非典型先天性腎上腺皮質增生癥1例報告

張聰，吳楚姍，許慶玲，張淑欣

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院兒科，天津300052）

先天性腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組由于腎上腺皮質激素合成代謝過程中某種酶缺陷導致皮質醇合成障礙的疾病，屬常染色體隱性遺傳性疾病。CAH 酶缺陷最常見的是21-羥化酶缺乏（21-OHD），占90%～95%[1-2]。不同種族人群21-OHD 的發(fā)病率不同，為1/20000～1/7787，雜合子發(fā)生率更可高達1∶60[3-6]。21-羥化酶由CPY21A2 編碼，CYP21A2 基因同時存在有功能的CYP21A2 真基因及無功能活性的CYP21A1P 假基因，其外顯子、內含子的同源性分別達98%和96%。21-OHD 基因的突變主要是CYP21A1P 轉位到CYP21A2 的序列，因此影響了功能基因的活性[7]。CAH 患者可表現(xiàn)為純合基因突變或復合雜合基因突變，殘存酶的活性不一，因此表型各異。復合雜合突變即不同等位基因的不同基因突變，其表型通常由其較輕的基因突變所決定[7]。CAH 根據(jù)21-OHD程度臨床可表現(xiàn)為失鹽型（salt-wasting form，SW）、單純男性化型（simple virilizing form，SV）及非經典型CAH（non-classical congenital adrenal hyperplasia，NCCAH）。SW 無殘留酶活性，醛固酮、皮質醇完全缺乏，雄激素生成增多。出生后不久即可出現(xiàn)嘔吐、拒食、脫水、酸堿失衡及電解質紊亂等腎上腺危象表現(xiàn)，若不及時診治，死亡率高。SV 女童出生時多有高雄激素血癥。男童多表現(xiàn)為假性性早熟。NCCAH出生時無雄激素過多表現(xiàn)，多于兒童期、青春期或成人發(fā)??；發(fā)病率為1/1000，10 歲之前發(fā)病率占11%，10～40 歲發(fā)病率占80%[8-9]。NCCAH 患者大多是由于CPY21A2 基因復合雜合突變所致，臨床表現(xiàn)復雜多樣而且隱匿，容易漏診而延誤治療。本例患兒CYP21A2 基因檢測到新復合雜合突變位點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床特征與一般資料 患兒，女，14 歲，13 歲月經初潮，因月經稀發(fā)，量少不規(guī)則，毛發(fā)重，雙乳腺不發(fā)育就診。患兒系第2 胎第2 產，母孕期無特殊，足月順產，生后一般情況可，無雄激素過多等表現(xiàn)。父母及姐姐體健，無類似患兒表現(xiàn)。查體：體溫36.6℃，脈搏70 次/min，呼吸20 次/min，血壓100/60 mmHg，身高162.7 cm，體重65 kg，體重指數(shù)（BMI）24.55 kg/m2。精神反應好，面部多痤瘡，體型勻稱，腋下皮膚顏色較深，雙乳腺B1 期，心肺腹查體未見異常，會陰區(qū)皮膚色素沉著，陰毛濃密，陰蒂肥大，外陰TannerⅣ期。

1.2 實驗室檢查 腎上腺皮質功能：皮質醇（Cor）24.6 μg/dL（5～25 μg/dL），促腎上腺皮質激素（ACTH）45.7 pg/mL（0～46 pg/mL）；17-羥基孕酮（17-OHP）42.27 ng/mL（兒童1～13 歲，＜2.32 ng/mL；卵泡期0.05～1.02 ng/mL，黃體期0.3～2.34 ng/mL，排卵期0.1～1.4 ng/mL，絕經期＜0.93 ng/mL，孕后期2.28～9.24 ng/mL）；雙氫睪酮（DHT）117.9 pg/mL（23.5～116.0 pg/mL）；雄烯二酮（AD）＞10.0 ng/mL（0.3 ～3.3 ng/mL）；性激素全項示睪酮（T）281.07 ng/dL（5～80 ng/dL），雌二醇（E2）58.82 pg/mL（卵泡期0～84 pg/mL，黃體期27～246 pg/mL，絕經后0～30 pg/mL），促卵泡生成素（FSH）1.69 IU/L（卵泡期3.03～8.08 IU/L，排卵期2.55～16.69 IU/L，黃體期1.38～5.47 IU/L），黃體生成素（LH）2.80 IU/L（卵泡期1.80～11.78 IU/L，排卵期7.59～89.08 IU/L，黃體期0.56～14.00 IU/L）；電解質示鈉146 mmol/L，鉀4.6 mmol/L，氯109 mmol/L；空腹血糖4.6 mmol/L；血尿便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能未見明顯異常。染色體G 帶核型分析結果：46XX。

