高通量血液透析技術對高齡尿毒癥患者鈣磷代謝異常的研究及預后評估*

董娟娟，馮世棟，李亞娟，仲 雅

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科，陜西西安 710032)

尿毒癥即臨床上的慢性腎衰竭終末期的腎病階段，患者的腎臟功能出現(xiàn)漸進性不可逆轉改變，直至出現(xiàn)腎功能喪失，進而引起患者機體的一系列功能紊亂，諸如水電解質、酸堿代謝平衡紊亂和鈣磷代謝異常等，對機體各個系統(tǒng)均有明顯影響，將嚴重危及患者的生命安全[1-2]，對于此類患者盡早開展積極有效的治療干預是挽救其生命的當務之急。對于已處于腎衰竭的終末期患者，特別是抵抗力較弱的老年患者，常規(guī)的藥物治療已難以發(fā)揮作用[3-4]。血液透析是一種常用的腎衰竭替代治療方法，但長期臨床應用發(fā)現(xiàn)，常規(guī)血液透析效果較一般，對體內的毒素、有害物質的清除作用不足，特別是對中、大型相對分子質量的毒素清除作用較弱[5]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，血液透析治療技術在不斷完善，透析方式的可選擇性更豐富，可進一步提高患者的血液透析效率[6-7]。本研究對高齡尿毒癥患者給予高通量血液透析治療，觀察評估該治療方式對尿毒癥患者鈣磷代謝異常的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2018年3月在本院進行治療的98例高齡尿毒癥患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各49例。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)患者均確診為尿毒癥，符合慢性腎衰竭終末期的診斷標準[8]；(2) 均為高齡患者，年齡≥60歲；(3) 患者均具有血液透析治療指征，能耐受本研究的治療方式；(4) 患者預計生存周期≥6個月；(5)患者家屬對研究內容知悉并簽署知情同意書，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學宣言》中的倫理學要求。

1.2.2排除標準 (1)并發(fā)其他類型腎病患者；(2)有原發(fā)性骨折、骨質疏松等疾病患者；(3)未按本研究治療方法進行治療的患者；(4)基礎資料不完整，臨床檢測結果缺失的患者；(5)中途自愿退出本研究或失訪的患者。

1.3治療方法 兩組患者在透析治療前均進行基礎治療，包括健康教育，控制飲食，穩(wěn)定血糖、血壓，維持水電解質平衡和營養(yǎng)支持治療。兩組患者在透析前一次性經靜脈推注低分子肝素進行抗凝治療，對照組患者給予常規(guī)血液透析治療，采用SDL-2000H型血液透析機(上海三崴醫(yī)療設備有限公司)進行透析治療，采用F7型透析器(德國費森尤斯公司)，超濾系數(shù)為16 mL/(h·mm Hg)，膜面積為1.6 m2，透析參數(shù)設置為：血液流量150～200 mL/min，透析液流量200～300 mL/min，透析時長為每次3 h，每周透析治療1次。觀察組患者給予高通量血液透析治療，透析治療儀型號、廠家與對照組相同。透析器為FX80型透析器(德國費森尤斯公司)，超濾系數(shù)為59 mL/(h·mm Hg)，膜面積為2.0 m2，透析參數(shù)設置為：血液流量200～250 mL/min，透析液流量400～500 mL/min，透析時長為每次4 h，每周透析治療2次。兩組患者均使用碳酸氫鈉注射液為透析液和動靜脈內瘺的方式，均連續(xù)透析治療3個月后評估效果。

1.4觀察指標 對兩組患者臨床療效進行評估，計算兩組患者的總有效率。于治療前1 d、治療結束后1 d采集患者空腹靜脈血約5 mL，經抗凝、高速離心、分離得到血清標本，采用BS390型全自動生化分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司)檢測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(PTH)水平，試劑盒購于大連美倫生物科技有限公司。采用上述全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后腎功能指標，包括β2微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)水平，檢測試劑盒購于上海羅氏診斷試劑公司。于治療前、治療結束后采用日常生活能力Barthel指數(shù)、生活質量評分(QOL評分)對兩組患者預后生活質量進行評估，每項得分范圍0～100分，分值越高，表明患者生活質量越好。對兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率進行比較[9]。

