選擇性痔上直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)在高原地區(qū)混合痔治療中的臨床研究

余 萍，羅 兵，喻定剛，常佩欣，王 林

(1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院普外科，四川 馬爾康 624000；2.四川省茂縣人民醫(yī)院普外科，四川 茂縣 623200；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610000)

高原地區(qū)地廣人稀，廣大群眾就醫(yī)意識較差，痔仍是臨床常見病、多發(fā)病，且來醫(yī)院就診的痔病患者以混合痔(III～IV度)為主要表現(xiàn)的重度混合痔為主，這類患者病情嚴(yán)重，直腸黏膜脫垂明顯。影響其正常的生活和工作，導(dǎo)致患者極大困擾。形成痔的原因包括肛門襯墊下移、痔靜脈叢曲張、血管增生、遺傳因素、職業(yè)關(guān)系等。而靜脈曲張學(xué)說、肛門襯墊下移學(xué)說以及血管增生學(xué)說三種互相關(guān)聯(lián)，不能完全分開[1]。該類疾病患者治療方式仍主要是實施直腸黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapasehemorrhoids，PPH)。經(jīng)大量臨床研究表明，PPH存在多種術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后肛門墜脹疼痛、痔病復(fù)發(fā)、術(shù)后大出血、術(shù)后吻合口狹窄、女性患者發(fā)生直腸陰道瘺等。選擇性痔上直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)在PPH的基礎(chǔ)上通過改良而成，其臨床療效確切，并發(fā)癥少[2，3]，但該技術(shù)在高原地區(qū)缺乏臨床試驗研究驗證。本研究探討TST術(shù)在高原地區(qū)重度痔病的治療中安全有效應(yīng)用以及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2019年7月收治于阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院的高原地區(qū)環(huán)狀脫垂混合痔(III～IV度)為主要表現(xiàn)的重度混合痔患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，長期居住于海拔2600～3504千米的高海拔地區(qū)。②診斷為混合痔[1](III～IV度)；III～IV度為內(nèi)痔分度，內(nèi)痔分度標(biāo)準(zhǔn)：I度：便時有血，可自行停止，無痔脫出；II度：有便血，便時有痔脫出，可自行還納；III度：有痔脫出，便后需手扶還納；IV度：痔持續(xù)脫出或還納后易脫出；③術(shù)前已完善腸鏡檢查，無其他結(jié)直腸疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肛腸相關(guān)手術(shù)史及近期患有胃腸道疾病病史者；②妊娠期、哺乳期婦女；③合并其他直腸肛門病如直腸息肉、肛周膿腫、直腸癌、肛瘺、直腸脫垂等；④合并重度全身性疾病及重要器官功能障礙。按照隨機數(shù)字表分為觀察組42例，對照組39例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法患者術(shù)前禁食12小時禁飲6小時，并于手術(shù)前一晚20∶00及手術(shù)當(dāng)天08∶00肥皂水清潔灌腸。術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素(如：頭孢呋辛)預(yù)防感染。麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。

1.2.1觀察組 采用TST手術(shù)。手術(shù)器械采用常州安克醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型吻合器及附件。麻醉起效后，取膀胱截石位，會陰部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者個體差異情況選用相關(guān)的肛門鏡：單個痔核者選用單開口式肛門鏡；雙痔核者選用雙開口肛門鏡；三個痔核者采取三開口肛門鏡。充分?jǐn)U肛后緩慢插入所選用肛門鏡，拔除肛門鏡內(nèi)芯，通過調(diào)節(jié)肛門鏡使需切除的痔上黏膜部位位于開環(huán)式肛門鏡的開窗內(nèi)。在齒狀線上3～4 cm處黏膜下行分段荷包縫合?？p針深度位于黏膜及黏膜下層。根據(jù)吻合器尾部提示充分旋開吻合器尾部，將吻合器頭部充分潤滑后置入上訴肛門鏡內(nèi)，緊貼吻合器中心桿收緊荷包縫線并打結(jié)固定，通過吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫線及牽引線，持續(xù)用力牽引，按吻合器尾部提示方向旋緊吻合器，使需切除的直腸黏膜經(jīng)肛門鏡開窗處牽引進吻合器釘槽內(nèi)。待吻合器中部指示窗內(nèi)的指針進入綠色擊發(fā)范圍后(已婚女性可參考經(jīng)陰道指檢排除陰道后壁進入吻合器釘槽內(nèi))開啟保險裝置，擊發(fā)、切除、吻合。固定等待15～30 s后，充分旋開尾部，輕柔取出吻合器，并檢查切除內(nèi)容物大小、深度。剪斷吻合處粘膜橋，結(jié)扎部分吻合口兩端“貓耳”部分，對手術(shù)區(qū)域進行充分止血，確認(rèn)無出血后使用塔形紗布加壓包扎固定于術(shù)區(qū)。

