高全清,任繼剛,周筱莉,茍小紅
(四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610000)
心房顫動(dòng)(房顫)作為臨床十分多見(jiàn)的一類持續(xù)型心律失常,伴隨著年齡的不斷增長(zhǎng),其發(fā)病率亦呈攀升趨勢(shì),且年齡≥60歲的老年人房顫發(fā)病率大約以每10年翻1倍的速度逐漸增長(zhǎng)[1]。房顫的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者全因死亡、卒中以及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高,相關(guān)研究報(bào)道指出,房顫屬于腦卒中高危因素之一,臨床上約有15%的腦卒中患者發(fā)病誘因?yàn)榉款潱以?5~84歲的人群中,其發(fā)生率已超過(guò)25%,對(duì)患者的生命安全造成了較大威脅。而非瓣膜型房顫由于在全部房顫患者群體中具有一定的比例,因此也是對(duì)房顫進(jìn)行研究的一個(gè)側(cè)重點(diǎn)。研究表明,此類患者出現(xiàn)缺血型腦卒中的發(fā)生率大約是5%,較無(wú)房顫者的發(fā)生率高1~6倍。因此,為非瓣膜性房顫者給予科學(xué)的卒中預(yù)防存在重要意義。華法林是目前臨床上公認(rèn)的有效預(yù)防房顫患者腦卒中的藥物之一,但其存在出血副作用,且藥代動(dòng)力學(xué)易受多種因素的影響,使其治療窗較窄,臨床上對(duì)其使用劑量范圍仍有爭(zhēng)議[2]。鑒于此,本文通過(guò)探討分析老年非瓣膜性房顫抗凝治療的體會(huì),旨在為臨床該類患者提供一種更為安全有效的抗凝治療方案,現(xiàn)作以下報(bào)道。
1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年6月治療的老年非瓣膜性房顫患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①均由動(dòng)態(tài)心電圖及心超確診;②年齡>60歲;③均擬行華法林抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);②合并有血液系統(tǒng)類疾病亦或是出血性疾??;③存在意識(shí)障礙亦或是合并精神疾病者;④有心臟瓣膜病亦或是接受換瓣術(shù)者;⑤因各類原因退出此次研究或失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組,每組各50例。低強(qiáng)度組男24例,女26例,年齡61~89歲[(78.55±6.23)歲],病程6個(gè)月至10年[(4.88±1.05)年],教育程度:初中及以下者19例,高中或中專者23例,大專及以上者8例。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組男22例,女28例,年齡62~88歲[(78.61±6.28)歲],病程6個(gè)月至11年[(4.90±1.06)年],教育程度:初中及以下者18例,高中或中專者25例,大專及以上者7例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。受試者已在知情同意書(shū)簽字,且已由醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批。
1.2 方法低強(qiáng)度組給予華法林鈉片(上海上藥信誼,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)服用,要求初始劑量1.25 mg/d,持續(xù)用藥5 d后依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整藥物劑量至INR為1.5~2.0。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組亦給予華法林鈉片服用,要求初始劑量2.5 mg/d,持續(xù)用藥5 d后調(diào)節(jié)INR為2.1~3.0。監(jiān)測(cè)INR達(dá)標(biāo)之后,每隔7d監(jiān)測(cè)1次,且在連續(xù)檢測(cè)2次達(dá)標(biāo)之后改為1個(gè)月檢測(cè)1次,持續(xù)6個(gè)月后再改為2~3個(gè)月測(cè)定1次。對(duì)所有受試者均進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察。
1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療前后腎功能變化情況,出血性不良反應(yīng)及臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生情況,治療依從性情況。腎功能變化情況的評(píng)估主要是通過(guò)檢測(cè)治療前后肌酐清除率(Ccr)水平實(shí)現(xiàn),計(jì)算方式如下:Ccr=186×(血肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742×1.233。出血性不良反應(yīng)主要包括鼻出血、皮下出血及牙齦出血等。臨床終點(diǎn)事件包括死亡、皮下出血、外周血栓塞、TIA發(fā)作。治療依從性由我院自擬調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì),包含完全依從和部分依從及不依從,將前二者的比例之和記為總體依從性。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,用百分比及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)及計(jì)量資料,分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以Logistic分析法明確老年非瓣膜性房顫患者臨床終點(diǎn)事件發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組Ccr水平變化對(duì)比低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組治療后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平均高于治療前(P<0.05),但兩組治療前后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組Ccr水平對(duì)比
