經(jīng)方辨治急危重癥驗案二則

楊軍，譚穎穎，陳麗名，雍凱龍

經(jīng)方辨治急危重癥驗案二則

楊軍1，譚穎穎1，陳麗名1，雍凱龍2

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721300

《傷寒論》方用藥嚴(yán)謹(jǐn)、構(gòu)思奇特，在臨床治療各種疾病效如桴鼓，尤其在急危重病使用中，更能體現(xiàn)“一劑知、二劑已”的臨床效果。本文結(jié)合二則案例介紹了經(jīng)方治療急危重病之魅力。

經(jīng)方；類中風(fēng)；躁狂

隨著國家相關(guān)鼓勵政策的不斷加大，中醫(yī)在治療急危重病方面取得可喜成果。筆者近年來運用經(jīng)方治療許多急重病獲得滿意效果，茲舉2例介紹如下。

1 類中風(fēng)（高血壓病）

案例1：患者，男，67歲，2016年11月12日初診。患者素體較胖，10余年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病，口服卡托普利片，血壓維持正常。半月前因貪食生日蛋糕，又飲白酒數(shù)杯，次日自測血壓升高，出現(xiàn)手顫抖、心慌氣短、惡心嘔吐等癥，外院查血壓180/112 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），核磁掃描示“腔隙性腦梗塞”，診斷為“高血壓（極高危級）、腔梗”，對癥治療后諸癥均減，唯血壓仍為160/90 mm Hg，繼服纈沙坦分散片，效果不佳?？淘\：患者由家屬扶持而來，雙手輕微顫抖，頭暈眼花、體位突然變動則惡心，疲乏無力，身體沉重，畏寒尤以下肢為甚，不欲飲食，睡眠欠佳，大便偏稀，夜尿頻多，語言不暢，能緩慢回答他人問題，思維尚清晰，口唇周圍有白色黏稠物，口渴，喜熱飲，舌淡胖，苔白膩、邊有齒痕，脈象沉細(xì)。辨證：《素問?至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。本案患者雙手輕微顫抖，乃肝主宗筋功能失調(diào)；肝主疏泄，外風(fēng)所動，肝經(jīng)風(fēng)陽上擾，故頭暈眼花、時有惡心；脾陽不足，不能運化水谷，脾虛氣陷則不欲飲食、大便偏稀；脾虛不能運化水濕，濕邪下注，又脾主四肢，故下肢沉重；脾之精華體現(xiàn)在口唇，濕邪黏滯，故見唇周有白色黏稠物；脾不能升清，精微不能輸布，故全身疲乏無力；陽虛則溫煦機能減退，故見畏寒；夜尿頻多、舌淡胖、苔白膩邊有齒痕、脈象沉細(xì)乃脾虛寒濕內(nèi)盛之象。四診合參，辨為類中風(fēng)（高血壓?。C為脾陽虛弱，風(fēng)痰上擾。治法：健脾化痰止痙。方以侯氏黑散加減：白菊花50 g，麩炒白術(shù)24 g，防風(fēng)12 g，桔梗10 g，黃芩5 g，細(xì)辛15 g，干姜15 g，紅參（另燉）10 g，茯苓24 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，牡蠣（先煎）15 g，白礬（先煎）9 g，桂枝15 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩溫服，每次200 mL左右；另囑患者戒煙酒、少食油膩，同時服纈沙坦分散片。

2016年11月20日二診：患者服3劑后，夜寐轉(zhuǎn)佳，雙手輕微顫抖，頭暈眼花，乏力明顯減輕，盡7劑后，身體沉重輕，畏寒、食欲稍好，大便基本正常，夜尿頻多，語言雖不暢，但意識明顯好轉(zhuǎn)，舌淡胖，苔白膩、邊有齒痕，脈細(xì)弱。查血壓150/90 mm Hg。此乃風(fēng)痰上擾證輕、脾虛寒濕內(nèi)盛依舊之象。守方加砂仁（后下）10 g、豆蔻（后下）10 g、苦杏仁9 g、麩炒薏苡仁24 g，繼服7劑，余同前。

2016年11月27日三診：患者自己步行而來，訴肢體麻木消失，語言清晰，口角無黏膩之物，血壓穩(wěn)定在135/85 mm Hg，已停服纈沙坦分散片。守方取10劑，研細(xì)末混勻，每次5 g，溫開水服，每日2次，以鞏固療效，同時服香砂六君丸培補脾胃。

