亞甲藍(lán)染色法聯(lián)合乳房隱蔽切口在乳腺癌保乳術(shù)中的應(yīng)用

朱瞻琳 曾少武

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)亞甲藍(lán)手術(shù)腔染色法聯(lián)合乳房隱蔽切口在早期乳腺癌保乳術(shù)中的臨床使用價(jià)值。方法：回顧性分析2012年1月-2015年1月在廈門(mén)市婦幼保健院接受乳腺癌手術(shù)，腫瘤直徑≤3 cm的100例資料。根據(jù)不同手術(shù)技巧分為常規(guī)組和亞甲藍(lán)組。常規(guī)組實(shí)施常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)，亞甲藍(lán)組實(shí)施亞甲藍(lán)染色法聯(lián)合乳房隱蔽切口術(shù)，采用乳暈切口、乳房下皺襞或乳房腋尾部切口等乳房隱蔽切口。術(shù)中先用亞基藍(lán)染色標(biāo)記腫瘤在內(nèi)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。完整切除腫瘤后，手術(shù)殘腔亞甲藍(lán)環(huán)染標(biāo)記斷端，后再行手術(shù)腔環(huán)切取材，切緣送病理檢查評(píng)估。比較兩組手術(shù)效果、乳房美容效果。結(jié)果：亞甲藍(lán)組術(shù)后拔管時(shí)間早于常規(guī)組，術(shù)中自體組織充填及術(shù)中切緣再次切除率低于常規(guī)組，術(shù)后美容優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)有適應(yīng)證的早期乳腺癌患者，在保乳術(shù)中采用亞甲藍(lán)手術(shù)腔染色法，聯(lián)合乳房隱蔽切口可以精確切除腫瘤，且美觀度良好。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 保乳術(shù) 乳房隱蔽切口 亞甲藍(lán)手術(shù)腔染色法 美學(xué)效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-0-03

Application of Methylene Blue Staining Combined with Breast Concealed Incision in Breast Cancer Breast Conserving Surgery/ZHU Zhanlin， ZENG Shaowu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -170

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical value of Methylene Blue staining combined with breast concealed incision in early breast cancer breast conserving surgery. Method： From January 2012 to January 2015， 100 cases with tumor diameter ≤3 cm who underwent breast cancer surgery in our hospital were analyzed retrospectively. According to the different surgical techniques， they were divided into the routine group and the Methylene Blue group. The routine group was treated with standard breast conserving operation， the Methylene Blue group was treated with Methylene Blue staining combined breast concealed incision surgery. The areola incision， submammary fold or breast axillary tail incision and other breast concealed incisions were used. During the operation the tumor was marked with Methylene Blue staining to expand the scope of surgical resection. After complete resection of the tumor， the broken end of the residual cavity was marked with Methylene Blue， and then the material was circumcised and sent for pathological diagnosis. The effect of treatment and cosmetic effect in the two groups were compared. Result： In the Methylene Blue group， the time of extubation was earlier than that in the routine group， the incidence of intraoperative autogenous tissue filling and intraoperative margin resecting were lower than those of the routine group， and the postoperative cosmetic rate was better than that of the routine group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in intraoperative bleeding and operation time （P>0.05）. Conclusion： In the early stage of breast cancer patients with indications， Methylene Blue staining combined with breast concealed incision can be used in breast conserving surgery， and the tumor can be excised accurately with good appearance，and the aesthetic effect is good.

