基于指南構建肝性腦病分級評估方案

龐永麗，陳妙霞，方蘅英，顧嬌嬌，羅媛容

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東510630）

肝性腦病是肝臟疾病常見的并發(fā)癥，是導致病人住院和死亡的重要因素之一[1]，根據(jù)肝性腦病的臨床癥狀，可將其分為隱匿肝性腦病和顯性肝性腦病Ⅱ～Ⅳ級[2]。肝性腦病評估的準確率是其護理質量敏感指標之一[3]，由于肝性腦病的發(fā)作，病人很容易發(fā)生跌倒、碰傷、燙傷、走失、自傷、傷人以及管道滑脫等意外事件[4]。肝性腦病的評估和精準干預有助于降低病人不良事件的發(fā)生率和死亡率[5]。然而，目前國內對肝性腦病的評估方法較繁冗，需要同時采用多個評估工具才能對其進行完整評估，且肝性腦病的評估對象、評估頻率還需進一步探討，不利于臨床護理工作的開展[2,6]，因此，亟須一個科學、實用的評估工具對肝性腦病進行分級評估。本研究擬基于循證構建肝性腦病分級評估方案，明確肝性腦病的分級評估工具、評估對象以及評估頻率，便于護理人員對肝病病人進行肝性腦病的分級評估，指導其根據(jù)評估結果對病人采取相應的分級護理措施，從而改善肝性腦病病人的臨床結局。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組共7 人，分別為肝病護理管理者2 人、肝病?？谱o士2 人、接受過循證系統(tǒng)培訓的成員3 人；博士1 名，碩士5 名，本科1 名。主要任務有：①進行指南檢索、質量評價、漢化評估表，初步擬定《肝性腦病分級評估方案初稿》；②制定專家咨詢問卷，遴選專家，開展專家小組會議，根據(jù)專家意見，對《肝性腦病分級評估方案初稿》進行修訂。

1.2 指南的獲取

1.2.1 指南的檢索 以“covert hepatic encephalopathy/occult hepatic encephalopathy/隱匿性肝性腦病”“minimal hepatic encephalopathy/輕微型肝性腦病”“hepatic encephalopathy/肝 性 腦 病”“assess/assessment/evaluate/評估”“Guidelines /指南”“consensus/專家共識”為檢索詞，在The Cochrane Library、CINAHL、JBI、BMJ Best Practice、UpToDate、歐洲肝臟疾病研究協(xié)會（EASL）、韓國肝臟疾病研究協(xié)會（KASL）、國際肝性腦病和氮代謝學會（ISHEN）、美國肝性學會（AASLD）、MedLine、Elsevier、Web of Science、EMbase、PubMed、萬方、維普、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限為2014 年1 月—2019 年10 月，文獻類型限定為臨床實踐指南。

1.2.2 指南的篩選 由3 名護理學碩士（其中2 名已獲得美國俄亥俄州大學循證護理師培訓結業(yè)證書，另外1 名接受過系統(tǒng)循證培訓）根據(jù)文獻的納入和排除標準，獨立對文獻進行篩選。納入標準：①研究對象為肝性腦病病人，年齡≥18 歲；②內容涉及肝性腦病的評估工具、評估對象、評估頻率等；③對已修訂或更新的文獻，納入最新版本；④語言限定為中文或英文。排除標準：①信息不全或無法獲取全文的文獻；②重復發(fā)表的文獻。

1.2.3 指南的質量評價 由3 名研究人員對文獻進行獨立評價，意見不一致時，請第4 名研究人員（博士，循證護理學專家）進行裁決。文獻質量評價標準：①臨床實踐指南采用2012 年英國AGREE 國際協(xié)作組織更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)進 行評價[7]。

1.2.4 證據(jù)的翻譯和審校 由2 名研究人員獨立將提取的英文推薦意見翻譯成中文，針對各自翻譯的版本中模棱兩可的措辭寫上評論及翻譯理由，形成兩個譯本。兩名研究員討論各自翻譯版本的理由，并合成最佳翻譯版本。由未接觸原英文證據(jù)的另外兩名研究人員對最佳翻譯版本進行回譯，分別形成兩個版本，兩人協(xié)商后，合成最佳翻譯版本。分別將中文譯本、英文譯本和英文原文提交給2 名肝病護理專家進行審校，形成科學、規(guī)范、符合專業(yè)表達且通俗易懂的中文推薦意見。

1.2.5 證據(jù)的綜合與遴選 證據(jù)綜合原則：①當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則；②當證據(jù)內容相互補充時，根據(jù)證據(jù)的邏輯關系將證據(jù)合并成一個證據(jù)體；③當證據(jù)內容相同時，優(yōu)先選擇符合專業(yè)表達且通俗易懂的證據(jù)。所有遴選的證據(jù)均標明文獻來源、發(fā)布機構、發(fā)布/更新年限、文獻質量評價結果、原文的證據(jù)質量評價和推薦級別。

1.3 肝性腦病分級評估表的漢化 采用Brislin 雙人翻譯-回譯方法[8]對2018 年意大利肝臟研究協(xié)會(AISF)頒布的肝性腦病分級評估表（Algorithm for OHE Grading）[9]進行翻譯。①直譯：由1 名護理學碩士和1 名精通雙語的非醫(yī)學人員對原量表分別進行直譯，兩人合并并討論差異部分形成直譯版本；②回譯：由2 名護理學碩士將直譯版逆向翻譯成回譯版，兩人綜合并討論形成回譯版；由課題組成員對原量表和直譯版本、回譯版本進行比較、整合，形成回譯版。