1.3 影像學檢查 采用CHN 法進行骨齡評估，患兒骨齡15.9 歲，較年齡差值2.0 歲。子宮卵巢B 超：子宮大?。?3 mm×31 mm×11 mm，內膜厚約2.9 mm，右卵巢大小：33 mm×16 mm，內含數(shù)個囊泡，最大13 mm×8 mm，左卵巢大?。?8 mm×15 mm，內含數(shù)個囊泡，最大7 mm×6 mm。腎上腺超聲未見異常，心電圖未見異常。

1.4 基因學檢查 征得患者及家屬同意行CAH 相關基因檢測，應用多重連接酶探針依賴擴增（MLPA）技術檢測樣本的CYP21A2 基因各外顯子，用正常人的DNA 作為參照發(fā)現(xiàn)致病性基因突變。患兒CYP21A2 基因兩個雜合的致病突變見表1；來自母親的等位基因雜合致病突變：CYP21A2，c.737A＞C，p.（Lys246Thr），該變異為錯義突變（預計會使所編碼的蛋白質第246位氨基酸由Lys 變?yōu)門hr）。HGMD數(shù)據(jù)庫未見文獻報道，ESP6500siv2_ALL、千人基因組、dbSNP147 數(shù)據(jù)庫均未見收錄：生物信息學軟件預測其致病性突變可能性大（圖1）。來自父親的等位基因存在一個雜合致病突變，CYP21A2，c.1163A＞G，p.（Asn388Ser），該變異為錯義突變（預計會使所編碼的蛋白質第388位氨基酸由Asn 變?yōu)镾er）。HGMD數(shù)據(jù)庫未見文獻報道，ESP6500siv2_ALL、千人基因組、dbSNP147 數(shù)據(jù)庫均未見收錄：生物信息學軟件預測其致病性突變可能性大（圖2）。

表1 患兒父母突變基因檢測結果

圖1 患兒突變基因CYP21A2，c.737A＞C，p.（Lys246Thr）分析

圖2 患兒突變基因CYP21A2，c.1163A＞G，p.（Asn388Ser）分析

1.5 診斷和治療 目前結合患兒臨床特點及遺傳學檢測，NCCAH 診斷明確，予氫化可的松和達英（炔雌醇環(huán)丙孕酮片）替代治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

2.1 NCCAH 的診斷 NCCAH 因個體化差異大、臨床表現(xiàn)不典型、復雜多樣而隱匿，診斷比較困難。NCCAH 在不同年齡階段表現(xiàn)不同，出生時無雄激素過多表現(xiàn)，嬰幼兒一般也無臨床表現(xiàn)，但也有報道陰毛最早發(fā)生于6個月嬰兒[8]；兒童期NCCAH 主要表現(xiàn)為陰毛早現(xiàn)、痤瘡、生長加速、骨齡超前；青少年、成人主要表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經不規(guī)律、不育等[8，10]?；颊咭匝?7-OHP 升高為特征，血清皮質醇正常或在正常下限，ACTH 正常或臨界高值。目前對新生兒應用放射免疫法檢測血清17-OHP 水平作為21-OHD 的篩查正被逐漸推廣。有研究表明，基礎17-OHP 即晨6：00～8：00 空腹17-OHP 檢測可以作為NCCAH 的篩查手段。但17-OHP 篩查易受患兒胎齡、出生體重以及檢查方法等因素影響[8-9，11]，因此仍需行ACTH 激發(fā)試驗進一步評估NCCAH。ACTH 激發(fā)試驗是診斷NCCAH 的金標準。研究認為，給予ACTH 激發(fā)試驗后測定基礎和60 min 后Cor、17-OHP 的水平，60 min17-OHP 在30～300 nmol/L（1000～10000 ng/dL）即提示NCCAH[12]。

