針刺、藥?kù)俾?lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床觀察

王志恒 周奎龍 梁志杰

摘要 目的：探討針刺四關(guān)穴對(duì)帕金森?。≒D）臨床療效。方法：選取2017年12月至2019年1月寶安區(qū)中醫(yī)院收治的PD患者60例進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組予藥物治療聯(lián)合腦深部電刺激治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺四關(guān)穴治療，治療8周。比較2組患者治療前后氧化應(yīng)激、帕金森綜合量表評(píng)分（UPDRS評(píng)分）、生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表（WHO-QOL-2）、肌電圖震顫的差異及臨床療效。結(jié)果：1）治療后2組患者精神、行為、情緒積分，日?；顒?dòng)積分、運(yùn)動(dòng)功能積分、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥積分、UPDRS總評(píng)分、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、丙二醛（MDA）、固定姿勢(shì)震顫的頻率、強(qiáng)度和坐位靜止震顫強(qiáng)度較治療降低，生理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、心理、WHO-QOL-2總評(píng)分、超氧化物歧化酶（SOD）、多巴胺（DA）較治療前均升高（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2）觀察組顯效率、總有效率為46.67%、86.67%，優(yōu)于對(duì)照組的30%、73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺四關(guān)穴可改善PD病情，作用機(jī)制可能是抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

關(guān)鍵詞 針刺;四關(guān)穴;帕金森病;氧化應(yīng)激;炎性反應(yīng)因子;震顫細(xì)胞;帕金森綜合量表評(píng)分;生命質(zhì)量

Abstract Objective：To explore the clinical effects of acupuncture at Siguan point on Parkinson′s disease.Methods：We conducted retrospective analysis on 60 PD patients admitted to Shenzhen Bao′an Traditional Chinese Medicine Hospital and randomly divided the patients into a study group（n=30）and a control group（n=30）according to different treatment.The control group was treated with drug therapy combined with deep brain stimulation，and the study group was treated with acupuncture at Siguan point on the basis of the control group for 8 weeks.The differences of oxidative stress，Parkinson′s comprehensive scale（UPDRS score），quality of life scale（WHO-QOL-2），electromyographic tremor and clinical effects were compared between the 2 groups before and after treatment.Results：1）After treatment，the mental，behavioral and emotional scores，daily activity scores，motor function scores，motor complication scores，UPDRS total scores，interleukin-1 β（IL-1 β），IL-6，malondialdehyde（MDA），frequency and intensity of tremor in fixed position and resting tremor and in sitting position were lower than those in treatment group.Physiology，environment，independence，social relations，psychology，total score of WHO-QOL-2，superoxide dismutase（SOD）and dopamine（DA）were significantly higher than those before treatment.The observation group is better than the control group（P<0.05）.2）the markedly effective rate and the total effective rate of the observation group were 46.67% and 86.67%，respectively，which were better than 30% and 73.33% of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture at Siguan point can improve the condition of PD，and the mechanism may be related to the inhibition of inflammation and oxidative stress.

Keywords Acupuncture; Siguan point; Parkinson′s disease; Oxidative stress; Inflammatory factors; Tremor cells; Parkinson′s comprehensive scale score; Quality of life

中圖分類號(hào)：R255.6;R259文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.027

帕金森?。≒arkinson′s Disease，PD）是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)變性疾病之一，臨床上以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)步態(tài)異常為準(zhǔn)，臨床上好發(fā)于50～60歲，發(fā)病率占1%[1]。目前認(rèn)為PD發(fā)病和環(huán)境、遺傳、氧化應(yīng)激、興奮性神經(jīng)毒性、線粒體功能障礙、年齡老化、自身免疫和細(xì)胞凋亡等，其病理變化主要是黑質(zhì)致密取DA能神經(jīng)細(xì)胞變性和進(jìn)行性脫失，部分存活神經(jīng)元出現(xiàn)嗜酸性包涵體。在治療上西醫(yī)以左旋多巴制劑替代為主，輔以單胺氧化酶B抑制劑，抗膽堿藥等，雖然這些藥物能不同程度上改善臨床癥狀，但不能阻止或延緩疾病進(jìn)展，且長(zhǎng)期替代療法會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥[2]。而中醫(yī)治療注重整體，針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，且安全性高，逐漸在臨床上得到運(yùn)用。