按：侯氏黑散見于《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，用治“治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者”，由“菊花四十分、白術(shù)十分、細(xì)辛三分、茯苓三分、牡蠣三分、桔梗八分、防風(fēng)十分、人參三分、礬石三分、黃芩五分、當(dāng)歸三分、干姜三分、川芎三分、桂枝三分”14味藥組成，黃竹齋《金匱要略方論集注》對其方義解釋：“此方用補氣血藥于驅(qū)逐風(fēng)寒濕熱劑中，俾臟腑堅實、榮衛(wèi)調(diào)和，則風(fēng)自外散也。君以菊花之輕升，清頭部之風(fēng)熱，佐以防風(fēng)祛風(fēng)，白術(shù)除濕，歸芎補血，參苓益氣，桂牡行痹，姜辛驅(qū)寒，桔梗滌痰開胸，黃芩泄火解菀，礬石解毒，善排血液中之瘀濁，且能護心，俾邪無內(nèi)凌……《外臺》取治風(fēng)巔者，亦以清上之力宏也。后人火氣痰寒類中諸治法，皆不能出其范也?！盵1]對于其病機，《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》謂“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，所謂脈微者，氣血不足；脈數(shù)者，邪氣有余。氣血不足，不能衛(wèi)護于外，則邪風(fēng)擾動榮氣暢行于肌表，絡(luò)閉則血氣不能灌注皮膚而肌膚不仁；風(fēng)邪襲于肌表，絡(luò)脈閉塞則不能注血于經(jīng)脈，故肢體重滯難舉，正所謂“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝”。侯氏黑散正適于陽虛氣血不足、風(fēng)痰阻絡(luò)所致肢體沉重、頭暈昏眩、畏寒身疲、舌淡苔白膩、脈弦滑諸病。

本案患者素體較胖，又貪食油膩，致風(fēng)痰上擾，而見雙手輕微顫抖、頭暈眼花、身體沉重、血壓高、睡眠欠佳等；不欲飲食、大便偏稀、夜尿頻多、口唇周圍有白色黏稠物、口渴喜熱飲乃脾陽虛弱之象，符合“大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者”適應(yīng)證[2]，故直接用侯氏黑散加減，療效明顯。二診時，脾陽不足突出，故加砂仁、豆蔻、苦杏仁、麩炒薏苡仁，取三仁湯利濕健脾之意。三診時為防止病情反復(fù)，遂加服香砂六君子丸，以培補后天，增強健脾化痰功效。

2 躁狂癥（狂證）

案例2：患者，女，82歲，2018年9月12日初診。患者素體較胖，多年來體檢時有高血壓病，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓維持正常。半年前無誘因出現(xiàn)失眠，心煩易怒，偶爾夜間驚叫。3個月前，失眠、夜間驚叫加重，甚則影響家人，入院查血壓160/112 mm Hg，核磁掃描示“腔隙性腦梗塞”，診斷為“焦慮癥、高血壓、腔梗”，對癥治療后，血壓恢復(fù)正常，仍需口服降壓藥，每晚可睡3～4 h，但驚叫無改善，經(jīng)中西醫(yī)治療，效不佳?？淘\：患者由家屬扶持而來，身體胖碩，膚色晦黯，精神頹廢，眼瞼浮腫，情緒無常，自謂頭暈眼花，乏力，身重，口苦咽干，時欲飲水，便秘，睡眠欠佳，夜尿頻多，食欲尚可，家人述其時常午夜始驚叫，時斷時續(xù)，驚叫時肢體抽動，思維不清，移時蘇醒，驚叫也隨之消失，無口吐白沫等，持續(xù)至凌晨6時，白晝則無此現(xiàn)象。舌淡，苔白膩，脈細(xì)弦。觀前醫(yī)所處方藥大多為安神鎮(zhèn)靜、養(yǎng)心解郁之劑，如歸脾湯、溫膽湯、烏靈膠囊等，但效不佳。辨證：患者子夜驚叫，時斷時續(xù)，持續(xù)至凌晨6時方止，此正是六經(jīng)少陽經(jīng)氣流經(jīng)時間。經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為，傷寒六經(jīng)的半表半里，在表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔之間，為諸臟器所在[3]，病邪郁結(jié)則往往影響某一臟器或某些臟器，故證情復(fù)雜多變，不似表證、里證為證單純[4]。結(jié)合患者上焦表現(xiàn)為頭暈眼花、口干口苦，中焦表現(xiàn)肢體沉重、晝輕夜重，下焦表現(xiàn)大便秘結(jié)、夜尿頻多，其總體病變在于胸腹兩大腔的復(fù)雜變化，尤其夜間驚叫乃最明顯表現(xiàn)，結(jié)合《傷寒論?辨少陽病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，辨為少陽病心神逆亂證（躁狂癥）。治法：和解少陽、鎮(zhèn)心安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡24 g，法半夏30 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各24 g，黃芩6 g，黨參24 g，桂枝15 g，茯苓24 g，酒大黃6 g，石菖蒲12 g，浮小麥30 g，生姜15 g，大棗（擘）5枚。7劑，每日1劑，水煎，分2次飯前溫服。