[Key words] Breast cancer Breast conserving surgery Breast concealed incision Methylene Blue surgical cavity staining Aesthetic effect

First-authors address： Xiamen Maternal and Child Health Hospital， Xiamen 361000， China

我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病年齡已漸趨年輕化，故對(duì)乳腺癌術(shù)后的美觀要求也越來(lái)越高[1]。保乳手術(shù)目前已成為早期乳腺癌的重要手術(shù)方式，但臨床上保乳術(shù)面臨幾個(gè)問(wèn)題：（1）手術(shù)瘢痕是影響術(shù)后患者美觀滿意度的主要因素，術(shù)后切口能否隱蔽。（2）乳腺癌浸潤(rùn)范圍不規(guī)則，能否一次性準(zhǔn)確切除。（3）術(shù)中既能一次性完整切除腫瘤，又能減少不必要正常腺體組織過(guò)多切除，有助于術(shù)后乳房重塑。（4）手術(shù)殘腔能否完整取材，準(zhǔn)確反映乳腺癌的周切緣。筆者術(shù)中使用亞甲藍(lán)手術(shù)腔周圍染色法聯(lián)合隱蔽切口能初步解決上述問(wèn)題。本研究選取2012年1月-2015年1月應(yīng)用亞甲藍(lán)手術(shù)腔周圍染色法聯(lián)合乳房隱蔽切口治療50例乳腺癌患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月-2015年1月本科共收治100例乳腺癌保乳患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑≤3 cm，若腫瘤直徑>3 cm需先實(shí)施新輔助化療，化療后腫瘤直徑縮小到3 cm內(nèi)，才可納入研究;腫瘤與乳頭乳暈間距>2 cm;臨床或超聲監(jiān)測(cè)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤體積大但乳房小，術(shù)后會(huì)對(duì)乳房外形產(chǎn)生不良影響;病灶>4 cm，且邊界模糊不清;腋窩淋巴結(jié)腫大明顯。根據(jù)手術(shù)技巧不同分為常規(guī)組（50例）、亞甲藍(lán)組（50例）。兩組手術(shù)患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)，針對(duì)處于乳腺不同象限的腫瘤，在腫物表面皮膚取放射性或弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離皮瓣，暴露腫瘤位置，直接切除腫瘤及周邊正常腺體組織1～2 cm，腫瘤及手術(shù)殘腔各點(diǎn)及時(shí)送交病理檢查，檢查切緣為陽(yáng)性，則對(duì)局部實(shí)施二次切除，再次檢查顯示為陽(yáng)性者，則放棄保乳術(shù);處理腋窩淋巴結(jié)同亞甲藍(lán)組。

亞甲藍(lán)組具體手術(shù)方法：沿設(shè)計(jì)好的乳房隱蔽切口垂直切開(kāi)皮膚，皮下組織。在淺筋膜層淺層向腫塊潛行分離，尤其在距離腫塊3～4 cm開(kāi)始分層淺出。腫塊上方皮瓣適當(dāng)變薄，皮下保留少許脂肪。潛行分離至腫瘤周圍邊緣3～4 cm，充分暴露手術(shù)野，用蘸有亞甲藍(lán)棉簽在腫瘤周圍藍(lán)染，予以標(biāo)記預(yù)切除范圍。切除范圍不僅依靠術(shù)中手指觸診，還須根據(jù)術(shù)前乳腺彩超、鉬靶、磁共振評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)范圍;乳腺彩超最大徑方向即是切除范圍的最大徑;彩超、鉬靶有長(zhǎng)毛刺部位或鉬靶多灶性鈣化，則這些方向部位應(yīng)予以適當(dāng)擴(kuò)大藍(lán)染范圍切除。標(biāo)記范圍原則：根據(jù)以上術(shù)前影像提示腫瘤該方向部位浸潤(rùn)范圍大，亞甲藍(lán)藍(lán)染距腫瘤邊緣2～3 cm，術(shù)前影像該方向部位腫瘤無(wú)明顯周邊浸潤(rùn)征象，亞甲藍(lán)（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020129）染距腫瘤邊緣1～2 cm。標(biāo)記范圍后，立即用血管鉗夾持最邊緣處藍(lán)染組織，向切口方向牽引，用手術(shù)刀或剪刀沿藍(lán)染邊緣線垂直切開(kāi)直達(dá)乳房后間隙，將腺體斷端向切口外翻轉(zhuǎn)行乳房后間隙切離，注意腫瘤后方是否與后方筋膜層粘連，必要時(shí)切除胸大肌筋膜，裸露胸大肌肌絲。提起腫塊，沿藍(lán)染的邊緣切除線垂直切除腫瘤的四周，并注意腺體斷端是否色白，質(zhì)韌。若切除過(guò)程中，腺體質(zhì)硬，呈沙粒感，應(yīng)予以再擴(kuò)大切除，最后完整切除腫塊。