2.2 兩組出血性不良反應(yīng)對(duì)比低強(qiáng)度組出血性不良反應(yīng)總發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000,P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組出血性不良反應(yīng)對(duì)比
2.3 兩組臨床終點(diǎn)事件對(duì)比兩組臨床終點(diǎn)事件總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組臨床終點(diǎn)事件對(duì)比 [n(%)]
2.4 兩組治療依從性比較低強(qiáng)度組總體依從率高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.891,P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組治療依從性的比較
房顫會(huì)導(dǎo)致患者缺血性腦血管病的發(fā)生概率提高數(shù)倍,從而增加患者的致殘率以及致死率,嚴(yán)重影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此,相關(guān)指南推薦,在治療房顫時(shí),需將抗凝措施用作重要目標(biāo)。而老年非瓣膜型房顫者屬于相對(duì)特殊的群體,由于年齡普遍較高,并發(fā)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,較易引發(fā)血栓栓塞。因此,針對(duì)老年患者的抗凝治療尤為重要。當(dāng)前,華法林作為臨床公認(rèn)治療此類老年患者時(shí)常用的一種抗凝藥物,INR則是華法林在臨床應(yīng)用過(guò)程中評(píng)價(jià)安全性和有效性的重要依據(jù)。因此,在臨床采用華法林治療過(guò)程中,應(yīng)密切關(guān)注INR值,并以此作為參考依據(jù)對(duì)華法林劑量予以調(diào)整,從而可能獲得更為理想的效果和預(yù)后[4~6]。
本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組治療后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平均高于治療前,但兩組治療前后各個(gè)時(shí)間段Ccr水平對(duì)比均不明顯。這在葉貞發(fā)等的研究報(bào)道中得以佐證[7]:低/標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的華法林藥物抗凝均能有效地改善老年患者自身的腎功能,并且兩者的用藥效果基本相當(dāng)。分析原因,可能是因?yàn)槿A法林可有效解除患者的腎微血栓,從而可優(yōu)化患者的腎功能。在藥理機(jī)制上,華法林屬于雙香豆素類的抗凝藥物,能與羧化酶發(fā)生結(jié)合,并與維生素K產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)作用,而后可對(duì)谷氨酸羥基化過(guò)程產(chǎn)生抑制,進(jìn)而使得依賴于維生素K的有關(guān)凝血因子Ⅱ~Ⅴ在前體階段產(chǎn)生停留,并且無(wú)法活化,進(jìn)而產(chǎn)生顯著的抗凝作用,并有效抑制了機(jī)體內(nèi)血栓的形成及脫落,防止栓塞形成。此外,患者腎功能的影響因素相對(duì)較多,加之低強(qiáng)度與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的華法林藥物的用量總體差異并無(wú)顯著差異,以此對(duì)腎功能的影響程度較為接近。另外,低強(qiáng)度組及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組在出血性不良反應(yīng)的總發(fā)生率對(duì)比,前者更低。這表明了華法林治療INR控制在1.5~2.0的抗凝方案出血風(fēng)險(xiǎn)更小,安全性更佳??紤]原因可能是華法林臨床應(yīng)用主要不良反應(yīng)即是出血,隨著使用劑量的不斷增加,該不良反應(yīng)發(fā)生概率升高。此外,低強(qiáng)度組臨床終點(diǎn)事件總發(fā)生率為6.00%,低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組的8.00%。這提示了華法林治療INR控制在1.5~2.0的抗凝方案,不會(huì)增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳婉婉等也報(bào)道表明[8]:INR為2.0~2.5的華法林藥物抗凝方案使非瓣膜型房顫者的臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率為8.00%,低于INR控制在1.6~1.9的患者。且波士頓地區(qū)抗凝實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,當(dāng)INR為2~3時(shí),應(yīng)用華法林抗凝的效果較佳,且其出血風(fēng)險(xiǎn)也并未增加,病死率有一定程度下降[9]。上述兩項(xiàng)研究報(bào)道均和本研究結(jié)果存在明顯的差異,考慮主要原因可能和納入研究對(duì)象的年齡或(和)地域不同有關(guān)。低強(qiáng)度組總體依從率高于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組。這提示了華法林治療INR控制在1.5~2.0的抗凝方案更易被患者所接受,究其原因,可能和該抗凝方案安全性更好,從而促進(jìn)了患者的早日康復(fù)有關(guān)。
綜上所述,老年非瓣膜性房顫患者華法林治療INR控制在1.5~2.0的抗凝效果明顯,且有效降低出血風(fēng)險(xiǎn),安全性較佳,依從性更好,具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。