰，血瘀水停證 患者臨床主要表現(xiàn)為水腫反復(fù)不已，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，腰膝酸冷，四肢不溫，小便不利，夜尿頻，舌質(zhì)暗淡，舌體偏胖、邊有齒痕，苔白滑，脈沉細澀。治宜溫腎助陽，活血利水。方以真武湯合桃紅四物湯加減：熟附子3～15 g、白芍9～15 g、茯苓12～15 g、白術(shù)9～15 g、熟地黃12～15 g、當(dāng)歸12～15 g、川芎12～15 g、桃仁12～15 g、紅花12～15 g、生姜3～9 g。真武湯主要用于脾腎陽虛而以腎陽虛為甚之水濕泛溢證，桃紅四物湯活血補血，兩方合用，方中附子溫腎助陽，化氣行水;川芎、當(dāng)歸、熟地黃、芍藥養(yǎng)血活血，桃仁、紅花增其活血之力，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜既助附子溫陽祛寒，又伍茯苓、白術(shù)以散水濕。諸藥合用，補瀉同劑，標本兼顧，共奏溫腎助陽、活血利水之功。有研究報道，桃紅四物湯治療血瘀水腫療效顯著[18]。常見加減用藥如下：水腫明顯者，加大腹皮15～30 g、冬瓜皮15～30 g、厚樸6～9 g;畏寒肢冷者，加肉桂3～6 g、干姜9～12 g;小便頻數(shù)者，加烏藥9～12 g、益智仁9～12 g、桑螵蛸6～9 g;舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張明顯者，加水蛭3～9 g、地龍6～12 g;抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）陽性者，加穿山龍15～30 g、鬼箭羽15～30 g。

驗案舉隅：

某，女，71歲，主因“雙下肢間斷水腫反復(fù)發(fā)作2年余，加重1周”，2017年6月20日就診?；颊?015年6月體檢發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎活檢確診為Ⅱ期膜性腎病，予激素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后完全緩解。1周前無明顯誘因再次出現(xiàn)雙下肢水腫而就診。就診時癥見：雙下肢水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腰酸、乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、納可、小便不利，夜尿3～4次，尿中大量泡沫，大便1次/d，質(zhì)稀，舌質(zhì)淡暗，舌體偏胖、邊有齒痕，舌下靜脈曲張，苔白膩，脈沉細微澀。血壓150/75 mm Hg。24 h-UTP 6 350 mg、Alb 21.5 g/L，Scr 92 μmol/L，PLA2R 241 RU/mL。中醫(yī)診斷為水腫，證屬腎陽虛衰、血瘀水停證。治以溫腎助陽、活血利水為法。方以真武湯合桃紅四物湯加減，方藥如下：熟附子9 g、白芍12 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、生姜9 g、熟地黃9 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g、水蛭6 g、穿山龍30 g、鬼箭羽30 g、大腹皮30 g、冬瓜皮30 g、甘草3 g。水煎服，每日1劑。并予以厄貝沙坦片150 mg，1次/d;醋酸潑尼松龍片30 mg，1次/d;環(huán)孢素A軟膠囊100 mg，2次/d。

2017年9月19日二診：上述治療3個月，患者雙下肢水腫基本消失，腰酸、畏寒肢冷等癥明顯減輕，納可，眠可，夜尿2～3次，尿中泡沫基本消失，大便每日1行，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細。血壓130/82 mm Hg。24 h-UTP 630 mg、Alb 39.6 g/L，Scr 75 μmol/L，PLA2R 132 RU/mL。中醫(yī)辨證為腎氣虧虛、血瘀水停，治以補腎益氣、活血利水為法。調(diào)整處方如下：熟附子3 g、肉桂3 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、牡丹皮12 g、熟地黃24 g、山藥12 g、山茱萸12 g、水蛭3 g、穿山龍15 g、鬼箭羽15 g、甘草3 g。醋酸潑尼松龍片改為25 mg，1次/d，每2周減5 mg、直至停用;環(huán)孢素A軟膠囊改為75 mg，2次/d。

2017年12月20日三診：再次服藥3個月，患者水腫完全消失、腰酸緩解，稍感四末不溫，納可，眠可，夜尿1～2次，大便1次/d，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細。血壓124/78 mm Hg。24 h-UTP 426 mg、Alb 44.8 g/L，Scr 71 μmol/L，PLA2R 19 RU/mL。見效守方。環(huán)孢素A改為50 mg，2次/d，每3個月減25 mg，直至停用。以后門診上方加減治療1年余，腎病綜合征完全緩解，未再復(fù)發(fā)。

按：該患者為腎病綜合征、II期膜性腎病完全緩解后復(fù)發(fā)。《素問·上古天真論》曰[5]：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。患者為老年女性，年老腎虛;腎陽虧虛則不能化氣行水，故水飲內(nèi)停，小便不利;面色晦暗，舌淡暗，舌下靜脈曲張，脈微澀，提示瘀血明顯。中醫(yī)證屬腎陽虛衰、血瘀水停。方用真武湯合桃紅四物湯加減以溫腎助陽、活血利水。雖然利水有輕重緩急之分，但患者腎虛血瘀是其核心病機，故補腎活血貫穿治療始終。近年來，PLA2R在特發(fā)性膜性腎病診斷、治療及預(yù)后判斷中的作用越來越受到重視[19]，PLA2R陽性的患者，占教授多加用穿山龍、鬼箭羽等祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之品，臨床往往取得較好的療效。

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（2019-07-23收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）