璧山區(qū)COVID-19患者出院后監(jiān)測(cè)隨訪分析

夏慶弟 劉碧翠 丁飛 閆慶凱

摘要：目的：觀察新冠肺炎患者出院后的健康狀況及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。方法：采用問(wèn)卷調(diào)查和復(fù)檢方式，對(duì)10例治愈出院的新冠肺炎患者進(jìn)行隨訪，每7天一次，觀察癥狀，檢測(cè)血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細(xì)胞亞群、咽（肛）拭子核酸，并描述性分析。結(jié)果：10例隨訪對(duì)象前3次各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均正常;第4次檢測(cè)時(shí)，有1例患者CD4+T淋巴細(xì)胞含量及CD4+/CD8+比值下降，1例咽拭子核酸復(fù)陽(yáng)。結(jié)論：已治愈出院的新冠肺炎患者免疫功能雖有所下降，需要長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行必要的康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：新冠肺炎;出院隨訪，核酸復(fù)陽(yáng);傳染性

【中圖分類號(hào)】R563.1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）07-006-02

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是指由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒感染導(dǎo)致的病毒型呼吸道疾病^[1]，該病具有極強(qiáng)的傳染性和較高的病死率，截止2020年5月底，全球幾乎所有國(guó)家都出現(xiàn)了新冠肺炎患者。作為一種新型的傳染病，患者出院后是否會(huì)再度感染？是否還存在著傳染因素？是否會(huì)留下后遺癥？仍需要作進(jìn)一步的跟蹤監(jiān)測(cè)^[2]。我院在2020年1～4月期間共收治新冠肺炎患者11例，經(jīng)治療，除1例危重患者搶救無(wú)效死亡外，其余10例均臨床治愈出院，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)隨訪分析結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病例來(lái)源：

監(jiān)測(cè)隨訪對(duì)象為2020年1～4月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院住院治愈出院后的新冠肺炎患者共10例，所有隨訪對(duì)象都曾經(jīng)本院和重慶市疾控中心確診患有新冠肺炎，且治療后符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》^[4]中的治愈出院標(biāo)準(zhǔn)。隨訪檢測(cè)已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且與隨訪對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2? 監(jiān)測(cè)隨訪方法：

收集監(jiān)測(cè)隨訪對(duì)象住院治療相關(guān)病歷資料和流行病學(xué)史，自出院當(dāng)天開(kāi)始，每7天進(jìn)行一次患者癥狀觀察，檢測(cè)其血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細(xì)胞亞群、咽（肛）拭子核酸，對(duì)所有監(jiān)測(cè)隨訪對(duì)象逐一進(jìn)行，連續(xù)進(jìn)行5次，觀測(cè)時(shí)間共28天。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目均由本院檢驗(yàn)科按照儀器和試劑說(shuō)明書規(guī)范完成，其中，IgM/IgG檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法;T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀，測(cè)定EDTA-K3抗凝全血的CD4⁺、CD8⁺計(jì)數(shù);咽（肛）拭子核酸檢測(cè)采用碩世生物科技股份有限公司新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑盒（雙重?zé)晒釶CR法，批號(hào)20200108）。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

出院后新冠肺炎患者的隨訪資料和檢測(cè)結(jié)果采用計(jì)算機(jī)錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)（比、率），計(jì)量資料采用均效、標(biāo)準(zhǔn)差等描述性分析。數(shù)據(jù)庫(kù)的建立以及分析均在SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包上實(shí)現(xiàn)。

2? 結(jié)果

2.1? 一般情況：

隨訪監(jiān)測(cè)病例10份，其中，男? 例，女 ?例;年齡27～83歲，平均（52.74±13.45）歲，入院時(shí)的病情為輕型2例、普通型5例、重型3例，基礎(chǔ)疾病包括高血壓病1例，糖尿病2例，消化系統(tǒng)疾病4例。

2.2? 臨床癥狀及胸部螺旋CT：

10例對(duì)象5次隨訪臨床觀察均無(wú)明顯臨床癥狀，體征正常，5次胸部CT檢測(cè)結(jié)果也基本正常，除2例患者發(fā)現(xiàn)有磨玻璃陰影，診斷為肺炎吸收不全（殘存有局灶性間質(zhì)病變和多發(fā)性間質(zhì)病變各1例）且程度極輕外，其余均無(wú)明顯異常。

2.3 血常規(guī)

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，10例隨訪對(duì)象的5次血常規(guī)檢測(cè)雖有波動(dòng)，但整體上均在在正常值范圍，其中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略偏低;淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶略有升高，IgA、總補(bǔ)體CHso略低于正常參考值。詳見(jiàn)表1。

注：正常參考值范圍：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4～10）×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（1～3.3） ×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶0～40IU/L，IgA0.7～3.82g/L，CHso為23～46U/L。

2.4? T淋巴細(xì)胞亞群

T淋巴細(xì)胞亞群中重點(diǎn)檢測(cè)了CD4⁺、CD8⁺含量結(jié)果詳見(jiàn)表2。

由表2知，隨著檢測(cè)時(shí)間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢(shì)，CD8+呈升高趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

2.5? 血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測(cè)

10例隨訪對(duì)象3次血清標(biāo)本IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，第4次檢測(cè)時(shí)，有1例患者IgM呈弱陽(yáng)性（1.82 AU/mL），IgG呈陽(yáng)性（3.75 AU/mL），同時(shí)這例患者咽拭子核酸檢測(cè)也復(fù)陽(yáng)。隨后將此例患者進(jìn)行收治，一周后第5次檢測(cè)時(shí)，本IgM/IgG和咽拭子核酸復(fù)陽(yáng)患者已轉(zhuǎn)陰。

