四維盆底超聲對(duì)亞臨床期盆腔臟器脫垂的評(píng)估價(jià)值

張曉菁 林霞蓉 胡耀紅

[摘要] 目的 探討四維盆底超聲對(duì)亞臨床期盆腔臟器脫垂的評(píng)估價(jià)值并討論其聲像圖表現(xiàn)，以期達(dá)到快速診斷的目的。 方法 選擇2019年7月～2020年4月在我院婦科、泌尿外科及盆底中心就診的20～55歲未絕經(jīng)女性85例，均無(wú)明顯自覺(jué)盆腔臟器脫垂的癥狀，其中60例有生育史的為研究組，25例無(wú)生育史的女性為對(duì)照組，進(jìn)行盆底超聲檢查，觀察膀胱、子宮、直腸的運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量膀胱頸、宮頸外口、直腸壺腹部至恥骨聯(lián)合后下緣水平線的距離，測(cè)量張力期肛提肌裂孔的面積，對(duì)盆腔臟器脫垂進(jìn)行診斷。 結(jié)果 研究組中膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)27例，膀胱脫垂21例，子宮脫垂20例，會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)14例，直腸膨出13例，肛提肌裂孔增大46例，疝1例;對(duì)照組中膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)3例，膀胱脫垂1例，子宮脫垂4例，會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)5例，直腸膨出2例，肛提肌裂孔增大8例，無(wú)疝。研究組較對(duì)照組出現(xiàn)較多的肛提肌裂孔增大、膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)、膀胱脫垂和腸疝（P<0.05）;而在子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)、直腸膨出等方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 四維盆底超聲不僅能敏感地診斷盆腔臟器脫垂，而且能直觀地評(píng)估盆腔臟器脫垂程度和盆底功能狀態(tài)，大大提高了該類(lèi)疾病的診斷效率。

[關(guān)鍵詞] 盆底;超聲;盆腔臟器脫垂;亞臨床期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.23 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0124-03

[Abstract] Objective To explore the value of four-dimensional pelvic floor ultrasound in the evaluation of subclinical pelvic organ prolapse and probe into the ultrasonographic features in order to achieve the purpose of rapid diagnosis. Methods A total of 85 unmenopausal women aged 20 to 55 who were treated in the gynecology， urology and pelvic floor center of our hospital from July 2019 to April 2020 were collected. All of them had no obvious subjective symptoms of pelvic organ prolapse. Among them， 60 women with reproductive history were taken as the study group， and 25 women without reproductive history were taken as the control group. Ultrasound examination of pelvic floor was performed to observe the movement of bladder， uterus and rectum， to measure the distance from bladder neck， external cervical orifice and rectal ampulla to the horizontal line of posterior lower edge of pubic symphysis， and to measure the area of levator ani hiatus during tension period， so as to diagnose pelvic organ prolapse. Results In the study group， there were 27 cases with excessive movement of bladder neck， 21 cases with bladder prolapse， 20 cases with uterine prolapse， 14 cases with excessive movement of perineal body， 13 cases with rectocele， 46 cases with enlarged levator ani hiatus and 1 case with hernia. In the control group， there were 3 cases with excessive movement of bladder neck， 1 case with bladder prolapse， 4 cases with uterine prolapse， 5 cases with excessive movement of perineal body， 2 cases of rectocele， 8 cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatus and no case with hernia. Compared with the control group， the study group had more cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatu， excessive movement of bladder neck， bladder prolapse and intestinal hernia（P<0.05）; while there were no significant differences in uterine prolapse， excessive movement of perineal body and rectocele between the two groups（P>0.05）. Conclusion Four-dimensional pelvic floor ultrasound can not only diagnose pelvic organ prolapse sensitively， but also evaluate the degree of pelvic organ prolapse and the functional state of pelvic floor intuitively， which greatly improves the diagnosis efficiency of this kind of diseases.

