心電圖碎裂QRS波對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者生存狀況的影響研究*

孟朔，秦巧云，孫嘉敏，王煥霞

［1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）心肺功能科，河南 鄭州450003］

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦枪跔顒用}血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而出現(xiàn)的血管堵塞或血管狹窄，患者發(fā)生心肌缺氧、心肌缺血甚至壞死而導(dǎo)致的心臟病。冠心病范圍廣泛，包括栓塞、炎癥等導(dǎo)致的管腔閉塞或管腔狹窄，近年來發(fā)病率逐年升高，且病死率也較高，對人類健康產(chǎn)生嚴重影響。碎裂QRS 波是因心肌纖維化而產(chǎn)生的心肌細胞電傳導(dǎo)異常的體表心電圖表現(xiàn)，其發(fā)生與心肌缺血、心肌纖維化及心肌疤痕形成所導(dǎo)致的心電傳導(dǎo)異常和延遲有關(guān)，常見于冠心病、離子通道及心肌病等多種疾病。目前臨床多應(yīng)用于對不同心臟病遠期預(yù)后的預(yù)測［1］，但對于fQRS 波群對冠心病患者生存狀況的影響研究較少，為此本研究對其進行研究探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年6 月至2018 年6 月河南省人民醫(yī)院收治的1 043 例冠心病患者的臨床資料，依據(jù)患者入院十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖是否出現(xiàn)碎裂QRS 波群（fQRS）分為非fQRS 組205 例和fQRS 組838 例。其中，男性731 例，女性312 例；年齡40～76 歲，平均（57.32±5.62）歲；發(fā)病時間3～6 h，平均（4.18±1.22）h。512 例患者與冠心病史，469 例患者合并高血壓，148 例患者合并糖尿病。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為冠心??；②年齡≥18 周歲；③臨床資料和隨訪資料完整。異常Q 波診斷標準［2］：①Q(mào) 波深度>后繼R 波的1/4；②Q 波時限≥40 ms；③Q 波出現(xiàn)挫折或粗鈍；④V1～V3 有QS 波或q 波。fQRS 波診斷標準［3］：①Q(mào)RS 波表現(xiàn)出≥3 相波；②伴有或不伴有Q 波，Q 波存在≥1 個頓挫或切跡，QRS 波為“Qr 型”或“OR 型”；③QRS 時限<120 ms；④fQRS 波出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)2 個的導(dǎo)聯(lián)上；⑤若QRS時限>120 ms，QRS 波群存在≥2 個切跡的S 波或R 波。

1.2 方法

查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，回顧性分析納入對象臨床資料和隨訪資料：①采用北京谷山豐生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司豐心電采集系統(tǒng)對患者進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（入院時即可），記錄心率、QTc間期、電軸、QRS 時限、P 波時限及ST 段改變的情況；②對患者進行心臟超聲檢查，記錄左室短軸縮短率（LVEF）、室間隔、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮內(nèi)徑、左室舒張末容積、左室收縮末容積及三支病變情況；③采用電話、微信、短信、門診及再住院等形式對患者進行隨訪，記錄患者心絞痛、心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、死亡率及生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟超聲結(jié)果比較

兩組左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末容積及左室收縮末容積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。fQRS 組LVEF 低于非fQRS 組，而室間隔、左室舒張末內(nèi)徑及三支病變發(fā)生率高于非fQRS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心電特征比較

兩組心率、QTc 間期及電軸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。fQRS 組QRS 時限、P 波時限及ST 段改變率高于非fQRS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后比較

fQRS 組心絞痛、心律失常發(fā)生率、心源性死亡率及死亡率高于非fQRS 組，而生存時間短于非fQRS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組心臟超聲結(jié)果比較

