血清Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT、CRP聯(lián)合檢測在老年社區(qū)獲得性肺炎輔助診斷中的價值*

吳 潔，彭揚(yáng)洋，朱功民，邱 樊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210006)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是最常見的感染性疾病之一，發(fā)病率為2‰～13‰，住院率為20%～60%[1-2]。有研究表明，年齡65歲以上的老年CAP患者年發(fā)病率為8‰～48‰，占CAP患者的50%，病死率約為30%[3-4]。老年CAP已成為公共的健康問題。我國由于病原體的變化及抗菌藥物的濫用，CAP發(fā)病率和致死率逐年上升，同時，隨著人口老齡化加劇，老年CAP仍是我國老年人群的常見病和多發(fā)病[5]。若患者免疫功能下降，CAP病程進(jìn)展快，容易進(jìn)展為重癥CAP[6]。早期使用適當(dāng)?shù)目咕幬锱c患者良好預(yù)后直接相關(guān)，確診后4 h內(nèi)使用抗菌藥物治療，可提高治愈率，縮短治療時間[7]。因此，對老年CAP患者進(jìn)行早期診斷是老年CAP診斷與治療急需解決的問題。炎癥生物標(biāo)志物降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及Th1/Th2型細(xì)胞因子[即由Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10]是CAP研究的熱點(diǎn)，但研究主要集中在兒童CAP與成人CAP。本研究通過比較老年CAP患者與體檢健康者血清中Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT、CRP水平差異，評估上述指標(biāo)用于老年CAP早期輔助診斷的價值，為老年CAP的早期診斷提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年2月本院收治的老年CAP患者226例作為CAP組，年齡65～94歲，中位年齡75歲，其中男142例，女84例；另選取體檢健康者60例作為對照組，年齡65～86歲，中位年齡75歲，其中男34例，女26例。兩組受試者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究中所有受試者或其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]，(1)社區(qū)發(fā)病。(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L，伴或不伴核左移。(3)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合上述(1)、(3)及(2)項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，即可診斷為CAP。

1.3方法 老年CAP患者入院24 h內(nèi)抽取靜脈血4 mL至含有惰性分離膠的真空采血管中，37 ℃放置30 min后，以1 000×g離心力離心10 min，立即分離血清。將分離好的血清凍存于-80 ℃，用于檢測PCT、CRP及細(xì)胞因子。采用羅氏Cobas E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測PCT，所用試劑由羅氏公司提供，批號為30297501；采用免疫比濁法于雅培C16000全自動生化儀上檢測CRP，所用試劑為雅培CRP測定試劑盒，批號為80132Y600。細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α及IFN-γ采用BD公司生產(chǎn)的CBA人類Th1/Th2型細(xì)胞因子檢測試劑盒在貝克曼庫爾特流式細(xì)胞儀Navios上進(jìn)行檢測，具體操作按試劑說明書執(zhí)行。每一種細(xì)胞因子對應(yīng)一條標(biāo)準(zhǔn)曲線，標(biāo)準(zhǔn)曲線通過試劑盒中提供的標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行繪制，每一次測試可獲得6種細(xì)胞因子水平。檢測范圍為1～5 000 pg/mL。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以[M(P25～P75)]表示，兩組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(ROC曲線)用于分析細(xì)胞因子對診斷老年CAP的截斷值、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)及陰性預(yù)測值(NPV)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT及CRP水平比較 CAP組CRP、IL-10、IL-6、IL-4水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CRP、IL-6水平升高尤為明顯。CAP組PCT、IL-2、TNF-α及IFN-γ水平較對照組雖有所升高，但升高不明顯，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、圖1。

表1 對照組及CAP組Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT及CRP水平比較[ M(P25～P75)]

組別nTNF-α(pg/mL)IFN-γ(pg/mL)IL-2(pg/mL)IL-4(pg/mL)對照組601.33(1.25～1.74)2.14(2.01～2.53)1.42(1.18～2.49)2.74(2.09～2.94)CAP組2261.50(1.19～3.40)2.95(1.99～5.89)1.48(1.01～3.73)5.45(2.88～6.87)P0.4610.0800.715 <0.001

2.2ROC曲線分析Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT、CRP在老年CAP診斷中的作用 PCT、CRP、IL-10、IL-6、IL-4的ROC曲線下面積(AUC)分別為：0.710、0.933、0.707、0.870、0.779(P<0.05)，上述5項(xiàng)指標(biāo)均可用于區(qū)分老年CAP患者與健康人群。PCT、CRP、IL-10、IL-6、IL-4的截斷值分別為0.63 mg/mL、7.65 ng/mL、4.13 pg/mL、31.81 pg/mL、3.12 pg/mL時其對老年CAP的診斷效能見表2。Logistic回歸分析顯示，CRP與IL-6的P<0.05，OR分別為1.421、1.073，95%CI分別為1.131～1.786、1.015～1.313，可有效預(yù)測老年CAP。CRP與IL-6聯(lián)合檢測時，AUC為0.961、P<0.001、95%CI為0.927～0.995，靈敏度為92.20%，特異度為90.50%，見圖2。上述結(jié)果顯示，CRP與IL-6聯(lián)合檢測對老年CAP的輔助診斷價值最佳。

