階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗治療重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死組織感染

應(yīng)浩杰，王乃金，周文廣，史 進(jìn)，馬軍偉，蘇 軻

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)。腹腔滲液積聚、腸功能障礙、毒素吸收等是造成SAP發(fā)生及病情加重的主要因素，多數(shù)患者伴有胰腺壞死組織感染（infected pan-creatic necrosis，IPN），盡早清除感染灶是治療SAP并發(fā)IPN 的關(guān)鍵［1，2］。階梯式引流是治療 SAP 并發(fā) IPN 有效方法，能充分引流，減少并發(fā)癥［3］。單一方法作用有限，聯(lián)合腹腔灌洗可提高臨床療效。為探討階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗在SAP并發(fā)IPN患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)納入2018年3月—2020年3月收治的60例患者進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇住院治療的SAP并發(fā)IPN患者60例，均符合《急性胰腺炎診治指南》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬簽署《知情同意書(shū)》，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除合并惡性腫瘤、慢性胰腺炎、心血管疾病者，既往有腹部手術(shù)史者。隨機(jī)將患者分為2組，觀察組30例，男18例，女12例；年齡28~63 歲，平均（45.24±3.58）歲。對(duì)照組 30 例，男 16 例，女 14 例；年齡 27~64 歲，平均（45.51±3.61）歲。兩組患者一般資料相仿（P＞0.05）。

1.2 方法 首先予以液體復(fù)蘇、早期空腸營(yíng)養(yǎng)、抑酸/酶等對(duì)癥支持治療。之后予以階梯式引流，采用ALOKAα 10彩超診斷儀及凸陣探頭，頻率3.5 Hz。超聲引導(dǎo)下精確定位，明確穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局麻，以Seldinger技術(shù)將18G穿刺針經(jīng)皮穿刺置入至感染壞死組織或膿腔內(nèi)，置入導(dǎo)絲，單腔引流時(shí)選擇多根導(dǎo)管并置，使之形成單病灶循環(huán)灌洗引流/對(duì)沖引流。視患者病情置入負(fù)壓沖洗引流管，序貫穿刺，選擇更大直徑引流管替換原本導(dǎo)管，采用6~32F擴(kuò)皮器與尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，放置32F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入多腔引流管。導(dǎo)管連接完畢后連接墻壁負(fù)壓系統(tǒng)，以40~50滴/min滴速?zèng)_洗，每日沖洗液量3000 ml/根，壓力-20~-50 kPa。對(duì)照組在室溫下進(jìn)行間斷或持續(xù)低負(fù)壓引流，觀察組所用灌注液用恒溫器（助邦牌E01型輸液恒溫器）加溫，使其溫度維持30~35℃進(jìn)行間斷/持續(xù)低負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：根據(jù)臟器功能損傷情況及后期干預(yù)情況綜合評(píng)估，統(tǒng)計(jì)新發(fā)腎、肺、胃及其他臟器功能損傷、心血管損傷。記錄機(jī)械通氣時(shí)間、持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及病死率。（2）并發(fā)癥：觀察并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，經(jīng) t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間分別為 （15.57±3.29） d、（12.05±3.82）d，較對(duì)照組（18.97±4.18）d、（18.41±4.06）d 短（t=3.501、6.249，P=0.009、0.000）。 觀察組新發(fā)腎、胃功能損傷、心血管功能損傷、中專(zhuān)開(kāi)腹、病死率較對(duì)照組低（P＜0.05），兩組新發(fā)肺功能、其他臟器損傷率相當(dāng)（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（χ2=6.648，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

3 討論

SAP是臨床常見(jiàn)危急重癥之一，病死率高達(dá)36%~50%［5］。研究表明，腹腔大量積液累及周?chē)M織，因此，引起的多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致SAP并發(fā)IPN主要因素［6］。故對(duì)腹腔積液進(jìn)行充分引流，并清除IPN是治療SAP的關(guān)鍵。

