18例新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候特征分析*

陶鵬飛，楊韻秋△，鄭 進，張波婷，王 舒

（1.云南省傳染病醫(yī)院，云南 昆明 650301；2.云南省中醫(yī)藥學會；云南 昆明 650021）

2019年底，湖北省武漢市發(fā)生不明原因肺炎疫情，到2020年1月12日世界衛(wèi)生組織明確不明原因肺炎疫情命名為“2019-nCoV”[1]，該病目前在全球范圍內(nèi)流行，2019-nCoV發(fā)病起初發(fā)熱、乏力、干咳，逐漸出現(xiàn)呼吸困難。從中醫(yī)學角度講，該病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病變發(fā)于肺，在冬季發(fā)病，治療著眼于辨證論治，扶正祛邪。中醫(yī)學對瘟疫這類烈性傳染病的防治形成了獨特的理論體系，在緩解患者臨床癥狀及減少合并癥方面較現(xiàn)代醫(yī)學有明顯優(yōu)勢，同時早期對該類患者的機體功能恢復有著重要作用[2]。國家中醫(yī)藥管理局先后多次發(fā)文強調(diào)堅持中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，因此，分析該類患者的中醫(yī)臨床特征，總結(jié)名老中醫(yī)診療經(jīng)驗具有重要意義?，F(xiàn)對我院收治的18例2019-nCoV患者資料進行回顧性分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 嚴格參照國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三至五版）》[3-5]，對2020年1月17日到2月19日在云南省傳染病醫(yī)院呼吸科收治的確診為2019-nCoV患者共18例納入分析總結(jié)對象，在云南省名老中醫(yī)組成的中醫(yī)治療團隊指導下并對其中醫(yī)臨床特征進行分析歸納總結(jié)。

1.2 臨床資料收集 于入院后第1次使用中藥免煎劑口服時收集18名2019-nCoV患者臨床表現(xiàn)、合并基礎(chǔ)疾病史等資料，并收集患者入院時首次血常規(guī)白細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)、炎癥3項、免疫功能指標以及第1次胸部CT等檢查結(jié)果，聯(lián)合云南省名老中醫(yī)鄭進教授組成的中醫(yī)治療團隊對患者中醫(yī)病機特點、舌象綜合分析判斷后做出中醫(yī)證型診斷，并開具中醫(yī)治療處方，以中藥免煎顆粒為主。

1.3 中醫(yī)辨證依據(jù) 參照《云南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行）》[6]，證型有4型：濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫。濕邪郁肺辨證要點：低熱或無發(fā)熱，便溏；舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。邪熱壅肺辨證要點：發(fā)熱，痰黃，苔黃，脈浮數(shù)。邪毒閉肺辨證要點：高熱不退，腹脹便秘；舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。內(nèi)閉外脫辨證要點：神昏，煩躁，舌質(zhì)紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理及分析研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及基礎(chǔ)疾病情況 本次我院共收治2019-nCoV患者18例，其中年齡最小3歲，最大69歲，平均年齡（47.5±14.3）歲；患者以男性占多數(shù)，男性11例，女性7例；近三分之二的患者均有湖北武漢市及周邊地區(qū)旅居史，三分之一的患者有明確的確診患者接觸史；其中合并癥癥中高血壓病5人，2型糖尿病2人，慢性乙型肝炎攜帶者1人，心肌梗塞冠狀動脈支架植入術(shù)后1人。見表1。

2.2 18例患者臨床檢測指標情況 有44.4%的2019-nCoV患者存在免疫功能低下，以血CD4+、CD8+降低明顯，55.5%的患者炎癥指標以CRP升高為主。見表2。

2.3 18例患者肺部病變情況 胸片及肺部檢查結(jié)果顯示，有63.1%的患者出現(xiàn)肺部病變，病變類型以磨玻璃樣陰影居多，與其他報道似相類[7]。典型肺部CT見圖1。

表1 18例患者基本資料及基礎(chǔ)疾病情況 n（%）

表2 18例患者實驗室檢測指標情況 n（%）

2.4 18例患者中醫(yī)證候特征 有61.1%的患者有咳嗽、咯痰，55.5%患者存在發(fā)熱，其中以中低度熱37.3～38.9℃為主；部分患者出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力（22.2%）、胸悶（5.5%）等臨床癥狀。見表3。

圖1 典型肺部CT片

表3 18例患者中醫(yī)證候特征情況 n（%）

2.5 18例患者中醫(yī)證型及舌象情況 參照云南省衛(wèi)生健康委、云南省中醫(yī)藥管理局下發(fā)《云南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行版）》[6]進行辨證，患者的中醫(yī)證型主要有濕邪郁肺、邪熱壅肺；61.1%的2019-nCoV患者呈現(xiàn)“濕”的病機特點，以舌淡苔白膩為主要辨證依據(jù)。38.8%的2019-nCoV患者呈現(xiàn)“熱”的病機特點，以舌紅淡苔黃膩為主要辨證依據(jù)；舌苔主要表現(xiàn)為白苔、白膩苔、黃膩苔；患者舌質(zhì)以紅和淡為主。由于穿有防護服，同時為避免交叉感染未能脈診，缺少脈診資料。見圖 2、表 4、表 5。

