慢性腎臟病患者紅細(xì)胞參數(shù)的變化及臨床意義*

孫 婷，樂(lè) 娟，李 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖北武漢 430060)

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷，血液或尿液分析異?；虿幻髟虻腉FR下降(<60 mL/min)，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。近年來(lái)，CKD的患病率有明顯上升趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上人群CKD的患病率為10.8%，且發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)，其中CKD 1～3期患者占99%以上[1]。CKD常常起病隱匿，患者防范意識(shí)差[2]，知曉率低，如未能進(jìn)行及時(shí)有效治療，將導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化，進(jìn)而發(fā)展為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，甚至發(fā)生尿毒癥而危及生命[3]。CKD患者如能得到早期診斷及治療，病情可得到良好控制。有研究表明，CKD患者紅細(xì)胞參數(shù)異常[4]，但目前關(guān)于紅細(xì)胞參數(shù)在CKD不同分期及病程中的變化報(bào)道較少。因此，本研究主要檢測(cè)了CKD及其不同分期患者紅細(xì)胞參數(shù)水平，探討紅細(xì)胞參數(shù)在CKD及不同分期中的水平變化，為紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)CKD的臨床診斷價(jià)值提供更多實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年10月至2019年8月收治并初次診斷為CKD的患者共186例作為CKD組，其中男95例，女91例；年齡23～88歲，平均(57.14±15.50)歲；按照GFR分為1～2期40例，3期44例，4期42例，5期60例。另選取同期106例無(wú)CKD及其他重大疾病患者作為對(duì)照組，其中男56例，女50例；年齡18～79歲，平均(55.27±15.50)歲。CKD診斷符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；根據(jù)Cockcroft-Gault公式[5]計(jì)算GFR:內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)×n]/[72×血肌酐(SCr)],Ccr單位為mL/min，SCr單位為mg/dL，男性n=1，女性n=0.85。兩組均排除惡性腫瘤、糖尿病、重度心功能不全、嚴(yán)重心臟瓣膜病變、心肌梗死及其他影響紅細(xì)胞參數(shù)的血液系統(tǒng)疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測(cè)儀器及方法 本研究的觀察指標(biāo)均采用日本Sysmex XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)?；颊咴诒驹撼醮未_診后，于次日清晨采集2 mL外周靜脈血置于一次性真空采血管(已加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑的紫色管)中，顛倒混勻，所有檢測(cè)均在2 h內(nèi)完成。

1.3觀察指標(biāo) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(RDW-SD)。

2 結(jié) 果

2.1CKD組與對(duì)照組紅細(xì)胞參數(shù)比較 與對(duì)照組比較，CKD組患者RBC、Hb、HCT、MCHC水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CKD組各分期紅細(xì)胞參數(shù)比較 隨著CKD嚴(yán)重程度升高，RBC、Hb、HCT、MCHC水平呈明顯下降趨勢(shì)，其中前三者在CKD各分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MCV、MCH在CKD各分期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RDW-SD、RDW-CV水平隨著CKD嚴(yán)重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表1 CKD組與對(duì)照組紅細(xì)胞參數(shù)比較[ M(P25～P75)]

組別nMCV(fL)MCH(pg) MCHC(g/L)RDW-SDRDW-CV對(duì)照組10688.90(87.58～91.15)29.90(29.30～30.63)336.00(330.00～338.25)40.20(39.20～41.20)12.30(12.00～12.50)CKD組18690.65(88.10～94.13)30.10(28.80～31.10)329.00(320.00～337.25)43.40(41.18～46.93)13.20(12.50～14.10)Z-3.025-0.531-4.699-8.897-8.873P0.0020.595<0.001<0.001<0.001

表2 CKD組各分期紅細(xì)胞參數(shù)比較

分期nMCH[M(P25～P75),pg]MCHC[M(P25～P75),g/L]RDW-SD[M(P25～P75)]RDW-CV[M(P25～P75)]CKD 1～2期4030.30(29.43～31.55)331.00(326.25～339.00)42.30(40.73～43.50)12.55(12.20～13.05)CKD 3期4430.15(29.43～31.00)331.00(324.25～337.00)42.30(40.30～46.08)12.95(12.60～13.75)CKD 4期4230.50(28.68～31.13)328.00(317.00～336.25)?43.70(41.53～47.43)13.20(12.55～13.83)?CKD 5期6029.55(28.60～31.00)324.50(313.50～337.50)?#45.65(41.60～49.10)?#14.10(13.20～15.03)?#△t/F1.1044.4036.20213.69P0.3490.005<0.001<0.001

表3 紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)CKD的診斷價(jià)值

2.3各紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)CKD分期的ROC曲線分析 通過(guò)ROC曲線分析不同紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)CKD的診斷價(jià)值，見(jiàn)表3、圖1。RBC、Hb、HCT、MCH、MCHC水平越低，對(duì)CKD的診斷價(jià)值越大；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平越高，對(duì)CKD的診斷價(jià)值越大，RBC對(duì)CKD的診斷價(jià)值最大。

2.4相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，RBC、Hb、HCT、MCHC水平與CKD分期均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.771、-0.763、-0.765、-0.359,P<0.05)；MCV、RDW-SD、RDW-CV水平與CKD分期均呈正相關(guān)(r=0.118、0.521、0.577，P<0.05)；MCH水平與CKD分期之間無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