運(yùn)用亞甲藍(lán)在手術(shù)殘腔腺體斷端環(huán)藍(lán)1周，再予以環(huán)切，切后手術(shù)腔予以縫線標(biāo)記位置。移除腫瘤后，手術(shù)殘腔腺體斷端數(shù)把組織鉗提起，可清晰暴露手術(shù)殘腔的周切緣，予以亞甲藍(lán)完整藍(lán)染1周切緣。距藍(lán)染周切緣外0.5 cm，用手術(shù)刀或剪刀垂直切除藍(lán)染12塊薄組織。切除組織送快速冰凍切片。復(fù)查手術(shù)殘腔無(wú)再藍(lán)染腺體組織，確定手術(shù)殘腔已予以環(huán)切1周，保證腫瘤周切緣評(píng)估的完整性。手術(shù)腔3、6、9、12點(diǎn)予以縫線標(biāo)記，以便術(shù)中冰凍回報(bào)某點(diǎn)陽(yáng)性，可以在手術(shù)腔根據(jù)縫線標(biāo)記點(diǎn)數(shù)相應(yīng)處予以擴(kuò)大切除，直至切緣陰性。

根據(jù)術(shù)前乳腺高頻B超、乳腺鉬靶X射線檢查結(jié)果實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中使用亞甲藍(lán)示蹤，循藍(lán)染淋巴管找到藍(lán)染前哨淋巴結(jié)，將前哨淋巴結(jié)3～5枚送快速冰凍切片檢查，若發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的超過(guò)2枚，實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

乳腺缺損區(qū)的修復(fù)整形，具體方法包括：周邊殘留腺體直接縫合法（38例）、乳腺組織腺蒂瓣移位法（10例）、局部皮瓣及脂肪筋膜瓣轉(zhuǎn)移法（1例）、局部背闊肌肌瓣填充法（1例）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療研究課題組制定的保乳治療美容效果評(píng)價(jià)[4]，見(jiàn)表2。

其中每項(xiàng)優(yōu)為4分，良為3分，一般為2分，差為1分。針對(duì)50例乳腺癌術(shù)后乳房美容效果評(píng)分，總評(píng)分26分及以上為美容效果優(yōu)良;總評(píng)分20～25分為美容效果一般;總評(píng)分小于20分為美容效果差。常規(guī)組及亞甲藍(lán)組術(shù)后隨訪12～72個(gè)月，按照上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行乳房美容效果評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組術(shù)中切緣二次切除率及術(shù)中自體組織的充填率比較，亞甲藍(lán)組均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），亞甲藍(lán)組術(shù)后拔管時(shí)間早于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組隨訪并發(fā)癥情況

隨訪截至2017年12月31日，隨訪時(shí)間12～72個(gè)月，平均38個(gè)月。兩組無(wú)乳頭乳暈、局部皮瓣壞死、切口感染病例出現(xiàn)，無(wú)局部區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)、無(wú)死亡。

2.3 兩組術(shù)后乳房成形美容效果比較

亞甲藍(lán)組的美容效果優(yōu)良率為96%，高于常規(guī)組的80%（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

