無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的效果分析

李曉輝

（洛陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 洛陽 471009）

高血壓腦出血（HICH）是高血壓患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、進(jìn)展迅速、致殘率和死亡率高等特點(diǎn)，及時(shí)清除血腫，防止繼發(fā)性腦損傷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］?；坠?jié)區(qū)是HICH的好發(fā)部位，由于該部位血腫較深，開顱手術(shù)時(shí)往往需要牽開腦組織以暴露術(shù)野。但應(yīng)用腦牽開器時(shí)可擠壓腦皮質(zhì)及其周圍組織，造成局部血流灌注量下降，血管、神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起醫(yī)源性腦損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來，微創(chuàng)手術(shù)已成為神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展方向，無牽開手術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床。無牽開手術(shù)中不使用腦牽開器，而是利用外側(cè)裂自然間隙，在顯微鏡輔助下清除血腫，僅采用吸引器或雙極電凝牽拉暴露術(shù)野，不會(huì)對(duì)血管造成持續(xù)性壓迫，因此對(duì)腦組織的損傷較小［3］。但其是否會(huì)影響手術(shù)效果尚存在著一定的爭(zhēng)議。本研究探討了采用無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年6 月至2017 年12 月洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)HICH 患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為牽開組和非牽開組各60 例。牽開組男33 例，女27 例；年齡52～79 歲，平均（67.5±8.6）歲；腦出血量（44.7±8.9）mL；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（7.0±1.3）分；入院時(shí)收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）（158.4±10.4/97.3±7.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。非牽開組男36 例，女24例；年齡55～79 歲，平均（68.1±9.0）歲；腦出血量（43.5±7.5）mL；GCS 評(píng)分（7.2±1.1）分；入院時(shí)SBP/DBP（158.2±11.0/96.5±6.9）mmHg。兩組患者的年齡、性別、腦出血量、GCS 評(píng)分、血壓情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①HICH 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國(guó)地四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②術(shù)前經(jīng)頭顱CT、MRI 檢查確診，均為基底節(jié)區(qū)出血；③入院時(shí)患者SBP/DBP>140/90 mmHg；④入院時(shí)患者GCS 評(píng)分>3 分；⑤患者家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②肝腎功能疾病患者；③腦梗死、腦缺血；④顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形；⑤貧血、甲亢、感染疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

牽開組行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)開顱后牽開腦皮質(zhì)，采用自動(dòng)牽開器持續(xù)牽拉，充分暴露手術(shù)視野。清除血腫后止血，逐層關(guān)顱，并放置引流。

非牽開組麻醉方法和體位同上，取顳弓上、發(fā)際內(nèi)作弧形切口，做一個(gè)3 cm 骨窗，T 型剪開硬腦膜，在顯微鏡輔助下分離外側(cè)裂至島葉。不使用腦牽開器，采用冷光源吸引器、雙極電凝動(dòng)態(tài)牽開腦組織，分開島葉皮質(zhì)暴露血腫后，采用吸引器清除血腫。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血者采用雙極電凝止血。硬膜減張縫合，關(guān)顱。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者顱內(nèi)壓（ICP）、預(yù)后情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥。

2 個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin 量表（MRS）問卷調(diào)查，0 級(jí)：患者癥狀完全消失；1 級(jí)：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2 級(jí)：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3 級(jí)：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走；4 級(jí)：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走；5 級(jí)：需要臥床、大小便失禁，完全需要看護(hù)照料。本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)將0、1、2 級(jí)定義為預(yù)后良好亞組，3、4、5 級(jí)為預(yù)后不良亞組。

采用ADL 評(píng)分：總分為100 分，60 分以上為良、41～60 分為中度功能障礙、40～21 分為重度功能障礙、<20 分完全依賴他人。

在血腫腔置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，探頭深度根據(jù)血腫位置確定，連接美國(guó)強(qiáng)生Codman 公司顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 時(shí)的ICP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的ICP 比較

兩組患者的ICP 測(cè)定值在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.281,P=0.268）；兩組患者的ICP 測(cè)定值均較本組術(shù)前呈逐漸降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.391,P=0.000）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n=60,）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n=60,）

