眼底熒光血管造影及光學相干斷層掃描在糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查中的應用

莊秋霞，張 洪

(1.四川省會理縣人民醫(yī)院眼科，四川 會理 615000；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院眼科，四川 西昌 615000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者常見眼部并發(fā)癥，其基本病理改變?yōu)樘谴x紊亂造成視網(wǎng)膜周圍血管結果和功能異常，同時伴隨纖維組織增生，可造成玻璃體出血或視網(wǎng)膜牽拉脫離，從而損害患者視力甚至造成失明[1]。研究[2]表明DR病情進展與糖尿病病程、血糖波動及血脂高低等因素有關，患者早期由于缺乏典型癥狀，容易導致漏診誤診和治療延誤，當病情進展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)后，視網(wǎng)膜功能損害已難以逆轉，故早期干預對患者預后極為重要。眼底檢查是現(xiàn)階段DR確診主要手段，其中眼底熒光血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)均為臨床常用檢查方法，有利于直接觀察微血管結構或準確測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度，為臨床診斷和治療提供詳細參考信息。本文研究FFA及OCT在DR檢查中的應用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2019年8月兩家醫(yī)院糖尿病患者76例(152眼)。納入標準：①符合糖尿病相關診斷標準[3]；②屈光介質(zhì)清晰正常；③眼底鏡檢查懷疑視網(wǎng)膜病變；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴心腦血管疾病；②已接受眼底疾病相關檢查和治療；③合并眼底手術或外傷史；④伴精神疾病或認知功能障礙；⑤無法耐受或配合完成相關檢查。男31例、女35例，年齡46～83歲[(61.98±13.74)歲]，糖尿病病程2～17年[(7.16±2.04)年]。我院同期健康體檢者30例(60眼)為對照組，男17例，女13例，年齡41～85歲[(63.15±14.29)歲]。

1.2 研究方法

1.2.1FFA檢查 患者入院后完善相關檢查并排除FFA禁忌證，采用0.25%復方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20055546，5 ml：25 mg)充分散瞳，至瞳孔直徑均≥6 mm后經(jīng)肘靜脈緩慢注射熒光素鈉(廣西梧州制藥股份有限公司，國藥準字H45021477，3 ml：0.6 g)3～5 ml并觀察眼底熒光素變化，10 s后開始對雙眼進行連續(xù)交替拍攝40張全眼底圖像并導入相應軟件進行處理和分析，由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用盲法對圖像進行分析和診斷。

1.2.2OCT檢查 所有患者均給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，至直徑≥5 mm后采用深圳斯爾頓科技有限公司生產(chǎn)的OSE-2000掃描儀進行檢查，患者取端坐位并按相關操作標準固定頭和下頜位置，采用內(nèi)注視的方法控制OCT掃描圖像為以視盤中點為中心的同心圓環(huán)，分四個象限掃查視盤以及半徑3.4 mm以內(nèi)的范圍，采用地形圖分析功能對數(shù)據(jù)進行處理并顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，以任意象限厚度低于正常范圍為陽性，所有患者均由同2名經(jīng)驗豐富的主管技師完成檢查和分析。根據(jù)中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組制定的《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》相關標準進行臨床診斷和分期[4]，以此為“金標準”判斷FFA和OCT對DR診斷價值，比較PDR和非增生性DR(NPDR)患者RNFL以及兩種檢查方法對黃斑水腫評價結果。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；采用一致性Kappa值檢驗分析FFA和OCT在DR早期診斷和黃斑水腫評估中的臨床價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FFA檢查結果分析152眼經(jīng)臨床確診為DR者115眼，F(xiàn)FA檢查顯示DR陽性109眼(71.71%)，用于DR診斷的靈敏度為83.64%，特異度為88.10%，準確度為84.87%，一致性Kappa值為0.655。其中NPDR為80眼(73.39%)，病灶多位于鼻側象限距視盤中周位置，可見微血管瘤、出血點和無灌注區(qū)等眼底微循環(huán)異常改變；PDR為29眼(26.61%)，F(xiàn)FA圖像特征主要為造影晚期形狀不規(guī)則的團片狀強熒；其它特征還包括熒光滲漏、毛細血管擴張及黃斑或視乳頭水腫等。見表1。