中醫(yī)將PD歸屬為“顫證”“郁證”范疇，該疾病多見(jiàn)于老年，年老體弱，脾胃漸虛，脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化不足，臟腑失去濡養(yǎng)則出現(xiàn)肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，從而出現(xiàn)手足顫抖、不能持物，形態(tài)奔急，震顫日久則肝血虧虛，肝疏泄功能失暢，易致氣機(jī)運(yùn)行不暢。本病影響患者日常生活和自理能力，久之易出現(xiàn)憂郁、煩悶等氣機(jī)郁結(jié)，發(fā)為郁證，郁證進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)引起筋脈失養(yǎng)、氣滯血瘀、從而加重肢體震顫。故在治療上則宜疏肝健脾、調(diào)和氣血[3]。而四關(guān)穴正有此作用，基于此采用針刺四關(guān)穴治療PD取得較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年1月寶安區(qū)中醫(yī)院收治的PD患者60例進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡55～63歲，平均年齡（58.95±2.45）歲，病程3.7～4.3年，平均病程（4.11±0.52）年，癥狀積分15～21分，平均癥狀積分（18.23±2.31）分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分7～11分，平均HAMD評(píng)分（9.25±1.23）分，日常生活活動(dòng)（UPDRSⅡ）評(píng)分23～28分，平均UPDRSⅡ評(píng)分（25.55±2.34）分，運(yùn)動(dòng)檢查（UPDRSⅢ）評(píng)分30～38分，平均UPDRSⅢ評(píng)分（34.88±3.13）分;觀察組中男15例，女15例，年齡54～65歲，平均年齡（58.93±2.44）歲，病程3.8～4.2年，平均病程（4.09±0.51）年，癥狀積分15～22分，平均癥狀積分（18.22±2.29）分，HAMD評(píng)分7～12分，平均HAMD評(píng)分（9.24±1.19）分，UPDRSⅡ評(píng)分22～29分，平均UPDRSⅡ評(píng)分（25.53±2.32）分，UPDRSⅢ評(píng)分29～39分，平均UPDRSⅢ評(píng)分（34.86±3.14）分;2組患者在性別、年齡、病程、癥狀積分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、日常生活活動(dòng)（UPDRSⅡ）、運(yùn)動(dòng)檢查（UPDRSⅢ）等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：28392-233）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全國(guó)椎體外系疾病討論會(huì)制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在以下臨床癥狀，靜止性震顫（節(jié)律性，4～7次/s），齒輪或鉛管樣肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩，姿勢(shì)性反射障礙。體征為明顯眼外肌麻痹，小腦、椎體系損害，肌萎縮和體位性低血壓。起病逐漸緩慢，并呈進(jìn)行性加重，對(duì)左旋多巴制劑有效[4]。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，辨證為顫證，證型為肝腎陰虛證。表情呆板，肢體震顫日久，震顫幅度大，活動(dòng)笨拙，上肢協(xié)調(diào)不能，步態(tài)拖拉，言語(yǔ)蹇澀，智力減退，形體消瘦，頭暈耳鳴，頭痛或盜汗，急躁時(shí)震顫加重，腰酸腿軟，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，舌體瘦小，舌質(zhì)暗紅，苔少或微黃，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）病程<10年，Hoehn Yahr分級(jí)<Ⅲ級(jí);2）正在服用美多芭治療;3）均符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);4）簽署知情同意書(shū)，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）帕金森綜合征或帕金森疊加癥;2）合并嚴(yán)重心血管、腎和造血系統(tǒng)等疾病者;3）曾接受腦深部毀損術(shù);4）不能配合或不耐受針刺治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;2）依從性差，對(duì)試驗(yàn)的有效性造成影響者;3）不能堅(jiān)持治療者;4）臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病者。