1.5療效判定標準 臨床療效判定標準參照中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會腎病學組制定的《老年慢性腎臟病診治的中國專家共識》(2018版)[10]：(1)顯效表現(xiàn)為患者各項臨床癥狀明顯緩解，水、電解質、酸堿代謝紊亂等指標水平恢復正常，鈣磷代謝指標恢復正常；(2)有效表現(xiàn)為患者各項臨床癥狀有一定緩解，各項血清學指標水平有明顯改善；(3) 無效表現(xiàn)為患者各項癥狀和血清學指標均無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)/每組患者數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者療效比較 觀察組總有效率為89.80%(44/49)，高于對照組的73.47%(36/49)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.356，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[ n(%)]

2.2兩組患者鈣磷代謝及甲狀腺功能比較 治療前兩組患者鈣、磷及甲狀腺功能指標均異常，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者各項指標有所改善，觀察組鈣水平高于對照組，磷、PTH水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者腎功能指標比較 治療前兩組患者腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組β2-MG、SCr、BUN水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組患者預后生活質量評分比較 治療前兩組患者生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組預后生活質量包括Barthel指數(shù)、QOL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者鈣磷代謝及甲狀腺功能比較

表4 兩組患者腎功能指標比較

表5 兩組患者預后生活質量評分比較分)

2.5兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 血液透析期間觀察組和對照組患者不良反應發(fā)生率分別為16.33%(8/49)、10.20%(5/49)，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.798，P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比[ n(%)]

3 討 論

慢性腎衰竭進展至終末期即稱之為尿毒癥，會引發(fā)機體出現(xiàn)一系列功能異常性改變，突出表現(xiàn)為對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)的損傷，對患者生命健康的威脅程度進一步增加。對于這類終末期腎病患者，尚無特效的藥物治療方案，維持性血液透析是較為常用的治療方法。通過彌散、超濾、吸附和對流原理使患者體內的血液與透析液進行物質交換，可清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，進而緩解患者的腎功能障礙癥狀[11]。但常規(guī)的血液透析治療僅能清除一些小分子的毒素類物質，對于中等大小分子及大分子蛋白結合型毒素的清除作用較弱，或幾乎無清除作用，因此造成常規(guī)血液透析治療效果一般，且長時間血液透析治療對患者的依從性和耐受性造成不良影響[12-13]。因此，對于尿毒癥患者的治療，應在常規(guī)透析治療的基礎上進行升級優(yōu)化，加強對體內毒素的清除作用。

本研究結合本院近期臨床實踐經驗，對高齡尿毒癥患者給予高通量血液透析治療，患者臨床療效得到進一步提升，表明高通量血液透析治療對患者的透析效果明顯。這是因為高通量血液透析方式是在常規(guī)血液透析治療模式的基礎上進一步升級完善和優(yōu)化而得到的一種新型血液透析療法。相對于普通血液透析治療，高通量血液透析模式采用高溶質擴散性能和通透性合成膜的高通量濾器，超濾系數(shù)和濾器膜面積相對于普通濾器有明顯提高，可將相對分子質量較大的溶質、雜質等透析至透析液中。高通量濾器對于相對分子質量較大的大、中型分子物質具有很好的清除作用[14-15]。并且在其灌流器中還裝有固態(tài)吸附劑，具有較強的非特異性吸附作用，對于患者血液中的待清除物質有較好的吸附作用，對內、外源性毒素均有很好的清除效果[16]。本研究中治療后觀察組鈣、磷、PTH等指標改善程度均優(yōu)于對照組，提示高通量血液透析的高通量濾器能更好地調節(jié)機體的鈣磷代謝水平[17]。在腎功能指標中，觀察組β2-MG、SCr、BUN水平均低于對照組，表明高通量血液透析治療對于患者各項大蛋白分子有良好的清除作用。本研究結果也驗證了吳廣宇等[18]報道的關于血液透析對腎功能指標水平有改善作用的結論。在預后評分中，觀察組Barthel指數(shù)、QOL評分均高于對照組，這是因為高通量血液透析的透析效果更好，患者鈣磷代謝、生化指標均得到明顯改善，也提高了患者的依從性，生活質量評分也得以提高。在治療安全性中，觀察組患者應用高通量血液透析治療后，不良反應未明顯增加，提示治療安全性良好。

4 結 論

對高齡尿毒癥患者給予高通量血液透析治療，可進一步提高患者的血液透析效果，能夠改善患者的鈣磷代謝、甲狀腺功能及腎功能各項指標水平，可提高患者預后各項生活質量評分，且治療安全性良好，可為高齡尿毒癥患者的血液透析治療提供新的可選方案。