注：與對照組比較，*P<0.05。圖1 對照組與CAP組血清PCT、CRP及Th1/Th2型細(xì)胞因子比較

表2 血清Th1/Th2型細(xì)胞因子、PCT及CRP對老年CAP的輔助診斷價值

圖2 CRP、IL-6及CRP與IL-6聯(lián)合檢測預(yù)測老年CAP的ROC曲線

3 討 論

CAP是導(dǎo)致感染性疾病死亡的重要原因，也是全球第6大致死性疾病[9]。有研究表明，約20%的CAP患者需要住院治療，5%～40%的住院CAP患者需要在ICU進(jìn)行治療，而ICU中的CAP患者病死率高達(dá)50%[10]。由于生理組織結(jié)構(gòu)的變化、通常伴有多種慢性疾病、肺功能損傷等原因，老年CAP患者較年輕患者發(fā)病率和病死率進(jìn)一步增高。

抗菌藥物是治療老年CAP的主要方法，病原學(xué)檢查是指導(dǎo)抗菌藥物使用的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年CAP患者病原學(xué)檢查容易受標(biāo)本質(zhì)量、接種條件等影響，細(xì)菌培養(yǎng)所需時間長，病原菌培養(yǎng)陽性率低，往往延誤治療，造成病情惡化，甚至死亡[11]。本研究226例老年CAP患者中，痰培養(yǎng)病原菌陽性比例較低，僅為19.03%，若僅依靠痰培養(yǎng)結(jié)果制訂抗菌藥物治療方案，則會延誤大部分患者的治療，造成病情惡化。尋找高靈敏度和高特異度的生物標(biāo)志物并結(jié)合臨床檢查，輔助老年CAP患者早期診斷、及時治療，對提高生存率、改善生活質(zhì)量有重要意義。

Th1/Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-10、IL-6、TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-4在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用。因此，本研究主要同時分析老年CAP患者血清中PCT、CRP及Th1/Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)情況，探討上述指標(biāo)聯(lián)合檢測在老年CAP早期輔助診斷中的價值，旨在發(fā)現(xiàn)對老年CAP早期輔助診斷有高靈敏度和高特異度的生物標(biāo)志物。老年CAP患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平采用流式細(xì)胞法檢測，該方法通過一系列不同熒光強(qiáng)度的微球同時對同一標(biāo)本中的多種可溶性細(xì)胞因子進(jìn)行定量檢測，5 h內(nèi)可獲得檢測結(jié)果，相對于ELISA而言，所需標(biāo)本量少，且更省時、省力，有助于醫(yī)生和患者在短時間內(nèi)獲得檢測結(jié)果，及時對患者進(jìn)行診斷，制訂治療方案，因此，該方法有較好的臨床應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示，老年CAP患者CRP、IL-10、IL-6、IL-4水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組PCT、TNF-α、IFN-γ、IL-2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CRP、IL-10、IL-6、IL-4均可輔助早期診斷老年CAP(AUC>0.70,P<0.05)。就輔助診斷價值而言，CRP輔助診斷價值最高，AUC為0.933，其次為IL-6，AUC為0.870。CRP是一種急性時相蛋白，對機(jī)體炎性反應(yīng)有較高的靈敏度，臨床上常用于評估感染，炎癥發(fā)生4～6 h內(nèi)其水平迅速升高，當(dāng)感染被有效控制時，CRP水平迅速下降[12]。然而，CRP是一種非特異性炎癥指標(biāo)，機(jī)體任何部位的感染或損傷均可引起其水平升高[13]。在本研究中，84.96%的老年患者CRP水平明顯升高，僅15.04%的老年CAP患者CRP水平低于參考值，因此，CRP在老年CAP的早期輔助診斷中有較好的價值。PCT、IL-10、IL-4的輔助診斷價值次于CRP和IL-6，其中PCT的靈敏度僅為48.70%。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在機(jī)體正常代謝狀況下表達(dá)水平很低；當(dāng)細(xì)菌感染時，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量產(chǎn)生，在2～3 h內(nèi)PCT水平迅速升高，6 h達(dá)到峰值，其隨感染程度變化而變化[14]。本研究僅有49.56%的老年CAP患者PCT水平高于參考值，50.44%的老年CAP患者PCT水平無升高，因此，PCT在輔助診斷老年CAP時的靈敏度低于CRP、IL-10、IL-6、IL-4。有文獻(xiàn)報道，PCT對感染性疾病的診斷及病情嚴(yán)重程度的評估有較好的靈敏度和特異度[15]，本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果存在差異的原因是，PCT在大部分老年重癥CAP患者中其水平明顯升高，而在大部分中低危患者中其水平無明顯升高。本研究未區(qū)分老年重癥CAP患者與中低危患者，同時，本研究中老年重癥CAP患者占比少于中低?；颊?。在將來的研究中，計(jì)劃將老年CAP患者分為重癥組及中低危組進(jìn)行分析，探討PCT、CRP、Th1/Th2型細(xì)胞因子輔助診斷及病情評估的價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，CRP與IL-6聯(lián)合檢測時AUC進(jìn)一步增加為0.961，靈敏度升高為92.20%，特異度升高為90.50%。CRP與IL-6聯(lián)合檢測時AUC、靈敏度、特異度均高于CRP、IL-6單項(xiàng)檢測。

4 結(jié) 論

綜上所述，CRP及Th1/Th2型細(xì)胞因子IL-10、IL-6、IL-4對輔助早期診斷老年CAP有重要價值，其中CRP輔助診斷價值最高，其次為IL-6,當(dāng)CRP與IL-6聯(lián)合檢測時輔助診斷價值高于其單項(xiàng)檢測。