表1 FFA對DR診斷價值分析

2.2 FFA和OCT檢查結果分析OCT檢查顯示152眼中DR陽性者123眼(80.92%)，主要表現(xiàn)為RNFL厚度較正常值明顯降低，最常見發(fā)病部位為鼻側1/4象限47眼(38.21%)，其余依次為上1/4象限38眼(30.89%)，下1/4象限25眼(20.33%)以及顳側1/4象限13眼(10.57%)；此外有71眼(46.71%)表現(xiàn)為2個及以上象限RNFL降低。FFA和OCT聯(lián)合診斷DR的靈敏度為97.39%，特異度為78.38%，準確度為92.76%，一致性Kappa值為0.794。見表2。

表2 FFA和OCT對DR診斷價值分析

2.3 三組患者RNFL測量結果比較PDR組上側、下側及鼻側RNFL低于NPDR組和對照組，顳側和中心區(qū)RNFL低于對照組(P<0.05)，NPDR組上側、下側及鼻側RNFL低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者RNFL測量結果比較 (μm)

2.4 FFA和OCT對黃斑水腫的檢查結果分析FFA和OCT兩種檢查方法一致性Kappa值分別為0.685、0.690和0.829。見表4。

表4 FFA和OCT對黃斑水腫的檢查結果分析

3 討論

隨著人們生活水平改善和糖尿病患者數(shù)量持續(xù)增加，DR等并發(fā)癥發(fā)病率呈快速上升趨勢，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)危害人類視力健康的主要病變，統(tǒng)計結果顯示目前我國DR患病率在糖尿病患者中為37%，且在病程>10年的患者中發(fā)病率達54%[5]。由于發(fā)病機制尚未完全清楚且缺乏根治性治療方案，DR早期診斷和治療對減輕視功能損害和改善患者預后具有重要意義，通過血糖控制和激光治療等合理干預可有效延緩病情進展并保留患者視力[6]。

FFA是現(xiàn)階段DR診斷常用手段，通過拍攝熒光素鈉進入眼底血管后的分布形態(tài)來評估血管結構和功能變化，可為探討DR發(fā)病機制和治療效果提供參考依據(jù)[7]。姜曉丹等[8]研究表明FFA檢查DR不僅具有對視網(wǎng)膜進行立體顯像等眼底照相的優(yōu)勢，同時還能動態(tài)觀察視網(wǎng)膜組織微循環(huán)狀況，且通過熒光素造影后可使病灶獲得強化顯示，有利于鑒別血管瘤和出血點并判斷病情嚴重程度。本研究152眼經(jīng)臨床確診為DR者115眼，其中FFA檢查顯示DR陽性109眼(71.71%)，其中NPDR為80眼(73.39%)，PDR為29眼(26.61%)，病灶多位于鼻側象限距視盤中周位置，F(xiàn)FA圖像主要表現(xiàn)為微血管瘤、出血點及靜脈串珠等，同時可見局灶性毛細血管無灌注區(qū)等微循環(huán)改變；部分患眼可出現(xiàn)造影晚期形狀不規(guī)則的團片狀強熒光以及熒光滲漏、毛細血管擴張等改變，可見FFA可較為直觀的反映視網(wǎng)膜各級血管病理生理情況以及眼底循環(huán)，對臨床診斷和治療具有重要作用。本研究分析FFA對DR診斷價值顯示靈敏度為83.64%，特異度為88.10%，準確度為84.87%，一致性Kappa值為0.655，與周美蘭等[9]報道結果相近，此外有文獻[10]報道顯示FFA對不同程度DR鑒別也具有重要價值，但作為有創(chuàng)性檢查在臨床應用常受到一定限制，尤其對腎病或免疫性疾病患者需要慎重應用。

