經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的安全性及預(yù)后觀察

龍赟 葉劍鋒

【摘要】 目的：探討經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)（HOLBT）在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年4月-2018年7月收治的NMIBC患者76例，依照治療方案不同分為兩組，各38例，經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)（TUPKRP）組采用TUPKRP術(shù)，HOLBT組采用HOLBT。比較兩組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物（Ki-67蛋白、P53蛋白）表達(dá)情況，術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）評(píng)分。結(jié)果：HOLBT組尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TUPKRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HOLBT組術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生率（0、0）均低于TUPKRP組（15.79%、23.68%），HOLBT組術(shù)后1年Ki-67蛋白、P53蛋白陰性率（81.08%、83.78%）均高于TUPKRP組（54.05%、56.76%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HOLBT組術(shù)后1年QLQ-C30評(píng)分低于TUPKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HOLBT術(shù)治療NMIBC患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù) 經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù) 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 安全性 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-0-03

Safety and Prognosis of Transurethral Holmium Laser Resection for Non-muscular Invasive Bladder Cancer/LONG Yun， YE Jianfeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -163

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transurethral holmium laser resection （HOLBT） in patients with non-muscular invasive bladder cancer （NMIBC）. Method： A total of 76 NMIBC patients in our hospital from April 2017 to July 2018 were selected， according to different treatment regiments， the patients were divided into two groups， 38 cases each. TUPKRP was used in the transurethral bipolar plasma electrotomy （TUPKRP） group， and HOLBT was used in the HOLBT group. The operative time， urinary indwelling time， length of hospital stay， incidence of postoperative complications， expression of tumor prognostic markers （Ki-67 protein and P53 protein） at 1 year after surgery， and QLQ-C30 scores before and 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： The catheter indwelling time， operation time and hospital stay time in the HOLBT group were shorter than those in the TUPKRP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative bladder perforation and obturator nerve reflex complications in the HOLBT group （0， 0） were lower than those in TUPKRP group （15.79%， 23.68%）， and the negative rates of Ki-67 protein and P53 protein in the HOLBT group （81.08%， 83.78%） were higher than those in the TUPKRP group （54.05%， 56.76%） 1 year after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The QLQ-C30 score in the HOLBT group 1 year after operation was lower than that in the TUPKRP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： HOLBT for NMIBC patients can shorten the operation time， promote the recovery， reduce the incidence of postoperative complications， improve the prognosis and improve the quality of life.

[Key words] Transurethral holmium laser resection Transurethral bipolar plasma electrotomy Non-muscular invasive bladder cancer Security Prognosis

First-authors address： Daye Peoples Hospital， Daye 435100， China

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）為泌尿系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)，10%～30%的NMIBC會(huì)進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，大部分高級(jí)別NMIBC可于診斷后10年進(jìn)展甚至病死[1]。外科手術(shù)是治療NMIBC的主要方法，既往多采用經(jīng)尿路腫瘤切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷大、重復(fù)性差，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于術(shù)后恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率較高[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在NMIBC治療中的廣泛應(yīng)用，經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)（TUPKRP）、經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)（HOLBT）逐漸成為常用手術(shù)方案，臨床應(yīng)用各有優(yōu)劣。本研究選取筆者所在醫(yī)院2017年4月-2018年7月收治的76例NMIBC患者，依據(jù)治療方法分為T(mén)UPKRP組和HOLBT組，旨在比較HOLBT術(shù)、TUPKRP術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年4月-2018年7月收治的76例NMIBC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年《中國(guó)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療與監(jiān)測(cè)循證臨床實(shí)踐指南》中NMIBC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)病理診斷證實(shí);單個(gè)腫瘤直徑<3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有尿路結(jié)石、前列腺增生、其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病;無(wú)法耐受手術(shù);腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依照治療方案不同分為兩組，各38例。TUPKRP組女9例，男29例;年齡24～76歲，平均（49.78±9.71）歲;腫瘤分期：Ta期23例，T1期15例;腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均（1.47±0.31）cm;單發(fā)31例，多發(fā)7例。HOLBT組女11例，男27例;年齡25～77歲，平均（52.62±10.45）歲;腫瘤分期：Ta期21例，T1期17例;腫瘤直徑1.0～2.2 cm，平均（1.52±0.25）cm;單發(fā)30例，多發(fā)8例。兩組年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。患者均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查凝血功能、血糖、肝腎功能等，進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、心電圖等檢測(cè)，術(shù)前1 d給予抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）TUPKRP組采用TUPKRP，術(shù)前以生理鹽水灌注，保持膀胱半充盈，取截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾;經(jīng)尿道放置雙極等離子電切鏡（英國(guó)佳樂(lè)公司，744000），電凝功率為100 W，電切功率為200 W，觀察腫瘤位置、直徑等;從腫瘤表面將腫瘤組織逐步分塊切除，直達(dá)深肌層，以沖洗器清除組織碎塊，電凝止血，置入導(dǎo)尿管，術(shù)畢。（2）HOLBT組采用HOLBT，體位、麻醉方法同TUPKRP組，經(jīng)尿道放置膀胱鏡，觀察腫瘤直徑、位置、數(shù)目等，以生理鹽水沖洗;采用鈥激光電切系統(tǒng)（北京愛(ài)科凱能科技公司，ACU-H2），功率為25～40 W，頻率為15～20 Hz，能量為1.2～2.2 J，將鈥激光光纖經(jīng)膀胱鏡操作孔放置進(jìn)膀胱，于腫瘤基底1 cm左右位置實(shí)施切割，將鈥激光光纖靠近瘤體，切割到肌肉層后行推進(jìn)式切割，同時(shí)以水流掀起腫瘤組織，并切除腫瘤四周2 cm內(nèi)正常黏膜組織;燒灼創(chuàng)面止血，置入導(dǎo)尿管，術(shù)畢。兩組術(shù)后3～7 d均以30 mg鹽酸吡柔比星（海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045983）+30 ml 50%葡萄糖注射液進(jìn)行膀胱灌注。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等。（3）比較兩組術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物（Ki-67蛋白、P53蛋白）表達(dá)情況，經(jīng)膀胱鏡活檢取組織樣本，使用免疫組化法測(cè)定，腫瘤細(xì)胞核著色、陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10%為陰性，反之為陽(yáng)性[4]。（4）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）評(píng)分，包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能等，總分28～112分，評(píng)分越高，質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