表2 兩組患者ICP 比較 （n=60,,mmHg）

表2 兩組患者ICP 比較 （n=60,,mmHg）

2.3 兩組患者的ADL 評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月，非牽開組的ADL 評(píng)分顯著高于牽開組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，非牽開組的ADL 評(píng)分與牽開組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者ADL 評(píng)分比較 （n=60,,分）

表3 兩組患者ADL 評(píng)分比較 （n=60,,分）

2.4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的預(yù)后情況比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.671,P=0.196）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的預(yù)后情況比較 （n=60）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較

非牽開組手術(shù)后并發(fā)癥率為8.33%，低于牽開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183,P=0.041）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n=60）

3 討論

HICH 是因長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)或血壓劇烈波動(dòng)引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，以腦基底節(jié)區(qū)出血最常見，約占HICH 的半數(shù)以上。HICH 好發(fā)于中老年人，隨著老齡化社會(huì)的到來，HICH 的發(fā)病率逐年遞增，病死率高達(dá)40%以上［6］。由于血腫塊引起的占位效應(yīng)可引起繼發(fā)性腦損傷，對(duì)患者的預(yù)后不利，早期采用外科治療HICH 已成為臨床共識(shí)［7］?；坠?jié)區(qū)HICH 的血腫位置較深，術(shù)野暴露困難，術(shù)中往往需要牽開腦組織以暴露術(shù)野。腦牽開器可產(chǎn)生持續(xù)性牽拉效果，擠壓腦皮質(zhì)及其周圍組織而造成局部血流灌注量下降，引起血管、神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起醫(yī)源性腦損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［8］。

無牽開手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)神經(jīng)外科微創(chuàng)術(shù)式，已逐步應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)HICH 的臨床治療中。術(shù)中不使用腦牽開器牽開腦組織，而是利用外側(cè)裂自然間隙，僅采用吸引器或雙極電凝間斷牽拉暴露術(shù)野，并在顯微鏡輔助下清除血腫，不會(huì)對(duì)血管、腦組織造成持續(xù)性壓迫，因此對(duì)腦組織的損傷較?。?］。

本研究發(fā)現(xiàn)，非牽開組和牽開組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示非牽開手術(shù)和牽開手術(shù)在手術(shù)操作難度、術(shù)中血管損傷方面相當(dāng)。非牽開組和牽開組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的ICP測(cè)定值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的ICP 測(cè)定值均較本組術(shù)前呈逐漸降低的趨勢(shì)（P<0.05）。提示非牽開手術(shù)和牽開手術(shù)均可有效清除血腫，降低由此引起的顱內(nèi)高壓，對(duì)基底節(jié)區(qū)HICH 均具有良好的治療效果。

隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)非牽開組的ADL 評(píng)分顯著高于牽開組患者（P<0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，非牽開組的ADL 評(píng)分和預(yù)后良好率與牽開組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果提示，采用無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 更有利于患者術(shù)后早期日常生活活動(dòng)能力的改善。這可能是由于無牽開外科手術(shù)不會(huì)對(duì)血管、腦組織造成持續(xù)性壓迫，因此對(duì)腦組織的損傷較小，神經(jīng)功能缺損程度較低，日常生活活動(dòng)能力可得到更快的恢復(fù)［10］。由于基底節(jié)區(qū)HICH 患者術(shù)后遠(yuǎn)期日常生活活動(dòng)能力和預(yù)后情況除了與手術(shù)治療效果、醫(yī)源性損傷有關(guān)之外，還與術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練等其他因素有關(guān)［11-12］，因此在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)程度相仿，均可獲得良好的預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非牽開組手術(shù)后再出血、腦梗死、肺部感染等并發(fā)癥率低于牽開組患者。這是由于無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 出現(xiàn)時(shí)采用吸引器或雙極電凝間斷牽拉暴露術(shù)野，并在顯微鏡輔助下清除血腫，不會(huì)對(duì)血管造成持續(xù)性壓迫，因此引起局部腦組織缺血、梗死的風(fēng)險(xiǎn)更低［13］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)可立即使用雙極電凝止血，止血效果徹底，使術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)下降［14］。且無牽開外科手術(shù)可更好地減輕神經(jīng)功能缺損，大大減少因吞咽功能障礙所致的嘔吐物誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，繼而降低肺部感染并發(fā)癥［15］。

綜上所述，采用無牽開外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH 患者在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，有利于患者早期日常生活活動(dòng)能力的改善、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。