節(jié)細胞神經母細胞瘤的病理特點分析

張亞麗，李秀明

節(jié)細胞神經母細胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB）是外周神經母細胞性腫瘤的一個組織學亞型，多發(fā)生于兒童，20歲以上成年人少見。臨床表現(xiàn)早期無特異性，多與腫瘤占位引起周圍組織壓迫有關。筆者收集觀察11例GNB患者的臨床特征、組織病理學形態(tài)及免疫組織化學染色情況，探討GNB的臨床病理特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年7月手術切除及穿刺活檢的GNB患者11例，其中手術切除8例，穿刺活檢3例，病理切片均由兩位高年資病理醫(yī)師確診。男5例，女6例；年齡4～23歲。腫瘤位于腹膜后7例，縱隔3例，枕葉1例。其中7例位于腹膜后患者因發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，3例位于縱隔患者因發(fā)熱就診。1例位于枕葉患者2015年1月因間斷性頭痛伴雙眼視力下降于太原市中心醫(yī)院活檢提示中樞神經系統(tǒng)源性惡性腫瘤（GNB可能），經20次放療腫瘤無縮小，2017年3月就診于山西省人民醫(yī)院，CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)枕葉、縱隔及腹膜后多發(fā)腫瘤伴周圍淋巴結腫大及骨質破壞。隨機選取良性節(jié)細胞神經瘤 （ganglioneuroma，GN）10 例作為對照。

1.2 方法 21例標本 （11例GNB及10例GN對照組）全部經10%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚度4 μm，HE染色，光鏡觀察，采用SP法進行神經膠質纖維酸性蛋白 （GFAP）、神經細胞黏附分子（CD56）、突觸素 （Syn）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CD99、波形蛋白（Vimentin）、S-100、神經纖維絲蛋白（NF）、Leu-7、磷酸化組蛋白 H3（PHH3）等標記染色。所有一抗及試劑盒均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 大體檢查 11例GNB患者手術切除標本均呈大小不等的結節(jié)狀，結節(jié)直徑約2.0～11 cm，表面附有包膜，切面灰白淡黃或淺褐色，實性，質韌；其中2例標本切面可見出血性結節(jié)，7例標本切面可見灶片壞死。10例對照組GN標本界限清楚、包膜完整，切面灰白、實性、質地較軟，均未見出血壞死。

2.2 顯微鏡下觀察 11例GNB顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)在神經及黏液樣背景內腫瘤細胞呈散在、條索狀及巢團狀排列伴片狀壞死，部分細胞質豐富嗜酸或雙色，核偏位類圓形、泡狀、核仁清楚，可見多核細胞及核分裂象，部分腫瘤細胞呈邊界較清楚的結節(jié)狀分布，結節(jié)內可見幼稚的小細胞巢，核深染異型。根據2003年國際神經母細胞瘤病理學會分類標準將節(jié)細胞神經母細胞瘤分為兩大類：（1）混雜型。僅在鏡下可以識別出神經背景中不規(guī)則小巢狀分布的神經母細胞；（2）結節(jié)型。大體上可以看到出血性神經母細胞性結節(jié)并且鏡下神經母細胞成分與周圍背景分界清楚。11例中9例GNBi，其中1例枕葉GNBi出現(xiàn)顱骨侵犯及淋巴結轉移；1例腹膜后GNBn發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。10例對照組GN表現(xiàn)為大量施萬細胞背景上散在數(shù)量不等的神經節(jié)細胞，且大部分為分化成熟的神經節(jié)細胞。10例均未發(fā)現(xiàn)轉移。

2.3 免疫組織化學染色 11例GNB腫瘤細胞Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（＋）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-35%），背景細胞 S-100（＋）、NF（＋）。10 例對照組 GN 中神經節(jié)細胞 Syn（＋）、NSE（＋）、Leu-7（＋）、CD99（－）、vimentin（＋）、GFAP（－）、CD56（－）、PHH3（0-3%），背景細胞 S-100（＋）、NF（＋）。

2.4 PHH3在GNB及GN對照組中的表達情況在10例GN中PHH3的陽性表達率為0～3%，明顯低于GNB中的陽性表達率（0～35%）；PHH3在隨訪未復發(fā)的GNB中的陽性表達率（0～17%）較低，在隨訪死亡的2例GNB中陽性表達率 （分別為25%、35%）較高（表 1）。