圖2 舌淡苔白膩和舌淡苔黃膩實圖

表4 18例患者中醫(yī)證型情況 n（%）

表5 18例患者舌象分布情況 n（%）

3 討論

新型冠狀病毒肺炎為急性傳染病，其中人冠狀病毒（HCoV）于1965年被發(fā)現(xiàn)，是春冬兩季感冒病原體之一[8]，目前發(fā)現(xiàn)感染人類的冠狀病毒有7種，能引起人呼吸道等多部位病變[9]，該病屬中醫(yī)“疫病”“疫癘”范疇[10]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，符合目前該病毒已經(jīng)確定的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳染和接觸傳播[11]。溫病學家葉天士在《溫熱論》中提出：“溫邪上受，首當犯肺?！奔礈責岵⌒皬暮粑肋M入導致肺部首先受到侵犯，臨床可以出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶等臨床癥狀，和巴元明教授團隊[12]認為2019-nCoV感染的肺炎臨床表現(xiàn)相符合。我院18例新型冠狀病毒肺炎中有63.1%的患者出現(xiàn)肺部病變，臨床多數(shù)伴有咳嗽，與“溫邪上受，首當犯肺”理論相吻合，故治療以宣肺為主，因此云南省名老中醫(yī)鄭進教授常用宣肺藥對為麻黃和杏仁，麻黃功善宣肺透邪，為宣散肺邪之要藥。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，麻黃堿具有抗炎、止咳作用[13]；苦杏仁苷具有鎮(zhèn)咳祛痰、潤肺止咳作用[14]，兩藥合用起到宣肺止咳之功。本組病例患者一半患者合并發(fā)熱，其中以中低度熱37.3～38.9℃為主，發(fā)熱是邪氣作用于機體的損害與正氣抗損害之間的矛盾斗爭過程，而正氣是人體內(nèi)具有抗病祛邪的一類精微物質(zhì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學中的免疫功能概念，本組患者中7例淋巴細胞絕對計數(shù)明顯降低，其中CD4+、CD8+明顯低于正常，均提示患者免疫功能受到損傷是本病的一個臨床特征。目前中醫(yī)治療病毒性疾病的臨床思路是利用抗病毒的中藥直接抑制或殺滅病毒或具有免疫增強的中藥來平衡患者的免疫系統(tǒng)起到抗病毒的作用[15]，人體正氣充沛，則能夠抵御邪氣侵襲，保持“陰平陽秘”的生理狀態(tài)，從而不發(fā)病。相關(guān)醫(yī)學研究證明[16]，部分中藥具有廣譜的殺滅或抑制病毒的作用，避免菌群失調(diào)的弊端，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療既能祛邪，又能扶正，既能治標，又能治本的優(yōu)勢?！奥∏竺}，急病求舌”，通過收集確診病例患者的舌象資料，對我院收治的18例病例進行中醫(yī)辨證論治，證型以濕邪郁肺型多見，并伴有脾胃癥狀，考慮和患者長期居住地域有關(guān)。多數(shù)患者多來自湖北武漢，該地位于中國中部，江河湖泊眾多，屬潮濕之地，舌淡苔白厚或白膩均是濕邪盛表現(xiàn)。自中國新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，雖然國內(nèi)各位中醫(yī)專家對疫情的見解不同，如國醫(yī)大師熊繼柏認為引起此次疫情屬濕熱濁毒[17]；仝小林院士則認為此次疫情屬寒濕疫[18]，但二人均提到了濕邪致病之說，然也有學者研究發(fā)現(xiàn)，武漢地區(qū)2019-nCoV患者初期中醫(yī)證型為寒濕疫毒[19]，江蘇省南京地區(qū)2019-nCoV患者也突顯出濕邪致病[20]，與筆者觀察到的結(jié)果相吻合。根據(jù)患者肺系癥狀較為突出及濕盛的突出特點，中醫(yī)治療以化濕宣肺，以透邪外出為主[21]，因此云南省名老中醫(yī)鄭進教授組成的中醫(yī)治療團隊在治療過程中使用中藥免煎顆粒，一是芳香類中藥起化濕之功，同時避免在煎煮過程中有效成分的流失；二是服用方便，直接開水沖泡服用，減少他人與患者的接觸存在交叉感染的風險。

由于此次新冠肺炎疫情在我院收治的患者多為外省輸入，主要以湖北武漢為主，存在病例數(shù)較少，同時為避免交叉感染沒有進行脈診，因此缺少脈診資料，辨證時主要以舌診為主，因此中醫(yī)證候特征分析總結(jié)只是一個初步判斷過程，還需我們在進一步臨床治療中觀察總結(jié)。將這18例患者中醫(yī)證候特征進行分析總結(jié)，同時總結(jié)云南省名老中醫(yī)診療經(jīng)驗，目的是為打好阻擊疫情攻堅戰(zhàn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。