新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)療設(shè)備配置的思考

李洋 鄧飛

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院，1.臨床醫(yī)學(xué)工程處，2.重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210029)

2019年12月以來(lái)，一場(chǎng)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情，讓2020年的春節(jié)變得不同尋常。新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已將其納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1-2]。此次疫情波及全國(guó)，湖北更是疫情暴風(fēng)的中心。在疫情期間，全國(guó)4萬(wàn)多名醫(yī)務(wù)工作者逆行奔赴湖北，醫(yī)療設(shè)備也是源源不斷地送往當(dāng)?shù)匾跃戎涡鹿诜窝谆颊摺?/p>

1 臨床需求與設(shè)備配備

在這次援鄂抗擊新冠疫情的工作中，為了更有利于危重癥新冠肺炎患者的臨床救治，通過(guò)與武漢當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院設(shè)備處工程師對(duì)接，以及與醫(yī)療隊(duì)抗疫一線醫(yī)護(hù)人員溝通、入艙后實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)了一些臨床需求與設(shè)備配備問(wèn)題，為此，對(duì)于以下幾類醫(yī)療設(shè)備分別進(jìn)行闡述。

1.1 生命支持類設(shè)備

1.1.1 呼吸機(jī)

新冠肺炎患者，尤其是重癥患者易繼發(fā)出現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。由此呼吸機(jī)成為疫情救治工作中必不可少的生命支持類設(shè)備。

呼吸機(jī)按創(chuàng)傷分類，分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。有創(chuàng)呼吸機(jī)雖然廠家眾多，品牌型號(hào)不同，但內(nèi)部氣路結(jié)構(gòu)（圖1）和使用操作上大同小異，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使用前操作培訓(xùn)后可迅速運(yùn)用呼吸機(jī)開展新冠肺炎患者的救治工作。

圖1 呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)原理

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)分為家用型和醫(yī)用型，其中醫(yī)用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)也分無(wú)空氧混合型和有空氧混合型。針對(duì)新冠肺炎患者的臨床特點(diǎn)，尤其是危重癥低氧血癥患者，需要高濃度氧氣治療，而普通無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是通過(guò)氧氣流量計(jì)連接面罩給氧，高濃度氧療時(shí)無(wú)法精確給氧濃度，無(wú)法實(shí)施精準(zhǔn)氧療，所以配備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)需要有空氧混合功能，以精確控制氧濃度，且結(jié)合新冠肺炎患者排痰要求，減少口咽干燥，推薦帶主動(dòng)加溫濕化器的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)[3-5]。

1.1.2 高流量氧療機(jī)

針對(duì)有自主呼吸的新冠肺炎患者，高流量氧療機(jī)在臨床應(yīng)用的效果更佳，可以精確輸送濃度高達(dá)100%的氧氣，配備了較為舒適的鼻導(dǎo)管與氣管切開接頭，在保持氣道正壓的同時(shí)，使得黏液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)，有利于患者呼吸道分泌物的清除，為患者提供舒適、有效、精準(zhǔn)的氧氣輸送，在臨床治療應(yīng)用中更具優(yōu)勢(shì)[6-7]。

1.1.3 呼吸機(jī)配套設(shè)備——濕化器

濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分，作用就是濕潤(rùn)新鮮氣體給患者供氧。新冠肺炎患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)，可以使用帶細(xì)菌過(guò)濾功能的熱濕交換器（被動(dòng)濕化，俗稱人工鼻）進(jìn)行濕化；或者使用雙加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器（主動(dòng)濕化），這樣可減少呼吸管路中冷凝水的形成，避免因管路積水引起呼吸機(jī)的報(bào)警，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員處理冷凝水時(shí)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.1.4 體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)

新冠肺炎患者最常見的死因是呼吸衰竭、頑固性缺氧不能糾正引發(fā)的多器官功能衰竭。當(dāng)MV時(shí)氧合指數(shù)≤80、PEEP＞15、Pplat＞35、pH＜7.20，不能實(shí)現(xiàn)有效氧合時(shí)，ECMO是針對(duì)此類病情有效的治療手段。

ECMO安裝調(diào)試比較簡(jiǎn)單，在臺(tái)車上分別將離心泵、變溫水箱、膜肺支架、空氧混合器、驅(qū)動(dòng)器及緊急應(yīng)急驅(qū)動(dòng)器固定，并將線纜連接，就可以開機(jī)使用。但ECMO的使用操作卻較為復(fù)雜，所配套使用的耗材有多種，如穿刺套包、動(dòng)靜脈管路及體外循環(huán)套包等[9]。在武漢一院準(zhǔn)備給危重癥患者使用ECMO治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)缺乏穿刺套包，與廠家多次協(xié)調(diào)后仍無(wú)法提供，最終從武漢亞洲心臟病醫(yī)院借用。另外，由于武漢一院病房中設(shè)備帶上無(wú)空氣氣源，ECMO中的空氧混合器無(wú)法使用，最終使用呼吸機(jī)空氣壓縮機(jī)來(lái)提供空氣，如圖2所示。目前市面上ECMO的型號(hào)較多，需對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。