HOLBT組尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TUPKRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

HOLBT組術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均低于TUPKRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較

術(shù)后隨訪(fǎng)1年，兩組各脫落1例。HOLBT組Ki-67蛋白、P53蛋白陰性率均高于TUPKRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后QLQ-C30評(píng)分比較

術(shù)前觀察組QLQ-C30評(píng)分為（77.13±8.25）分，對(duì)照組為（76.21±7.88）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，觀察組QLQ-C30評(píng)分為（56.34±4.17）分，對(duì)照組為（61.72±4.92）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

NMIBC多見(jiàn)于三角區(qū)、膀胱側(cè)壁，腫瘤局限于黏膜下，具有低度惡性、向膀胱腔生長(zhǎng)等特點(diǎn)[5]。臨床治療多采取保留膀胱、可重復(fù)操作的手術(shù)方法，TUPKRP術(shù)為常見(jiàn)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)踐證實(shí)，該術(shù)式會(huì)引發(fā)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，激光成為治療NMIBC新思路，HOLBT術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。

與TUPKRP術(shù)比較，HOLBT術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中電流不通過(guò)機(jī)體，經(jīng)生理鹽水構(gòu)成回路，能減輕神經(jīng)肌肉刺激，減少閉孔神經(jīng)反射所致膀胱穿孔發(fā)生，安全性高;（2）鈥激光在切割瘤體時(shí)發(fā)揮的余熱效應(yīng)能達(dá)1 mm組織深度，可取得良好止血效果，減少術(shù)后膀胱出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短尿管留置時(shí)間[7-9]。張朝峰等[10]研究顯示，使用HOLBT術(shù)治療NMIBC，尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短。本研究發(fā)現(xiàn)，HOLBT組尿管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TUPKRP組（P<0.05），與上述研究結(jié)果一致。NMIBC患者術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生率高，其中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率達(dá)30%～60%[11]。本研究結(jié)果顯示，HOLBT組術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生率均低于TUPKRP組，提示HOLBT術(shù)治療NMIBC患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床研究證實(shí)，KI-67蛋白、P53蛋白與NMIBC患者預(yù)后密切相關(guān)，是反映預(yù)后重要標(biāo)志物，高表達(dá)常提示預(yù)后差[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年KI-67蛋白、P53蛋白陰性率均高于TUPKRP組，QLQ-C30評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），提示HOLBT術(shù)治療NMIBC患者，可改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。HOLBT術(shù)也存在一定不足，對(duì)腫瘤直徑、數(shù)目要求高，適用于病灶數(shù)目少、直徑小的患者。

綜上，HOLBT術(shù)治療NMIBC患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：馬竹君）