經顱超聲溶栓+針刺結合普羅布考治療對頸動脈易損斑塊的腦血管病患者神經功能及炎性因子的影響

孫麗坤 趙鳳儀 ?，|鑫

(張家口市第二醫(yī)院神經內科，河北 張家口 075000)

近年來，腦血管事件的發(fā)生率一直飆高，而在探究腦血管事件的過程中發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊穩(wěn)定性與腦血管事件的發(fā)生密切相關，特別是缺血事件中，超過80%由斑塊破裂所引發(fā)[1]。因此，在臨床實踐中，維持動脈斑塊穩(wěn)定性具有重要意義。為維持斑塊的穩(wěn)定性，常用的臨床用藥包括降脂藥和抗血小板藥[2]。雖然藥物治療的應用對于維持頸動脈斑塊穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用，但是仍然不能達到理想效果。綜合治療手段的應用，在改善頸動脈易損斑塊方面發(fā)揮著重要作用。有研究[3-5]指出，中醫(yī)藥聯(lián)合普羅布考對頸動脈易損斑塊的腦血管病患者而言，具有良好的改善神經功能和炎癥因子水平的效果。在本次研究中，探討了經顱超聲溶栓+針刺+普羅布考方案的應用效果。所謂經顱超聲溶栓治療，就是利用超聲作用于生物組織，引發(fā)機械效應、溫熱效應、理化效應等，從而在組織內部形成物質震蕩，促進生物組織內物理、化學變化，從而達到治療效果。經顱超聲溶栓治療能夠對頸動脈斑塊發(fā)揮直接作用，長期應用可達到縮小斑塊體積、降低腦血管事件風險的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2018年1月期間收治的缺血性腦血管病伴頸動脈斑塊患者120例，按照隨機對照原則進行分組。A組納入40例，其中，男性患者26例，女性患者14例，年齡分布區(qū)間為55歲～82歲，平均年齡為(69.38±8.41)歲，合并高血壓者14例，高血脂者23例，糖尿病者18例。B組納入40例，其中，男性患者24例，女性患者16例，年齡分布區(qū)間為56歲～81歲，平均年齡為(68.92±7.22)歲，合并高血壓者11例，高血脂者24例，糖尿病者19例。C組納入40例，其中，男性患者23例，女性患者17例，年齡分布區(qū)間為55歲～80歲，平均年齡為(68.61±9.02)歲，合并高血壓者12例，高血脂者26例，糖尿病者20例。3組患者一般資料經統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準

所有患者均符合《中國急性缺血性卒中診治指南》的相關標準，符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的缺血性腦中風診斷標準，經患者臨床癥狀判斷和CT、MRI等影像學檢查確認。頸部血管超聲檢測IMT提示頸動脈內膜增厚：內中膜厚度≥1.0mm，斑塊：局限性內-中膜厚度≥1.5mm。年齡在50歲以上，頸動脈狹窄率不超過70%。

1.2.2 排除標準

排除生命體征不穩(wěn)定的患者；排除嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、精神疾病或意識障礙；排除近1月使用過降脂藥或（和）抗氧化劑的患者；排除過敏體質者。

1.3 治療方法

3組患者均接受常規(guī)治療，具體包括阿司匹林、硝酸酯類、降壓類、降糖類藥物治療。

A組患者在常規(guī)治療基礎上給予經顱超聲溶栓+針刺+普羅布考治療，B組患者在常規(guī)治療基礎上給予針刺+普羅布考治療，C組患者在常規(guī)治療基礎上僅接受普羅布考治療。

普羅布考選擇齊魯制藥有限公司，國藥準字為H10980054，劑量設定為0.5g/次，2次/d，連續(xù)用藥1個月。

針刺穴位選擇人迎、豐隆、太溪、內關、三陰交等，取0.4mm直徑、50mm長的毫針進行針刺治療，以患者有酸、脹、麻等感覺且針體隨埋沒上下震動為準。施以捻轉補法作用于人迎穴，避開頸總動脈，施以捻轉瀉法作用于豐隆，施以捻轉提插結合補法作用于太溪，施以捻轉提插結合瀉法作用于內關，施以捻轉瀉法作用于三陰交。進針深度為1寸～1.5寸，除豐隆和三陰交得氣后連續(xù)波加電20min并留針10min外，其余穴位留針30min，連續(xù)治療7d為1個周期，休息2d，治療期為1個月。