3? 討論

新型冠狀病毒感染的肺炎臨床癥狀一般表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶和乏力，胸部CT提示肺部外側(cè)帶的磨玻璃影、間質(zhì)性病變或?qū)嵶冇?，所有治愈患者出院時(shí)的臨床癥狀和相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)都是正常的，但由于新冠肺炎是一種不明原因的高傳染性疾病，患者出院后是否還存在傳染性，是否會(huì)再次感染等，需要長(zhǎng)期隨訪，以不斷總結(jié)新冠肺炎診治規(guī)律^[4]。依照《新冠肺炎出院患者復(fù)診復(fù)檢工作方案》^[5]，檢測(cè)項(xiàng)目包括血常規(guī)、CRP、肝功能、腎功能、血糖、血脂、咽試子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、糞便病毒核酸檢測(cè)、胸部CT平掃等，且跟蹤隨訪檢測(cè)時(shí)間不應(yīng)少于4周。毒核酸檢測(cè)、胸部CT平掃。臨床工作中，對(duì)于在我們醫(yī)院治愈出院的所有患者，我們都逐一進(jìn)行了上述所有項(xiàng)目的檢測(cè)，隨訪監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，10例監(jiān)測(cè)對(duì)象都沒(méi)有出現(xiàn)新型肺炎的癥狀，CT檢測(cè)結(jié)果也沒(méi)有明顯異常，也沒(méi)有家人感染新冠病毒。這說(shuō)明這10名監(jiān)測(cè)對(duì)象居家隔離做得好，護(hù)理工作到位。血常規(guī)檢測(cè)雖有波動(dòng)，但整體上均在在正常值范圍，表明10例新型肺炎患者的治療措施是正確的，出院時(shí)絕大多數(shù)患者體內(nèi)COVID-19病毒已徹底清除，實(shí)現(xiàn)了完全康復(fù)，極少數(shù)病情較重者經(jīng)有效治療，雖不能肯定病毒已徹底清除，但標(biāo)本細(xì)胞病毒載量已經(jīng)很低，可能存在傳染性因素較小。對(duì)患者出院標(biāo)準(zhǔn)的把控和病情發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)估是正確的。五次T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果表明，隨著檢測(cè)時(shí)間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢(shì)，CD8⁺呈升高趨勢(shì)，表明CD4⁺/CD8⁺的比值隨著新冠肺炎患者病程進(jìn)展而受到影響， CD4⁺、CD8⁺T淋巴細(xì)胞含量及CD4⁺/CD8⁺比值可以作為反映新冠肺炎患者機(jī)體免疫狀況及疾病發(fā)展階段的一個(gè)指標(biāo)^[6]。

需要特別關(guān)注的是，在對(duì)此次10例隨訪對(duì)象進(jìn)行血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測(cè)時(shí)，前3次各項(xiàng)指標(biāo)都呈陰性，但在第4次檢測(cè)時(shí)，有1例患者IgM呈弱陽(yáng)性（1.82 AU/mL），IgG呈陽(yáng)性（3.75 AU/mL），同時(shí)這例患者咽拭子核酸檢測(cè)也復(fù)陽(yáng)。同時(shí)在對(duì)這名患者出院后的密切接觸者進(jìn)行檢測(cè)調(diào)查時(shí)，尚未發(fā)現(xiàn)有其它血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測(cè)為陽(yáng)性者，基本排除了接觸新傳染的可能性，這表明新冠肺炎患者臨床治愈出院后的血清中病毒特異IgM和IgG滴度并未完全消失，仍存在抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或升高的可能，患者體內(nèi)的SARS-CoV-2病毒也可能有一定的殘留和會(huì)出現(xiàn)變化^[7-8]，因此，評(píng)估新冠肺炎患者出院后體內(nèi)病毒清除不能以一兩次為限，要結(jié)合其它檢測(cè)手段進(jìn)行綜合分析，且檢測(cè)時(shí)間要持續(xù)進(jìn)行一定時(shí)間，隨訪時(shí)間至少要在4周以上^[9]。令人欣喜的是，臨床實(shí)踐中我們隨后將此例患者進(jìn)行收治，一周后第5次檢測(cè)時(shí)，IgM/IgG和咽拭子核酸復(fù)陽(yáng)患者已轉(zhuǎn)陰。表明在疾病康復(fù)期，患者體內(nèi)雖然可能殘留SARS-CoV-2病毒，但標(biāo)本細(xì)胞病毒載量已經(jīng)很低，可能存在傳染性因素較小，只要及時(shí)進(jìn)行治療，患者體內(nèi)病毒完全可以逐漸清除最終達(dá)到完全康復(fù)^[10]。

總之，冠冠狀病毒是新型β屬冠狀病毒，目前的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)依然較少，其預(yù)后診斷也是一個(gè)綜合的思辨過(guò)程，因此對(duì)治愈出院的新冠肺炎患者需要長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行必要的反復(fù)檢測(cè)和康復(fù)治療，并不斷探尋對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響因素，以新冠病毒肺炎的防控起到現(xiàn)實(shí)的幫助及參考作用。

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作者簡(jiǎn)介：夏慶弟（1963.9），男，重慶市人，本科，主任醫(yī)師，呼吸內(nèi)科主任，從事臨床內(nèi)科工作30余年，研究方向：纖支鏡檢查，經(jīng)皮穿刺肺活檢及呼吸科最新診斷與治療