表1 11例GNB的臨床病理及隨訪情況

圖1見封三。

3 討論

GNB診斷標準包括臨床、實驗室檢查、影像學檢查及病理學檢查等方面，有研究認為應該符合以下幾點：（1）腎上腺或交感神經系統(tǒng)的占位性病變或已有轉移灶；（2）實驗室檢查血清NSE及尿香草基扁桃酸（VMA）升高［1］；（3）影像學檢查 CT 表現(xiàn)提示相應部位混雜不同密度的腫物，且常伴有粗大鈣化，邊界模糊，并可出現(xiàn)周圍組織侵犯及淋巴結轉移［2］；（4）病理檢查可見施萬細胞背景上殘留多少不等的不同分化階段的神經母細胞成分，免疫組化顯示分化的神經母細胞Syn、NSE等陽性，施萬細胞S-100、NF陽性。鑒別診斷：（1）原始神經外胚層腫瘤。瘤細胞小圓形，胞界不清，胞質淡染或空泡狀，核膜清楚，染色質細，免疫組化S-100陰性。（2）橫紋肌肉瘤?？烧乙娞卣餍缘陌|豐富嗜酸的橫紋肌母細胞，免疫組化表達肌源性標記desmin，MyoD1、Myogenin 等， 而神經源性標記 NSE、PGP9.5、Syn、CgA、S-100等均為陰性。（3）髓母細胞瘤。多發(fā)生于小腦，瘤細胞胞質少，常排列緊密，無神經纖維絲背景，向神經元分化時免疫組化可表達神經源性標記，向膠質細胞分化時可表達GFAP。（4）惡性黑色素瘤。主要發(fā)生在面部及肢體，中老年人多見，鏡下可見胞質內含有黑色素顆粒的細胞，免疫組化除表達S-100外，HMB45及Melan-A也陽性，神經源性標記NSE、Syn等陰性。（5）轉移癌、惡性腦膜瘤及膠質母細胞瘤等。免疫組化分別表達CK、EMA及GFAP，而PGP9.5等神經源性標記為陰性表達。1999年WHO和神經母細胞瘤國際病理委員會（INPC）將GNB分為混雜型節(jié)細胞性神經母細胞瘤（GNBi）、 結節(jié)型節(jié)細胞性神經母細胞瘤（GNBn）2大類。2003年修訂的分類根據年齡、有絲分裂/核碎裂指數(shù)MKI（通常計數(shù)5000個神經母細胞中有絲分裂和核碎裂的細胞比例）、施萬細胞基質發(fā)育的多少和神經母細胞瘤分化程度等將GNBn分為預后良好及預后不良2個亞型，而GNBi則納入預后良好組［3］。

筆者從以下幾方面對GNB展開研究：（1）組織病理學角度。GNB起源于胚胎發(fā)育的神經嵴細胞，其分化程度及生物學行為介于高度惡性的神經母細胞瘤和良性的節(jié)細胞神經瘤之間。好發(fā)于腎上腺、腹膜后、縱隔等，其他部位少見。組織形態(tài)學特征為節(jié)細胞神經瘤性間質及神經纖維絲背景上殘存的不同分化階段的神經母細胞，神經母細胞散在、小巢或結節(jié)狀分布，體積偏小，彌漫或菊形團樣排列，胞質少，核類圓形，輕或中度異型，深染或可見核仁，核分裂象多見。免疫組化檢測多表達CD99、NSE、PGP9.5、Syn、CgA等標志物，背景施萬細胞表達 S-100［4］。 （2）預后影響因素。GNB 的預后主要取決于腫瘤的分化程度，分化較差者類似神經母細胞瘤，呈局部侵襲性生長，或發(fā)生遠處轉移。文獻報道分化差的GNB惡性度較高，可以轉移至骨骼、肝臟、肺臟及淋巴結等部位［5，6］。 其中預后不良亞型GNBn分化較差，而GNBi則常見于年齡較大的患者，組織病理學上分化良好，施萬細胞背景豐富，惡性程度較低，總是歸入預后良好范疇［7］。近年有學者研究認為CD44表達且無MYCN擴增，提示預后較好，CD44失表達提示預后差［8］?；仡櫾摻M11例病例，其中2例（GNBi及GNBn各1例）分化差者均因復發(fā)轉移而死亡；9例至今未出現(xiàn)復發(fā)。（3）PHH3在GNB的表達及與預后的相關性。PHH3是一種抗磷酸化的組蛋白H3抗體，組蛋白H3的磷酸化與有絲分裂染色體的濃縮有關。在分裂期，組蛋白H3磷酸化達到最高峰，并且在細胞凋亡過程中沒有組蛋白H3的磷酸化。PHH3表達水平隨著腫瘤惡性程度增高而呈增高趨勢，可作為有絲分裂特異性較高的標志物，可以快速、有效、客觀地進行細胞增殖的定量分析［9，10］。 PHH3 抗體可用于神經系統(tǒng)腫瘤、黑色素瘤、軟組織腫瘤、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌及子宮內膜癌等多種腫瘤中，可以指導腫瘤分級和預后判斷。該研究通過對11例GNB患者的臨床病理觀察及隨訪發(fā)現(xiàn)PHH3陽性表達率與預后有一定相關性，表達率低者預后較好。由于研究例數(shù)較少，PHH3在GNB預后中的作用有待進一步研究。（4）治療。由于外周神經母細胞性腫瘤預后差異較大，目前傾向于綜合患者臨床分期、組織學類型及遺傳學改變，將其分為低危組、中危組和高危組進行分級治療，低危組單純瘤體切除；中危組手術加上適度化療；而高危組則要結合化放療、手術以及自體外周血干細胞移植等綜合治療［11］。通常認為腫瘤對化療比較敏感，術前化療可以控制轉移播散，消滅微轉移灶，縮小原發(fā)腫瘤，為手術切除創(chuàng)造條件，傳統(tǒng)的化療主要采用細胞毒性化療方法，通過抑制或殺死腫瘤細胞獲得治療作用。國外學者認為即使對于進展性神經母細胞瘤，輔助術前術后化療及術中局部放療也可以獲得較好療效［12，13］，并有研究發(fā)現(xiàn)GNBi患者存活率與腫瘤切除程度無關，擴大的根治手術可能引起嚴重的術后并發(fā)癥，不提倡進行積極的大范圍手術干預治療［14］。