1.4 肝性腦病分級評估方案的修訂 本研究主要通過專家小組會議對證據(jù)綜合的合理性及證據(jù)的推薦級別進行判斷，初步擬定《肝性腦病分級評估方案初稿》，包含肝性腦病分級評估的最佳證據(jù)、肝性腦病分級評估表、肝性腦病分級評估流程。

1.4.1 專家遴選及評價流程

1.4.1.1 專家的遴選 采用目的抽樣法遴選專家。入選標準：①具有10 年及以上工作經(jīng)驗的肝病專科專家；②副高級及以上職稱，碩士及以上學歷；③具有一定的英文閱讀能力；④自愿參加本課題。本研究共遴選專家12 名，年齡32～51 歲，工作年限11～33 年，其中肝病護理管理者8 名，肝病?？谱o士4 名；博士1 名，碩士9 人，本科2 人；高級職稱8 人，中級職稱4 人。專家的熟悉程度系數(shù)為0.934，判斷依據(jù)系數(shù)為0.892，專家的權威系數(shù)為0.913。

1.4.1.2 實施過程 ①會議開始之前，向參與人員詳細說明本研究的目的和過程，并取得錄音同意，整個過程中廣泛聽取并記錄參與人員的意見，必要時進行核對；②會議內容：《肝性腦病分級評估方案初稿》中的肝性腦病分級評估的最佳證據(jù)是否適用于臨床，肝性腦病分級評估流程是否清晰，具體內容是否需要修改；③根據(jù)專家意見進行修改和細化，最終形成《肝性腦病分級評估方案》。

2 結果

2.1 納入指南的基本情況 通過閱讀標題和摘要初步篩選文獻后，閱讀全文，根據(jù)納入與排除標準最終獲得3 篇指南，詳見表1。

表1 納入指南的基本情況

2.2 指南的AGREEⅡ評價結果 采用AGREE Ⅱ對納入的3 篇指南進行質量評價，其總體質量評價均為B 級，其在AGREEⅡ6 個領域的得分見表2。

表2 指南的 AGREEⅡ評價結果

2.3 肝性腦病分級評估的最佳證據(jù)匯總（見表3）

表3 肝性腦病分級評估的最佳證據(jù)匯總

2.4 肝性腦病分級評估方案 由2 名護士對30 例肝硬化病人進行預試驗，Cronbach's α 系數(shù)為0.907，評定者間一致性Kappa 值為0.916，由邀請的5 名專家對其進行內容效度評價，均值為1.0。肝性腦病的分級評估方案分為兩部分，分別是肝性腦病分級評估方案流程（見圖1）和漢化后的肝性腦病分級評估工具（見表4）。

圖1 肝性腦病分級評估方案流程

表4 肝性腦病分級評估表

3 討論

3.1 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的重要性 肝性腦病是肝病病人的主要死亡原因之一，早期評估是及時治療、改善預后的關鍵[11]。目前，國內尚缺乏一個科學、實用的肝性腦病分級評估工具，臨床醫(yī)護人員需要同時采用多個評估工具才能完成肝性腦病的評估：隱匿性肝性腦病的評估工具有傳統(tǒng)紙筆PHES和stroop 測試等，但傳統(tǒng)紙筆PHES 需要對測試者的學歷和年齡進行校正[12]，而有色盲的病人無法使用stroop 測試[13]。顯性肝性腦病主要采用肝性腦病分級標準，但對意識顯著改變的病人需要采用GCS 進行評估和描述病人的意識狀態(tài)[2]，煩冗的評估工具增加了護士的工作量，且不利于護士對肝病病人進行動態(tài)評估。此外，肝性腦病的評估對象、評估頻率等還需進一步探討。因此，本研究基于循證構建肝性腦病分級評估方案，明確肝性腦病的分級評估工具、評估對象以及評估頻率。

3.2 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的科學性 本研究通過循證檢索，采用AGREEⅡ對納入的指南進行評價，最終納入3 個指南，其總體質量評價均為B 級，共匯總了5 條肝性腦病評估的相關證據(jù)，包含肝性腦病的評估工具和重點評估人群，5 條證據(jù)均為強推薦，說明納入的證據(jù)科學、質量高。同時，本研究進行了預試驗，其Cronbach's α 系數(shù)為0.907，評定者間一致性Kappa 值為0.916，內容效度為1.0，均大于0.9[14]，說明肝性腦病分級評估表具有較好的信效度。此外，本研究通過專家小組會議法對《肝性腦病分級評估方案》進行修訂，專家的熟悉程度為0.934，判斷依據(jù)為0.892，權威系數(shù)為0.913，均大于0.80[15]，說明專家具有較好的權威性，專家小組會議的結果可靠性較高。

3.3 基于循證構建肝性腦病分級評估方案的實用性 循證實踐要求考慮臨床情景[16]。本研究根據(jù)臨床護士對肝性腦病護理評估的困惑和需求，從而確立了循證檢索的主題，構建肝性腦病分級評估方案，因此，該方案符合臨床需求。同時，本研究根據(jù)循證結果，明確了肝性腦病的重點評估人群，引進了肝性腦病分級評估表，便于臨床醫(yī)護人員對肝病病人進行肝性腦病分級評估，并及時給予相應的護理干預措施，從而提高肝性腦病的護理質量。

4 小結

基于循證的肝性腦病分級評估方案具有較好的科學性和實用性，有利于臨床護理人員對肝病病人進行肝性腦病分級評估，動態(tài)調整相應的護理干預措施，從而改善病人的臨床結局。但本研究中大部分證據(jù)來源于國外的循證資源，因此，該方案的有效性、可行性、適宜性仍需在臨床中進一步檢驗。