圖1 各紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)CKD分期的ROC曲線分析

3 討 論

CKD的防治已成為世界各國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,該病患病率高、知曉率低、預(yù)后差、易合并多種并發(fā)癥，是繼糖尿病、高血壓、心血管疾病、惡性腫瘤之后又一嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。貧血是CKD最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致CKD患者心血管發(fā)病率、病死率增加的重要危險(xiǎn)因素[6]。貧血患者氧分壓降低，耗氧量增加，氧自由基增多，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟呈現(xiàn)高輸出狀態(tài)，最終導(dǎo)致左心室肥大，甚至出現(xiàn)全心擴(kuò)大和心力衰竭[7]。據(jù)美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告顯示，普通人群中貧血的患病率約為7.6%，而CKD人群中貧血的患病率至少是普通人群的2倍，可達(dá)到15.4%[8]。貧血的診斷主要依賴(lài)血常規(guī)參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)，隨著全自動(dòng)血液分析儀的普及和應(yīng)用，紅細(xì)胞參數(shù)在貧血的臨床診斷中得到更加廣泛的應(yīng)用。CKD早期主要是營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，即缺鐵性貧血引起的小細(xì)胞低色素性貧血[9]，隨著CKD嚴(yán)重程度增加，腎臟損害程度增大，腎臟生成的促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少，使貧血進(jìn)一步加重。到了終末期腎病，腎臟發(fā)生不可逆性損害，致體內(nèi)尿毒癥毒素蓄積，尿毒癥毒素以小分子尿素氮為最多，可引起骨髓微環(huán)境病變，引起造血障礙甚至出血，導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的貧血[10]。

本研究中，CKD組患者RBC、Hb、HCT、MCHC水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RDW-CV、RDW-SD水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著CKD嚴(yán)重程度增加，RBC、Hb、HCT、MCHC水平降低，而RDW-SD、RDW-CV水平隨CKD嚴(yán)重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢(shì)。提示紅細(xì)胞參數(shù)與CKD的發(fā)生密切相關(guān)，在CKD的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中可能起重要作用，其機(jī)制可能為內(nèi)源性EPO缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、鐵代謝紊亂與鐵調(diào)素的作用、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及炎癥等。

內(nèi)源性EPO缺乏是CKD患者腎性貧血的主要原因，在CKD的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中有重要作用[11-12]，CKD患者由于腎臟受損及腎臟組織纖維化，導(dǎo)致腎臟內(nèi)分泌功能減退，故腎臟合成的EPO明顯減少。CKD也是一種慢性消耗性疾病，大多數(shù)患者伴有消化吸收不良，故鐵、葉酸、維生素B12等造血原料缺乏，從而加重貧血。鐵代謝紊亂是影響腎性貧血的重要因素之一，鐵調(diào)素與膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ferropo1(FPN1)在機(jī)體的鐵平衡中有重要作用。相關(guān)研究顯示，鐵調(diào)素可與FPN1結(jié)合，促進(jìn)FPN1降解和內(nèi)化，鐵過(guò)多時(shí)，鐵調(diào)素基因表達(dá)增強(qiáng)，肝臟合成鐵調(diào)素增多，從而加速FPN1的降解，過(guò)高的鐵調(diào)素會(huì)抑制鐵的吸收與釋放，也能抑制紅細(xì)胞前體細(xì)胞的生存和增殖，從而導(dǎo)致EPO抵抗[13]。伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，也會(huì)加重EPO抵抗，可導(dǎo)致纖維性骨炎，加重CKD的發(fā)展,且高水平甲狀旁腺激素能抑制Na+-K+-ATP酶的活性，干擾能量代謝，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短。較高的甲狀旁腺激素也能激活紅細(xì)胞膜上的鈣泵，引起鈣離子內(nèi)流增加，從而使紅細(xì)胞脆性增加，加速溶血[14-16]。此外，CKD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥可介導(dǎo)多種細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、血管緊張素-Ⅱ]的釋放，進(jìn)而抑制骨髓紅系造血干細(xì)胞增殖，致紅細(xì)胞生成減少，且IL-1、IL-6等細(xì)胞因子會(huì)抑制紅細(xì)胞的成熟，不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)會(huì)引起其異質(zhì)性增加，導(dǎo)致RDW水平增高。本研究中CKD組患者RDW-SD、RDW-CV水平增加，RBC、Hb、HCT、MCHC水平降低，恰好證實(shí)了這一假設(shè)。

CKD發(fā)生率較高，與紅細(xì)胞參數(shù)密切相關(guān)。因此，對(duì)于CKD患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，早期評(píng)價(jià)CKD患者貧血情況，早診斷、早治療，以期提高患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié) 論

紅細(xì)胞參數(shù)在對(duì)照組與CKD組患者中有明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與CKD的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，參與其病理生理機(jī)制。此外，RBC、Hb、HCT在CKD各分期間呈1～2期>3期>4期>5期，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RDW-SD、RDW-CV隨著CKD嚴(yán)重程度升高而逐漸升高，呈明顯上升趨勢(shì)。Pearson相關(guān)性分析顯示，RBC、Hb、HCT水平與CKD分期均呈負(fù)相關(guān)，RDW-SD、RDW-CV水平與CKD分期均呈正相關(guān)，說(shuō)明腎臟損傷越嚴(yán)重，上述指標(biāo)變化越明顯。因此，要及時(shí)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)測(cè)CKD的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，及時(shí)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞參數(shù)能夠?yàn)镃KD的早期診斷提供指導(dǎo)，以期延緩CKD的進(jìn)展，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。