2018年9月20日二診：患者面有喜色。家屬代述服藥7劑后，夜寐轉(zhuǎn)佳，頭暈眼花，乏力明顯減輕，大便稀溏、次數(shù)增多，仍夜尿頻多，夜間驚叫基本消失，思維意識明顯好轉(zhuǎn)，咽部有痰不易咯出，舌淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。查血壓136/87 mm Hg。此乃痰濁擾亂心神轉(zhuǎn)佳，肝郁脾虛證依舊之象。守方加炙甘草15 g、麩炒白術(shù)15 g、細(xì)辛10 g、干姜10 g，繼服7劑。

2018年9月30日三診：患者自己扶杖而來，訴睡眠良好，咽部異物感消失，肢體麻木消失，語言清楚，二便可，舌淡苔嫩，脈細(xì)弱。囑以小柴胡湯丸、香砂六君丸培補疏肝健脾善后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒論?辨少陽病脈證并治》，現(xiàn)多用于癲癇、神經(jīng)官能癥、焦慮癥、抑郁癥、失眠、梅尼埃病及高血壓病等見胸滿煩驚為主證者。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱、和胃氣；茯苓安心神、利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪。本案患者素體胖碩，且屬高齡，氣血虧虛，血氣不足則肝郁脾虛，身體豐裕則痰濁內(nèi)盛，故見精神頹廢、情緒無常、乏力、口苦咽干、時欲飲水、便秘、睡眠欠佳、夜尿頻多等癥，尤其夜間驚叫在子時之后，結(jié)合《傷寒論?辨少陽病脈證并治》“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，進一步確定了少陽膽經(jīng)兼心神逆亂的病機，故用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，療效明顯。二診時，痰濁阻滯明顯，故加細(xì)辛化痰；加炙甘草，則暗合甘麥大棗湯之意以疏肝解郁；加干姜，取甘草干姜湯之意，以治療小便頻數(shù)。三診時，諸癥均減，遂以小柴胡湯丸、香砂六君子丸培補后天，增強健脾化痰功效。

[1] 黃竹齋.金匱要略方論集注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1957：65-66.

[2] 劉觀濤.方證對應(yīng)：傷寒論辨證論治五步[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2009：2-3.

[3] 毛以林.步入中醫(yī)之門5——疑難危重癥辨證論治24講[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2013：95.

[4] 胡希恕,馮世綸.經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2014：4-5.

Two Medical Cases of Syndrome Differentiation and Treatment of Acute, Dangerous and Several Diseases by Classical Prescriptions

YANG Jun1, TAN Yingying1, CHEN Liming1, YONG Kailong2

The prescriptions inare rigorous and fantastic, showing immediate efficacy in various kinds of diseases in clinic. The clinical efficacy of “one or two dosages curing diseases” of these prescriptions can be better shown in some acute, dangerous and several diseases. Combining two medical cases, this article introduced the charm of classical prescriptions in treating acute, dangerous and several diseases.

classical prescriptions; parapoplexy; mania

R249.7

A

1005-5304(2020)11-0128-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904184

陜西中醫(yī)藥大學(xué)傷寒學(xué)與經(jīng)方辨治疑難病一流學(xué)科創(chuàng)新團隊項目（2019-QN04）

雍凱龍，E-mail：330629361@qq.com

（2019-04-13）

（2020-03-19；編輯：梅智勝）