經顱超聲溶栓（洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產的，郎氏LHZ系列經顱超聲溶栓治療儀）治療方法為：根據(jù)頸動脈超聲檢查確定斑塊位置。然后進行超聲溶栓治療，使用耦合劑保證超聲透入，每日2次，每次20min,共7天為1個周期，共計開展1個月的治療。

1.4 觀察指標

對比3組患者神經功能指標、血清炎性因子水平變化。神經功能指標包括HbAlc和Hcy以及神經功能缺損評分。取患者晨起空腹狀態(tài)下靜脈血5ml，分離血清后，用全自動生化儀檢測血清糖化血紅蛋白(HbAlc)和血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。神經功能缺損評分(NIHSS)量表共涉及意識水平、肢體共濟失調、感覺、語言等10個維度，每個維度0～2分，總分為0～20分，分數(shù)越高，表示神經功能受損越嚴重。血清炎性因子指標包括超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素18(IL-18)，取患者空腹狀態(tài)下靜脈血5ml分離血清后，用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數(shù)據(jù)開展分析，計量資料采用F檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者神經功能變化對比

治療前，3組患者神經功能指標以及NIHSS評分方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，3組患者各項指標均得到明顯改善，組間比較顯示，A組顯著優(yōu)于B組、優(yōu)于C組，經檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 3組患者血清炎性因子水平對比

治療前，3組患者hs-CRP、IL-6、IL-18指標組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，3組患者炎性因子水平顯著下降，與干預前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05），組間比較顯示，A組優(yōu)于B組、且優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 常規(guī)西藥方案的治療效果

猝死在我國的發(fā)生率位居世界第一，腦卒中是導致居民死亡的第一因素，針對腦卒中開展的一系列研究中，頸動脈硬化是導致缺血性腦血管病的直接原因，在腦梗死患者中，約占65%的患者發(fā)病原因是頸動脈斑塊破裂，嚴重影響患者的生活質量和生命安全。隨著動脈粥樣硬化的發(fā)展，血管彈性和順應性下降，外周血管阻力增加，脈壓升高，頸動脈內膜中產生斑塊。在臨床實踐中，關于頸動脈斑塊的藥物治療方面，大量循證醫(yī)學研究[6]證明，降脂治療可以延緩甚至終止動脈硬化的進展，促使斑塊消退并且增加斑塊的穩(wěn)定性，而降脂藥物通過不同的途徑發(fā)揮作用。另有證據(jù)[7]表明，抗血小板藥物與他汀類藥物聯(lián)合對于腦梗死合并頸動脈斑塊的患者，療效更為突出。此外，還有抗氧化劑，如維生素E、丙丁酚等抗氧化劑對于治療缺血性卒中劑不穩(wěn)定斑塊的治療前景可觀。但是，西藥方案的長期應用，不良反應較多，患者耐受性差，長期應用的療效不甚理想。普羅布考具有調節(jié)血脂、抗脂質過氧化的作用，對于防治動脈粥樣硬化及其所引發(fā)的心腦血管疾病具有重要意義。在本次研究中，C組患者接受單純普羅布考治療，雖然取得了一定的成效，與相關的研究結果具有一致性，但是對于患者而言，療效并沒有達到理想狀態(tài)。