表2 兩組心電特征比較

表3 兩組預(yù)后比較

3 討論

QRS 波群的切跡和頓挫多是因心室肌除極不同步、向量的丟失和迂回而導(dǎo)致，因為QRS 波反映的是左右心室除極情況，各種因素造成的心室肌除極順序和過程發(fā)生改變均會對心電活動方向產(chǎn)生影響，進而導(dǎo)致心室心電活動不協(xié)調(diào)。fQRS波是近年來臨床中新提出的心電學(xué)現(xiàn)象，有多種組合和形態(tài)，發(fā)生機制并未明確［4］。目前公認的fQRS 波發(fā)生機制有梗死區(qū)內(nèi)阻滯、心肌瘢痕、多灶性梗死及梗死區(qū)周圍阻滯等，fQRS 波群出現(xiàn)的電生理基礎(chǔ)即心室心電活動的不協(xié)調(diào)［5］。已有研究指出，伴有fQRS 波的左室室壁瘤患者和心?；颊叩氖瑱z結(jié)果顯示其存在明顯可見的心肌壞死區(qū)域，且周圍伴有島狀心肌組織纖維化條索，在冠心病患者的心內(nèi)膜和心外膜電生理標測中也發(fā)現(xiàn)了fQRS 波［6-7］。因此推測fQRS 波與冠心病患者的生存狀況可能存在一定的相關(guān)性，基于對本次觀察進行研究，以期為后期臨床治療和疾病的預(yù)后提供參考。

本研究結(jié)果顯示，fQRS 組LVEF 低于非fQRS組，而室間隔、左室舒張末內(nèi)徑及三支病變發(fā)生率高于非fQRS 組，比較有差異；fQRS 組QRS 時限、P 波時限及ST 段改變率高于非fQRS 組，比較亦有差異。說明存在fQRS 波的患者心功能不良，更具有危險性。這可能是因為：①冠心病患者血管堵塞區(qū)域存在少量存活心肌細胞，這些存活的心肌細胞呈點片狀分布在堵塞區(qū)域周圍，長期處于慢性缺血狀態(tài)，因而這些少量存活心肌組織除極發(fā)生延遲，導(dǎo)致fQRS 波的出現(xiàn)；②冠心病患者血管堵塞區(qū)域為心內(nèi)膜下時，覆蓋在心內(nèi)膜上方的正常心肌組織會發(fā)生缺血，延遲激動，此時興奮迂回傳導(dǎo)至堵塞區(qū)域，以傾斜方向或切線方式激動覆蓋于血管堵塞區(qū)域表面相對正常的心外膜下心肌組織，這種異常的激動方向?qū)е耭QRS波的產(chǎn)生［8］；③對于三支病變患者來說，當堵塞血管均勻彌漫，正常組織與病變組織間的間隙<0.5 mm 時，心電圖表現(xiàn)和該區(qū)域內(nèi)均勻性心肌壞死的表現(xiàn)相同。當堵塞區(qū)域為2～3 mm 時，存在彌漫交錯的堵塞區(qū)域，QRS 波呈現(xiàn)出頓挫或切跡，出現(xiàn)fQRS 波［9］；④對于急性心肌梗死的患者，經(jīng)過溶栓和急診PCI 治療后，挽救了大部分瀕臨死亡的心肌細胞，僅存少量的點片狀、局灶性的心肌細胞發(fā)生壞死和慢性纖維化，使心室肌的除極向量部分丟失和迂回，QRS 波出現(xiàn)頓挫、切跡及R 波振幅減低，呈fQRS 波。

本研究結(jié)果顯示，fQRS 組心絞痛、心律失常發(fā)生率、心源性死亡率及死亡率高于非fQRS 組，而生存時間短于fQRS 組，比較有差異。電生理研究學(xué)中提出fQRS 波能夠反映心室的碎裂電位情況，其出現(xiàn)使患者具備惡性心律失常等心臟事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)。臨床認為fQRS 波是非透壁瘢痕區(qū)域呈現(xiàn)樹突狀、條索狀及島狀分布的心肌組織所發(fā)出的電信號而構(gòu)成的碎裂心室除極波，一旦碎裂電位與正常心肌組織建立電傳導(dǎo)，便會發(fā)生折返激動，誘發(fā)室性早搏及室速、室顫等惡性室性心律失常［10］。而存在fQRS 波的冠心病患者在心功能不良的基礎(chǔ)上，發(fā)生心絞痛和心律失常等疾病的心源性死亡率被顯著提高，進而提高患者的總體死亡率，影響其生存狀況。

綜上所述，冠心病合并異常Q 波的心功能不良患者，其心血管事件發(fā)生率、心源性死亡率和死亡率較高。體表心電圖內(nèi)出現(xiàn)fQRS 波對患者是否會出現(xiàn)死亡有較好的預(yù)測價值，在今后的研究中應(yīng)當進一步對fQRS 波出現(xiàn)的數(shù)目、導(dǎo)聯(lián)及大小程度等與疾病的關(guān)系進行研究，以期能夠改善冠心病患者的生存狀況。