臨床工作中選擇隱蔽手術(shù)切口，通過(guò)乳暈切口、乳暈下皺襞切口、乳房腋尾部弧形切口的開(kāi)展，乳腺手術(shù)可獲得更好的美容效果。傳統(tǒng)手術(shù)在狹小空間精確廣泛切除腫塊較困難。因暴露困難，腫瘤在切除移出過(guò)程中，因不斷提拉腫塊，常因力度不均，導(dǎo)致切離線偏移。而保乳術(shù)中運(yùn)用亞甲藍(lán)藍(lán)染腫瘤周圍，標(biāo)記出預(yù)切除的范圍，藍(lán)染部分與正常組織分界清楚，可使切除的范圍一目了然，有的放矢便于切除。且減少觸摸腫瘤的機(jī)會(huì)[2-6]。眾所周知，亞甲藍(lán)具有彌散性，亞甲藍(lán)分子直徑在50～500 nm，可通過(guò)毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，不會(huì)進(jìn)入血管。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)在脂肪層的涂抹，向四周均勻快速?gòu)浬⒉幻黠@，可能原因：（1）以涂抹方式藍(lán)染脂肪粒，而不是注射，局部無(wú)壓力。（2）亞甲藍(lán)可通過(guò)毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，但在大的脂肪粒相互間彌散慢。（3）亞甲藍(lán)用量應(yīng)少，術(shù)中用無(wú)菌棉簽蘸著亞甲藍(lán)，從腫物開(kāi)始向四周涂染，故邊緣的亞甲藍(lán)已較淡薄，減少?gòu)浬⒌臋C(jī)會(huì)。（4）在切除腫塊前涂染，有標(biāo)記范圍的腫塊切除，目標(biāo)明確，切除迅速，也減少?gòu)浬⒌臅r(shí)間。因考慮術(shù)前超聲下亞甲藍(lán)注射標(biāo)記切除范圍，時(shí)間長(zhǎng)，亞甲藍(lán)彌散范圍大，故改良術(shù)中使用亞甲藍(lán)。

腫瘤的形狀及浸潤(rùn)的范圍多為不規(guī)則形，擴(kuò)大切除腫塊手術(shù)范圍也應(yīng)是不規(guī)則形。即腫瘤各方向的切除距離是不同的，而不是單純以腫瘤為中心的圓形切除[7-10]。故術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)閱讀影像，充分評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)的形狀，以便術(shù)中能準(zhǔn)確預(yù)估擴(kuò)大切除腫瘤形狀范圍，并予以亞甲藍(lán)藍(lán)染標(biāo)記需要切除不規(guī)則手術(shù)范圍。這樣即使切除范圍不規(guī)則，也可以有所遵循。即使術(shù)中腫塊不斷提拉，移出過(guò)程中腫瘤方向改變，也能使設(shè)計(jì)預(yù)切除范圍與實(shí)際切除范圍精確一致[11-12]。研究表明，切除腺體容量大于乳腺20%是導(dǎo)致美容效果不佳、需進(jìn)行修復(fù)處理的主要原因。而精確切除腫塊及盡可能保留正常組織，即減少術(shù)中切緣陽(yáng)性再次切除的次數(shù)，又利于術(shù)后乳房缺陷區(qū)的重塑。

術(shù)中腫瘤周切緣取材的準(zhǔn)確性：手術(shù)殘腔環(huán)切術(shù)比手術(shù)殘腔的多點(diǎn)取材有更高的準(zhǔn)確率。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中手術(shù)殘腔多點(diǎn)取材時(shí)，因術(shù)中血液污染，肉眼無(wú)法辨別上一次取材的邊界。再次切除取材時(shí)，無(wú)法辨認(rèn)與上次切除取材是否完整銜接，致腫塊周切緣的標(biāo)本取材易遺漏;而手術(shù)殘腔予以亞甲藍(lán)環(huán)染1周，可很好解決上述問(wèn)題，準(zhǔn)確環(huán)切藍(lán)染的殘腔組織，不遺漏藍(lán)染組織，就可避免手術(shù)殘腔取材的遺漏。

綜上可見(jiàn)，亞甲藍(lán)手術(shù)腔染色法在腫瘤直徑小于3 cm情況下保乳，既得到精確手術(shù)切除效果，術(shù)后又得到很好的美容效果。

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（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：何玉勤）