1.2.2對照組 采用PPH手術(shù)。麻醉起效后，取膀胱截石位，會陰部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛后，置入擴肛器，拔除內(nèi)塞。經(jīng)擴肛器置入半環(huán)肛門鏡，以便逐步旋轉(zhuǎn)半環(huán)肛門鏡而逐步暴露縫合部位痔上粘膜。在齒線上3 cm至4 cm處通過逐步旋轉(zhuǎn)擴肛器內(nèi)半環(huán)肛門鏡在直腸黏膜及粘膜下層做一完整荷包縫合圈，退出半環(huán)肛門鏡。旋轉(zhuǎn)吻合器尾部擴張吻合器頭部，使其擴張最大限度，頭端經(jīng)充潤滑后置入荷包縫合處上端，緊貼吻合器中心桿收緊荷包縫線并打結(jié)固定，通過吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫線及牽引線，持續(xù)用力牽引，按吻合器尾部提示方向旋緊吻合器，使需切除的直腸黏膜經(jīng)肛門鏡開窗處牽引進吻合器釘槽內(nèi)。待吻合器中部指示窗內(nèi)的指針進入綠色擊發(fā)范圍后(已婚女性可參考經(jīng)陰道指檢排除陰道后壁進入吻合器釘槽內(nèi))開啟保險裝置，擊發(fā)、切除、吻合。固定等待15～30 s后，充分旋開尾部，輕柔取出吻合器，并檢查切除內(nèi)容物是否完整及切除深度。對手術(shù)區(qū)域進行充分止血，確認(rèn)無出血后使用塔形紗布加壓包扎固定于術(shù)區(qū)。

1.2.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后臥床休息6小時后開始進流質(zhì)飲食，術(shù)后第二天開始進清淡飲食。第二天開始便后1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴時間為3 min，坐浴后予以膚痔清軟膏+復(fù)方角菜酸酯栓塞肛換藥。術(shù)后護理人員完成患者生活指導(dǎo)工作及心理護理，包括指導(dǎo)每日排便及排便時良好習(xí)慣的養(yǎng)成、指導(dǎo)術(shù)后飲食及肛腸疾病相關(guān)健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、Wexner評分、術(shù)后出血量、VAS評分、術(shù)后尿潴留、術(shù)后肛門狹窄、臨床療效等情況。①Wexner評分[4]：于術(shù)后3月對患者進行評價。該評分分為5個方面事件：干便、稀便、氣體、襯墊需要情況、生活方式改變及發(fā)生頻率。把發(fā)生事件的頻率分為四個等級：從不，記0分；很少，每月少于1次，記1分；有時，超過1次 /月，且每少于1次/周，記2分；常常，超過1次/周但少于1次/天，記3分；總是，超過1次/天，記4分。正常為0分，完全性肛門失禁為20分，肛門失禁的嚴(yán)重度體現(xiàn)為分值的高低。②視覺模擬疼痛評分(VAS)評估疼痛情況。③術(shù)后出血及尿潴留發(fā)生率。④肛門狹窄發(fā)生率：隨訪3個月，觀察有無便秘、大便變細、大便干結(jié)、大便解出困難或不能自行解除大便等情況，如有上述情況，則行肛門指檢+肛門鏡檢查，確診肛門狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。⑤療效指標(biāo)的評估[5]：痊愈即為臨床癥狀和體征消失，手術(shù)傷口完全愈合；顯效即為相關(guān)臨床癥狀及體征改善，手術(shù)上級或者病灶縮?。晃从礊榘Y狀和體征均無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進行兩組間數(shù)據(jù)比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中一般情況比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中一般情況比較