視網(wǎng)膜損害是DR主要病理改變，也是導致患者視功能損害的重要原因，主要因糖代謝障礙、氧化應激及炎癥水腫等因素造成神經(jīng)節(jié)細胞壞死，胞體和軸突崩解，且再生過程受到抑制造成，研究[11]表明OCT檢查可通過眼底微小結構實時斷層圖像反映視網(wǎng)膜結構和功能變化，DR患者RNFL較正常水平明顯降低，可為臨床診斷，病情監(jiān)測及預后判斷提供參考依據(jù)。本研究以RNFL低于正常為陽性采用OCT進行檢查，結果顯示152眼中RNFL降低者123眼(80.92%)，最常見的發(fā)病部位為鼻側1/4象限，其余依次為上1/4象限，下1/4象限以及顳側1/4象限，且其中有71眼表現(xiàn)為2個及以上象限RNFL降低，占比46.71%，本研究顯示OCT與FFA聯(lián)合診斷DR的靈敏度為97.39%，特異度為78.38%，準確度為92.76%，一致性Kappa值為0.794，雖然RNFL厚度降低在多種眼底病變中均較為常見，單獨用于DR診斷特異性較差，但用于輔助檢查可有效提升FFA診斷準確率。另外本研究比較不同分期DR患者RNFL顯示PDR組上側、下側及中心區(qū)RNFL明顯低于NPDR組和對照組，鼻側和顳側RNFL明顯低于對照組，表明OCT可為進一步評估DR病情嚴重程度提供參考依據(jù)。既往研究[12]認為RNFL降低與糖代謝異常關系密切，部分糖尿病患者即使未發(fā)生特征性微血管病變，神經(jīng)節(jié)仍有可能受到損害而發(fā)生壞死。封東來等[13]研究認為OCT在檢測DR病變發(fā)生和病情嚴重程度上較為敏感和準確，且操作容易，安全無創(chuàng)，可為臨床診斷和治療提供指導。李昕格等[14]采用OCT對臨床前期DR患者眼底進行觀察顯示RNFL厚度已開始變薄，推測該階段為DR向臨床期演變的“窗口期”，可作為臨床干預的有利時機。本研究結果顯示非DR組上側、下側及中心區(qū)RNFL明顯低于對照組，提示糖尿病患者視網(wǎng)膜損害出現(xiàn)時間相對較早，而OCT檢查有利于DR早期發(fā)現(xiàn)和和及時干預，但關于臨床應用的相關細節(jié)還有待進一步研究和探討。

黃斑水腫是因血-視網(wǎng)膜屏障破壞所致，可對患者視力造成嚴重損害且臨床表現(xiàn)較為隱匿，既往研究認為FFA通過觀察熒光素滲出位置和程度可進行有效診斷，但無法對視網(wǎng)膜增厚程度進行定量分析，且常存在滲漏位置與水腫部位不一致的情況，導致其臨床應用存在較多局限性[15]。COT可對眼內(nèi)微小結果進行斷層顯像和測量，重復性良好且安全無創(chuàng)，是診斷黃斑水腫和評估治療效果的理想方法，王佩君等[16]報道顯示FFA和OCT聯(lián)合應用有利于糖尿病性黃斑水腫診斷。本研究中FFA和OCT檢查對局灶性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫和黃斑缺血的一致性Kappa值分別為0.685、0.636和0.830，表明兩種方法均具有較高準確性，F(xiàn)FA對局灶性黃斑水腫檢出率高于OCT，說明其對血管滲漏敏感性相對更高，另外FFA動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀況對明確黃斑水腫原因和累及范圍具有良好參考價值，而OCT安全無創(chuàng)和定量分析的優(yōu)勢使其具有廣闊應用前景，兩種方法聯(lián)合應用有利于全面了解DR相關信息，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)FA和OCT均是DR檢查有效方法，其中FFA可直接觀察眼底血管結構和功能改變，而OCT可準確反映RNFL變化情況，兩者聯(lián)合應用有利于提升診斷準確率，明確病變嚴重程度和分析黃斑水腫情況。