1.6 治療方案 對(duì)照組予多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930198）口服5粒/次，3次/d，聯(lián)合腦深部電刺激治療，連續(xù)治療8周。腦深部電刺激治療時(shí)先實(shí)施局部麻醉，安裝好立體定向基架，按照靶點(diǎn)坐標(biāo)將刺激電極正確植入，后植入固定電極，在鎖骨下仔細(xì)埋置好脈沖發(fā)生器，在5周后開(kāi)啟刺激器。刺激參數(shù)為頻率125～185 Hz，電壓為1.6～3.5 V，脈寬為60～90 μs。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺四關(guān)穴治療，選擇雙側(cè)合谷、太沖穴。選用環(huán)球牌1.5寸不銹鋼毫針，針刺得氣后平補(bǔ)平瀉，均勻提插捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，頻率60次/min，每穴行針2 min（同時(shí)行針），休息1 min后再次行針，共留針5 min。1次/d，連續(xù)8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 2組患者相關(guān)評(píng)分比較 觀察2組患者治療前后UPDRS評(píng)分和生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表（WHO-QOL-2）變化并比較。UPDRS評(píng)分共有4項(xiàng)，分別為精神、行為、情緒積分，日常活動(dòng)積分、運(yùn)動(dòng)功能積分、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥積分，共42個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～4分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。WHO-QOL-2包括生理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、心理共5個(gè)方面，每個(gè)方面24個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高則生命質(zhì)量越好[6]。

1.7.2 2組患者肌電圖震顫分析 觀察2組患者肌電圖震顫變化并比較。選擇同側(cè)尺側(cè)腕伸肌肌腹和尺側(cè)腕屈肌肌腹，在肌腱上放置參考電極，在手背第3掌骨遠(yuǎn)端固定小加速器電極，記錄坐位靜止。完全放松狀態(tài)下震顫強(qiáng)調(diào)。頻率。同時(shí)在患者前臂保持平舉下記錄震顫強(qiáng)調(diào)、頻率，坐位靜止放松狀態(tài)下固定姿勢(shì)保持30 s[7]。

1.7.3 2組患者炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激比較 觀察2組患者治療前、完成治療后白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、多巴胺（DA）變化并比較，空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)以上指標(biāo)，試劑均有武漢德生科技有限公司提供。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療完成后比較療效情況，顯效為臨床癥狀體征明顯緩解，中醫(yī)證候積分>70%;有效為臨床癥狀體征有所緩解，中醫(yī)證候積分減少率30%～70%;無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[8]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)評(píng)分比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者完成治療后UPDRS各評(píng)分、總分較治療顯著降低，WHO-QOL-2各評(píng)分、總分較治療前均顯著升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.2 2組患者炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者完成治療后IL-1β、IL-6、MDA較治療前均顯著降低，SOD、DA較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者肌電圖震顫比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組患者完成治療后固定姿勢(shì)震顫的頻率、強(qiáng)度和坐位靜止震顫強(qiáng)度較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組完成治療后固定姿勢(shì)震顫頻率較治療前下降，而觀察組則升高，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者療效比較 觀察組顯效率、總有效率為46.67%、86.67%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的30%、73.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，PD多為本虛標(biāo)實(shí)證，以肝腎陰精虧虛為本，以風(fēng)火痰瘀之邪為標(biāo)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，患者陰氣漸衰，肝腎漸虛，筋脈失養(yǎng)，則手足顫動(dòng);肝主疏泄，肝失所養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)，則津液不能正常輸布，血行不暢則為瘀，郁久化火生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)之極，不能內(nèi)斂，故PD發(fā)作，治療上當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，使風(fēng)有所出，風(fēng)靜則樹(shù)止[9]。

四關(guān)穴出自《靈樞》，記載稱“四關(guān)四穴，太沖、合谷是也”，而合谷屬手陽(yáng)明經(jīng)，可通經(jīng)絡(luò)，行氣血，疏風(fēng)解表，通降腸胃，鎮(zhèn)靜安神之功;太沖乃肝經(jīng)原穴，具有平肝熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、疏肝理氣、清熱利濕作用，和合谷配伍能通行氣血，調(diào)和陰陽(yáng)[10]。合谷屬陽(yáng)，主氣，清輕升散，太沖屬陰，主血，重濁下行，二穴配伍，一氣一血，一升一降，相互制約、相互為用，升降協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)順接則疾病乃愈[11]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)上看，合谷、太沖為手陽(yáng)明、足厥陰原穴，而原穴是臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止部位，和三焦緊密相關(guān)，是調(diào)節(jié)人體氣化功能要穴。原氣導(dǎo)源于腎間動(dòng)氣，是人體生命活動(dòng)原動(dòng)力，通過(guò)三焦能調(diào)節(jié)臟腑，是十二經(jīng)脈根本[12]。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，合谷位于第1、2掌骨之間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)，太沖位于足第1、2跖骨結(jié)合凹陷處，兩穴之間有豐富的神經(jīng)末梢，神經(jīng)束和神經(jīng)叢、小血管中。針刺后能提高血液中多巴胺含量，能促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成從而有效減少多巴胺神經(jīng)元退行性改變，增加腦血流量，改善腦部血液循環(huán)，緩解多巴胺神經(jīng)元變性[13]。另外，針刺能調(diào)節(jié)抗氧化酶系統(tǒng)，提高脂質(zhì)過(guò)氧化物和超氧化物歧化酶活性。報(bào)道[14]稱，針刺四關(guān)穴能改善肌電位，針刺30 min后可在肌電儀波屏上看到震顫肌電位頻率減慢，振幅減少，且震顫肌電位抑制和震顫體征減輕消失一致。