2.2 兩組術(shù)后3月Wexner評分比較觀察組和對照組術(shù)后3月Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3月Wexner評分比較 (n)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后出血量、VAS評分、術(shù)后尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后無肛門狹窄，對照組術(shù)后出現(xiàn)1例肛門狹窄。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后3月臨床療效比較觀察組和對照組治愈率及有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后3月臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

痔在人群中屬常見病、多發(fā)病。經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)痔的患病率有高于普通人群的趨勢，且嚴(yán)重程度以混合痔(III～IV度)為主，嚴(yán)重程度較高，其可能與高原地區(qū)地域條件、低氣壓、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等因素相關(guān)。相較而言，高原地區(qū)地廣人稀，廣大群眾就醫(yī)意識較差，導(dǎo)致來醫(yī)院就診的痔病患者以重度混合痔(III～IV度)為主，該類患者病情重，直腸黏膜脫垂明顯。因川高原地區(qū)醫(yī)療技術(shù)相對落后，醫(yī)療資源相對稀缺，針對該類疾病患者治療方式以PPH為主，未見有TST在高原地區(qū)治療該類痔病的相關(guān)報道。

痔病的發(fā)病機制與多種因素相關(guān)。Thomson[6]在1975年提出了革命性的“肛墊下移學(xué)說”理論。在該理論的支撐下Longo[7]首先采用PPH治療脫垂性痔病。該手術(shù)方式通過環(huán)切痔上直腸黏膜，達到上提、懸吊下移的肛墊和脫垂的直腸黏膜以及阻斷痔區(qū)粘膜大部分血供，使痔核萎縮。此后，該治療方式在國際、國內(nèi)得到大力推廣。隨著大量臨床病例的累計和觀察研究，PPH治療痔病存在多種術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后出血、肛門墜脹疼痛、痔病復(fù)發(fā)、尿潴留最為常見，甚至包括多種嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后大出血、術(shù)后吻合口狹窄、女性患者發(fā)生直腸陰道瘺等[8]，此類并發(fā)癥帶給患者極大痛苦，甚至是不可逆轉(zhuǎn)的永久性創(chuàng)傷。

針對PPH術(shù)后并發(fā)癥的深入思考與臨床實踐，一種針對混合痔(III～IV度)為主的新型手術(shù)方式TST問世。大量國內(nèi)外研究表明TST治療混合痔(III～IV度)的臨床療效明確，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少[9～11]。本研究通過對高原地區(qū)混合痔(III～IV度)患者行TST與PPH術(shù)式臨床隨機對照研究，其結(jié)果與上訴多個研究結(jié)果相吻合。TST在PPH的基礎(chǔ)上通過選擇性切除痔上直腸黏膜病變區(qū)域，保留部分正常粘膜，達到了與PPH向?qū)Φ鹊纳咸釕业跸乱聘貕|、阻斷痔核區(qū)域血供使痔核萎縮的臨床療效。TST更具備其特殊優(yōu)勢：①因保留了部分正常痔上直腸黏膜，避免了術(shù)后吻合口瘢痕攣縮狹窄的風(fēng)險；②選擇性切除病變部位粘膜，保證療效的基礎(chǔ)上縮小了切除范圍，術(shù)中術(shù)后出血量減少，術(shù)后大出血風(fēng)險明顯降低；③TST選擇性切除病灶，保留正常粘膜，對肛門功能影響小，術(shù)后疼痛、墜脹感可明顯減輕，術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險降低；④針對女性患者，可選擇性避開直腸前壁，有效避免直腸陰道瘺的發(fā)生。

綜上所訴，TST術(shù)式在高原地區(qū)治療混合痔(III～IV度)療效確切，其術(shù)后并發(fā)癥少、對肛門功能損傷小、療效顯著，可在高原地區(qū)廣泛推廣應(yīng)用。