基因診斷在NCCAH 診斷中具有非常重要的意義。CYP21A2 基因突變是引起21-OHD 的主要原因，國內CPY21A2 最常見的是點突變p.Ile172Asn，占36%；其中SW 最常見的是缺失突變Del，占44.4%；SV 最常見的是點突變p.Ile172Asn，占44.2%；NCCAH 最常見的是點突變p.Pro30Leu，占37.5%[4，13-15]。不同種族人群CYP21A2 基因突變率不同，相比我國，白種人NCCAH 最常見的是點突變p.Val281Leu，突變頻率占45%～60%。根據(jù)基因突變嚴重程度分組預測21-OHD 臨床表現(xiàn)：SW 陽性率81.8%，陰性率96.2%；SV 陽性率94.1%，陰性率80.0%；NCCAH 陽性率88.9%，陰性率100%；平均陽性率高達88.3%，陰性率92.1%[4]。因此21-OHD 臨床表現(xiàn)與CYP21A2 基因突變類型有相關性[4-5]。臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)患者存在基因突變后，應該對其父母以及家系中具有攜帶風險的個體進行突變點的檢測，以發(fā)現(xiàn)攜帶者，這對于先證者家系的遺傳咨詢具有重要的臨床價值。

本例患兒青春期發(fā)病，以月經稀發(fā)，量少不規(guī)則，毛發(fā)重，痤瘡，雙乳腺不發(fā)育為首發(fā)癥狀，血17-OHP、T、DHT、AD 水平升高，血清皮質醇在正常下限，ACTH處于臨界高值，骨齡評估較實際年齡大2 歲?；驒z測提示患兒CYP21A2 基因兩個雜合的致病突變Lys246Thr、Asn388Ser，數(shù)據(jù)庫未見文獻報道，該突變?yōu)樾掳l(fā)突變位點，經生物信息學軟件預測其致病性突變可能性大。結合患兒臨床特點、實驗室檢查及遺傳學檢測，NCCAH 診斷明確。

2.2 NCCAH 的治療 目前指南建議NCCAH 患者應用糖皮質激素（glucocorticoid，GC）治療僅限于高雄激素血癥引起的后果：未停止生長個體呈現(xiàn)陰毛早現(xiàn)伴骨齡和生長加速，對青春發(fā)育和成年身高產生明顯負面影響。應激時一般不需額外補充GC。嚴重痤瘡和多毛等，GC 一般無效，建議只作對癥治療；對于已達成年身高青春期女性患者，口服避孕藥能經抑制雄激素在卵巢中合成和增加肝性激素結合蛋白的合成，改善痤瘡和多毛。GC 應用過程中需嚴密監(jiān)測，過量會抑制兒童生長并導致醫(yī)源性庫欣綜合征，不足會使雄激素過多，骨齡進展加速。17-OHP 濃度可作為評估療效的生化指標之一，臨床公認維持血17-OHP 在稍高于正常的范圍[2，16]。

對于長期接受GC 治療的患兒生長激素可有效增加患兒身高。接近青春發(fā)育期的患兒，要關注第二性征的變化，高水平的性激素對下丘腦促性腺激素釋放激素神經元的長期作用，致使CAH 患兒可由外周性性早熟轉變?yōu)橹袠行孕栽缡?。若出現(xiàn)此類情況，可以應用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療，改善性早熟兒童的終身高，抑制骨齡的快速進展。此外21-OHD 女性患者必要時需予性激素治療，促進子宮和卵巢發(fā)育，維持正常月經，提高性功能和生育能力。

本例患兒青春期女性，已達成年身高，同時發(fā)育受限，予氫化可的松口服抑制高雄激素血癥，口服避孕藥達英抑制雄激素在卵巢中合成和增加肝性激素結合蛋白的合成，改善痤瘡和多毛。定期復查腎上腺皮質功能、性激素水平、17-OHP、T 等指標觀察病情變化，目前密切隨訪中。

相關研究表明，未發(fā)現(xiàn)或未予治療的NCCAH患兒發(fā)生肥胖和胰島素抵抗的比例更高；新陳代謝后遺癥和心血管疾病的比例也更高；動脈內膜中層厚度增加的風險更高，可能與間歇性醫(yī)源性高糖皮質激素和繼發(fā)性胰島素抵抗有關。應用二甲雙胍可以改善糖耐量，同時也能使17-OHP、睪酮、AD 和脫氫表雄酮下降。此外，骨密度降低和骨質疏松癥不是一個恒定的發(fā)現(xiàn)，可能取決于性別、應用GC 的類型或劑量[17]。