表1 兩組臨床療效對(duì)比［例（%）］

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除壞死感染組織，充分引流是治療SAP并發(fā)壞死感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥較多，加之SAP并發(fā)壞死感染患者病理生理嚴(yán)重紊亂，難以耐受手術(shù)［7］。階梯式引流采取的治療策略是分步驟、分階段實(shí)施序貫穿刺置管引流，早期應(yīng)用較細(xì)三腔深靜脈穿刺管將已液化的壞死組織引流出體外，以此降低腹內(nèi)壓，減少細(xì)菌毒素吸收入血，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者壞死組織增多或繼發(fā)感染，則采用促相對(duì)粗的三腔導(dǎo)管對(duì)黏稠膿液及固體壞死組織進(jìn)行持續(xù)沖洗抵負(fù)壓吸引引流，或同時(shí)置入多根較細(xì)引流管，使之形成局部循環(huán)或?qū)_式灌洗引流。馬亮亮等［8］研究指出，階梯式引流所用的漸進(jìn)式引流方式，更符合“損傷控制原則”，持續(xù)負(fù)壓沖洗可縮小膿腔范圍，最大限度降低壞死組織侵蝕。

階梯式引流時(shí)通常在室溫下灌洗，為保證引流通暢，取得更好快速清除壞死感染組織效果需用大量生理鹽水沖洗。室溫下溫度通常較人體腹腔溫度低，加之室溫易受環(huán)境影響而改變，當(dāng)沖洗液溫度較低時(shí)會(huì)帶走患者體內(nèi)大量熱量，增加SAP并發(fā)IPN患者對(duì)能量的需求，促使氧耗量增加。低溫灌洗會(huì)引起腸系膜上下動(dòng)脈收縮，影響腸道血液循環(huán)功能，導(dǎo)致腸道功能受損，增加新發(fā)臟器功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。恒溫灌洗的溫度在30~35℃，其溫度與人體腹腔內(nèi)溫度相近，可避免低溫灌洗的缺陷。葉陸游［9］對(duì)比了不同灌洗液溫度對(duì)肩關(guān)節(jié)頸手術(shù)患者中的影響，結(jié)果提示，恒溫灌洗術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于低溫灌洗。孫遠(yuǎn)松［10］研究結(jié)果顯示，采用階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗的觀察組新發(fā)腎發(fā)生率明顯低于采用階梯式引流聯(lián)合室溫灌洗的對(duì)照組 （16.00%vs 34.00%），觀察組胃腸功能損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（12.00%vs 28.00%）；觀察組新發(fā)肺、心血管功能損傷及其他臟器損傷分別為24.00%、16.00%、6.00%，與對(duì)照組32.00%、24.00%、10.00%相當(dāng)；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間（14.82±7.78）d、持續(xù)血液濾過(guò)時(shí)間（12.98±6.20）d 明顯短于對(duì)照組（18.64±8.12） d、（18.56±10.92） d。該研究結(jié)果顯示：（1）觀察組新發(fā)腎、胃、心血管功能損傷發(fā)生率分別為10.00%、6.67%、3.33%，明顯低于對(duì)照組33.33%%、26.67%、20.00%，兩組新發(fā)肺功能損傷發(fā)生率、（13.33%vs 26.67%）及其他臟器損傷發(fā)生率（6.67%vs 10.00%）相當(dāng)，結(jié)果與其研究基本一致。（2）觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3.00%明顯低于對(duì)照組23.33%，觀察組病死率10.00%明顯低于對(duì)照組33.33%。表明階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗可減少SAP并發(fā)IPN患者新發(fā)臟器功能損傷，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和病死率。臟器功能衰竭、消化道瘺、膿毒血癥、腸梗阻是SAP并發(fā)IPN穿刺置管引流后常見(jiàn)并發(fā)癥［11］。（3）觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，明顯低于對(duì)照組43.33%，表明階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗可減少SAP并發(fā)IPN并發(fā)癥，安全性高。