腦深部電刺激是將一個(gè)可形成特定脈沖的微電極置入PD患者腦內(nèi)的丘腦底核中，通過(guò)長(zhǎng)期慢性電刺激對(duì)丘腦底核和腳橋核等部位產(chǎn)生作用，改善PD患者肌強(qiáng)直、靜止性震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀，而多巴絲肼片可透過(guò)血腦屏障，經(jīng)芳香族L氨基酸脫羥酶影響多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，補(bǔ)充PD患者體內(nèi)多巴胺不足[15]。報(bào)道[16]稱，腦深部電刺激可持續(xù)性電刺激影響核團(tuán)通路，緩解多巴胺抑制作用，降低左旋多巴用藥量，最終改善患者運(yùn)動(dòng)功能和生命質(zhì)量。

PD目前確切發(fā)病機(jī)制不明確，主要認(rèn)為和氧化應(yīng)激反應(yīng)、興奮性神經(jīng)毒性、線粒體功能缺陷因子細(xì)胞凋亡所致，而氧化應(yīng)激能引起多巴胺能神經(jīng)元凋亡，大量氧自由基氧化損傷，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)致使細(xì)胞炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有報(bào)道稱，IL-1β、IL-6作為炎性代表和患者病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，是臨床預(yù)后評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)[18]。結(jié)果顯示，針刺后IL-1β、IL-6、SOD均顯著下降，MDA、DA水平顯著升高，可見(jiàn)炎性反應(yīng)得到釋放，氧化應(yīng)激反應(yīng)得到改善，神經(jīng)元存活、分化和生長(zhǎng)得到促進(jìn)。結(jié)果又發(fā)現(xiàn)，針刺后可見(jiàn)在坐位靜止震顫頻率上顯著顯著提高，而在固定姿勢(shì)震顫和所有強(qiáng)度均則顯著降低，和報(bào)道結(jié)論是一致的，說(shuō)明該方法治療能減輕PD震顫發(fā)生強(qiáng)度，無(wú)法逆轉(zhuǎn)將PD震顫中樞性震蕩器啟動(dòng)[19]。而PD引起的震顫原因是丘腦底核興奮程度過(guò)高導(dǎo)致蒼白球腹后部震顫細(xì)胞數(shù)目增加，進(jìn)而引起震顫，而震顫細(xì)胞被認(rèn)為是震顫同步神經(jīng)元，是指肢體震顫頻率和放電頻率一致的神經(jīng)元，因橄欖小腦節(jié)律紊亂引起[20]。故我們認(rèn)為針刺四關(guān)穴能通過(guò)PD抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而提高震顫細(xì)胞通透性和傳導(dǎo)性，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，神經(jīng)元傳導(dǎo)至丘腦底核區(qū)域，故能抑制其震顫強(qiáng)度和頻率，之所以在坐位靜止震顫頻率上針刺后有所升高，和臨床多數(shù)報(bào)道不一致，這可能和研究病例偏少，缺乏普遍性，同時(shí)納入患者均為老年人，存在一定偏差有關(guān)。

綜上所述，針刺四關(guān)穴治療PD療效顯著，能改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，促進(jìn)震顫細(xì)胞神經(jīng)元傳導(dǎo)，但本次研究例數(shù)少，針刺后遠(yuǎn)期療效不明確，且遠(yuǎn)期作用機(jī)制也未納入比較，這些均有待進(jìn)一步探討。

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（2019-09-17收稿 責(zé)任編輯：王明）