圖2 ECMO空氧混合器空氣端與空壓機(jī)相連

1.2 放射影像類設(shè)備

1.2.1 移動(dòng)CT

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新冠肺炎診療方案（試行第七版），新冠肺炎患者在胸部影像學(xué)檢查中，早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及簡(jiǎn)質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

重癥患者在救治過(guò)程中使用了很多設(shè)備，例如呼吸機(jī)、ECMO等。做臨床影像檢查，尤其是CT影像檢查時(shí)，患者移動(dòng)不便，需多人看護(hù)，若有移動(dòng)CT，則可減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，也保證了患者生命安全。

1.3 消毒類設(shè)備

1.3.1 空氣消毒機(jī)

新冠肺炎病毒的滅菌消毒取決于該病毒的理化特性，它對(duì)熱比較敏感，體溫升高后抵抗力逐漸下降，56℃ 30min或37℃幾個(gè)小時(shí)后，均可使其滅活。也可運(yùn)用有機(jī)溶劑進(jìn)行消毒，如75%的乙醇、乙醚、過(guò)氧乙酸以及紫外線均可以滅活病毒，該病毒不耐酸、不耐堿。而空氣消毒機(jī)是通過(guò)濾過(guò)、凈化、殺菌等原理對(duì)空氣進(jìn)行消毒的機(jī)器。

醫(yī)療隊(duì)剛接手武漢一院之際，因?yàn)榭諝庀緳C(jī)數(shù)量不夠，與后方溝通后支援了一批空氣消毒機(jī)，保證了醫(yī)護(hù)人員的安全。由此突出了空氣消毒機(jī)廠家產(chǎn)能不足的問(wèn)題，當(dāng)然也與當(dāng)初實(shí)際情況有關(guān)。

1.4 個(gè)人防護(hù)類設(shè)備

1.4.1 正壓呼吸器

佩戴正壓呼吸器可保證一線醫(yī)護(hù)人員生命安全，尤其是進(jìn)行一些感染風(fēng)險(xiǎn)較高的操作時(shí)更應(yīng)該佩戴。正壓呼吸器由便攜主機(jī)、導(dǎo)氣管、正壓頭罩、電池等部件組成。主機(jī)內(nèi)含過(guò)濾棉、過(guò)濾盒，這兩樣物品屬于耗材，使用24h后拋棄。正壓頭罩可以一次性使用或反復(fù)浸泡消毒使用。另外，電池使用時(shí)間為7h左右。若耗材數(shù)量不足，那么正壓呼吸器無(wú)法正常使用。

2 討論

通過(guò)這次援鄂抗擊新冠疫情的工作，對(duì)上述4種類型醫(yī)療設(shè)備的分析總結(jié)，針對(duì)新冠肺炎病毒疫情的醫(yī)療設(shè)備配置問(wèn)題有了較為明晰的想法，以供大家參考討論。

（1）有創(chuàng)呼吸機(jī)可以是多品牌，多型號(hào)，只需在使用前多次操作培訓(xùn)。

（2）有創(chuàng)呼吸機(jī)呼出閥可以多配備，做到一用一替，防止因呼吸機(jī)長(zhǎng)時(shí)間使用，呼出閥上有患者痰液，粘住呼出膜片，而引起呼吸機(jī)報(bào)警。

（3）提供帶有空氧混合功能的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

（4）高流量氧療設(shè)備數(shù)量充足。

（5）提供數(shù)量充足的被動(dòng)濕化器或者具有雙加熱導(dǎo)絲的主動(dòng)加熱濕化器及配套管路，推薦使用具有封閉式自動(dòng)續(xù)水功能的濕化罐，也可以采用自制的半自動(dòng)濕化罐加水裝置（將輸液裝置的一端與濕化水瓶相連，并置于高處；另一端去掉輸液針頭僅保留輸液管，并將輸液管經(jīng)濕化罐上的小孔插入以加載濕化水）。熱濕交換器(HME)不需要每天更換，至少可以使用48h，出現(xiàn)破損或明顯污染時(shí)，需隨時(shí)更換。另外，主動(dòng)濕化不建議在Y型管處再增加過(guò)濾器，會(huì)導(dǎo)致過(guò)濾器水含量增加而使呼吸阻力增大[8]。

（6）ECMO可配備空氣壓縮機(jī)，并且配套耗材要充足。

（7）配備移動(dòng)CT機(jī)。

（8）空氣消毒機(jī)數(shù)量充足。

（9）正壓呼吸器配套耗材充足，各型號(hào)的正壓呼吸器統(tǒng)一耗材規(guī)格。