3.2 中醫(yī)方案聯(lián)合常規(guī)西藥治療的臨床效果

中醫(yī)認為，缺血性腦血管病伴頸動脈斑塊屬于本虛標實之證，其發(fā)病機制在于腎陽匱乏、氣虛痰瘀，在治療時，應該以行氣散結、活血化瘀、軟堅化痰為主[8-9]。因此，為患者采用針刺方案時，選擇的穴位主要涉及人迎、豐隆、太溪、內關、三陰交等，人迎可以通經調氣，豐隆可以化痰解濁、活血化瘀，太溪可以滋陰補腎，內關可以疏通經脈，三陰交可以調理氣血，諸穴共用，充分發(fā)揮補益腎陽、活血化瘀的作用，達到治療效果。中、西醫(yī)手段聯(lián)合應用，能夠取得良好的臨床療效[10]。根據(jù)相關研究[11]，針刺結合普羅布考能夠有效改善缺血性腦血管病伴頸動脈斑塊患者的臨床癥狀，有效提升患者的臨床治療有效率。普羅布考在臨床上主要針對高膽固醇血癥患者，但是，在存在頸動脈易損斑塊的患者中，通過抑制低密度脂蛋白的氧化、提升高密度脂蛋白的親和力、提升膽固醇的逆轉運速度，從而有效發(fā)揮抗炎、預防血管再狹窄、提升血管舒張性、改善動脈粥樣硬化、防氧化等功效[12-15]。B組患者在普羅布考基礎上加用中醫(yī)針刺治療，取得了顯著的臨床療效，與相關報道具有一致性。

表1 兩組患者神經功能變化比較

表2 兩組患者血清炎性因子水平對比

3.3 經顱超聲溶栓+針刺+普羅布考聯(lián)合治療方案的臨床療效

所謂的經顱超聲溶栓，就是將超聲作用于生物組織，使之產生諸如機械效應、溫熱效應及理化效應，引起組織內部物質震蕩、容積變化、熱能產生等，促發(fā)生物組織內物理、化學變化，從而達到一定的治療效果。經顱超聲溶栓治療可以直接作用于頸動脈斑塊部位，進而產生治療作用，長期應用可以縮小頸動脈斑塊體積。體外應用超聲可支持藥物溶栓療法，血管內應用超聲后，可增強藥物溶栓作用，可溶解血管內血凝塊，清除動脈壁硬化斑塊，使管壁光滑，促進再通。利用超聲波以溶解血栓或加強溶栓藥物的作用，經過多年的研究，已取得可喜成果，可望成為腦血管疾患溶栓療法中的新方法。超聲的熱效應與其頻率大小成正比，即頻率越高，產熱越多，但由于應用低頻、低強度超聲，產熱量低，加上局部恢復血流后的降溫作用，不必擔心這一副反應的危害性。

1991年，F(xiàn)ischell等[16]通過動物實驗證實，超聲可有效地消融動脈粥樣硬化斑塊，認為超聲消融頸動脈粥樣硬化斑塊是一種安全、有效的方法。1996年，國內舒先紅等[17]的體外實驗研究報告也表明，超聲能有效消融動脈粥樣硬化斑塊，超聲消融后的硬化斑塊碎片直徑在(7.5±2.8)μm,88%的斑塊碎片小于10μm，這些碎片可以通過直徑為10～20μm的毛細血管或者被血液中的網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬，不會造成遠端血管的阻塞。上述研究者們認為超聲消融是一種安全的治療方法。

在本次研究中，通過在中醫(yī)針刺+普羅布考治療的基礎上，加用經顱超聲溶栓治療，對缺血性腦血管并合并頸動脈斑塊患者起到了治療作用，結果顯示，雖然B組、C組較治療前在神經功能、血清炎癥因子等方面均得到明顯改善（與治療前相比，P＜0.05），但是，與經顱超聲溶栓+中醫(yī)針刺聯(lián)合普羅布考治療的A組相比，A組各項指標均更勝一籌（組間比較顯示，P＜0.05），這也與相關報道[18-19]的結果具有一致性。更有證據(jù)[20]表明，經顱超聲溶栓聯(lián)合醒腦開竅針刺法能夠顯著提高療效，改善急性腦梗死患者的血液流變學狀態(tài)，有較好的應用前景。

綜上所述，經顱超聲溶栓+中醫(yī)針刺聯(lián)合普羅布考治療頸動脈斑塊可以改善患者神經功能，改善患者血清炎癥因子水平，增加斑塊的穩(wěn)定性，縮小斑塊體積，進而降低缺血性腦血管病發(fā)生的風險。