[Key words] Pelvic floor; Ultrasound; Pelvic organ prolapse; Subclinical stage

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction disease，PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁兩大疾病，POP即盆腔臟器發(fā)生功能位置的改變，是盆底功能障礙性疾病產(chǎn)生的解剖基礎(chǔ)。PFD是老齡化疾病，絕經(jīng)前后到達(dá)高峰[1-2]，成為危害女性身心健康的五大慢性疾病之一，也是全球范圍內(nèi)的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生問(wèn)題。但是該病由于各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，就診率很低。隨著經(jīng)濟(jì)便捷的四維盆底超聲的誕生以及宣傳的科普化，患者更容易理解該病，并開(kāi)始積極就醫(yī)，嘗試通過(guò)鍛煉和手術(shù)途徑解決自己的“難言之隱”。然而我國(guó)人口基數(shù)大，該病的發(fā)病人群廣泛，如何快速有效地診斷該病，仍然是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的首要問(wèn)題。本研究應(yīng)用四維盆底超聲觀察亞臨床期盆腔臟器的功能活動(dòng)，探討該技術(shù)對(duì)亞臨床期POP的評(píng)估價(jià)值及其圖像特點(diǎn)，以期達(dá)到快速準(zhǔn)確診斷POP的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月～2020年4月在我院婦科、泌尿外科及盆底中心就診的20～55歲未絕經(jīng)女性85例，均無(wú)明顯自覺(jué)盆腔臟器脫垂的癥狀，其中60例有生育史的女性為研究組，25例無(wú)生育史的女性為對(duì)照組。研究組60例，年齡25～55歲，平均（39.7±8.1）歲;身高149～172 cm，平均（158.5±4.5）cm;體質(zhì)量43～80 kg，平均（56.7±7.7）kg;平均體質(zhì)量指數(shù)（22.6±3.3）kg/m2;孕1～7次，產(chǎn)1～6次。對(duì)照組25例，年齡20～38歲，平均（28.6±4.9）歲;身高153～167 cm，平均（158.6±3.8）cm;體質(zhì)量40～78 kg，平均（55.3±9.8）kg;平均體質(zhì)量指數(shù)（21.5±3.84）kg/m2;孕0～9次（均為早期流產(chǎn)，胎齡小于12周），產(chǎn)0次。研究組和對(duì)照組均為育齡期女性，骨盆已發(fā)育成熟，體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴為咳嗽漏尿或盆腔墜脹感、盆腔痛、排便困難、肛門(mén)墜脹感等。排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①性病、外陰破潰及泌尿生殖區(qū)急性炎癥;②不能正確理解要求并且不能有效完成Vasaval及縮肛動(dòng)作;③有盆底肌肉撕裂病史及臨床明顯可觸及的盆底肌肉撕裂;④有婦科手術(shù)史;⑤有精神病史。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RAB4-8-D經(jīng)會(huì)陰容積探頭，頻率5～9 M。受檢者適當(dāng)充盈膀胱（殘余尿量50 mL左右最佳），取截石位，探頭涂滿耦合劑，表面覆蓋保護(hù)膜，再涂一薄層耦合劑，置于恥骨聯(lián)合下緣大小陰唇處。采用盆底超聲模式，當(dāng)清晰顯示盆底正中矢狀切面時(shí)，啟動(dòng)圖像采集系統(tǒng)，然后對(duì)受檢者靜息期至最大Vasaval動(dòng)作時(shí)的二維及實(shí)時(shí)三維圖像分別進(jìn)行采集和存儲(chǔ)。通過(guò)回放找到最大Vasaval動(dòng)作時(shí)的容積數(shù)據(jù)，旋轉(zhuǎn)x、y、z軸使A平面顯示正中矢狀切面圖像，觀察張力期盆腔臟器的運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量盆腔臟器最低點(diǎn)至恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣水平參照線的距離[5]（封三圖4），測(cè)量張力期肛提肌裂孔面積，對(duì)不同類(lèi)型的盆腔臟器脫垂進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

盆腔臟器脫垂或有脫垂傾向的常見(jiàn)疾病的超聲表現(xiàn)：（1）膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)：患者做Vasaval動(dòng)作時(shí)，以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參照線，膀胱頸下移的垂直距離≥25 mm。（2）膀胱脫垂：患者做Vasaval動(dòng)作時(shí)，膀胱最低點(diǎn)（膀胱頸或者膀胱底部）下移明顯，導(dǎo)致陰道前壁呈囊袋狀向后下膨出，膀胱最低點(diǎn)超過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣平線即為脫垂。（3）子宮脫垂：患者做Vasaval動(dòng)作時(shí)，子宮最低點(diǎn)（宮頸前唇或后唇）下移明顯，達(dá)到恥骨聯(lián)合后下緣水平線上方10 mm內(nèi)即為脫垂。（4）會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)：患者做Vasaval動(dòng)作時(shí)，直腸壺腹部下移超過(guò)恥骨聯(lián)合后下緣水平線15 mm，肛管直腸內(nèi)括約肌連續(xù)。（5）直腸膨出：患者做Vasaval動(dòng)作時(shí)，直腸壺腹部下移明顯，向前下方陰道后壁呈囊袋狀膨出，膨出物與肛管夾角≤90°，膨出高度≥6 mm，肛管直腸內(nèi)括約肌連續(xù)中斷。（6）肛提肌裂孔增大：靜息期>13 cm2，最大Vasaval動(dòng)作時(shí)>19 cm2。（7）疝：動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)Vasaval動(dòng)作時(shí)呈等-高回聲的腹腔內(nèi)容物疝入直腸和陰道后壁之間，直腸壁未見(jiàn)明顯膨出（封三圖5）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底超聲檢查結(jié)果比較

研究組60例中有27例膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)，21例膀胱脫垂，20例子宮脫垂，14例會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，13例直腸膨出，46例肛提肌裂孔增大，1例疝;對(duì)照組25例中有3例膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)，1例膀胱脫垂，4例子宮脫垂，5例會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，2例直腸膨出，8例肛提肌裂孔增大，無(wú)疝。

2.2 兩組盆腔臟器脫垂的發(fā)病情況比較

研究組較對(duì)照組肛提肌裂孔明顯增大，且出現(xiàn)較多的膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)、膀胱脫垂和疝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)、直腸膨出等方面，兩組無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

PFD主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和POP，而壓力性尿失禁常常伴有POP。妊娠和分娩是女性獨(dú)有的生理過(guò)程，是引起POP最主要的機(jī)械因素，因此是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。POP發(fā)病高峰在絕經(jīng)前后[1-2]，在絕經(jīng)前廣大女性可能已經(jīng)存在POP趨勢(shì)了，只是尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，稱(chēng)為亞臨床期。POP的發(fā)病率高，中國(guó)人口基數(shù)大，決定了該病的患者群體龐大。隨著近些年盆底超聲的迅速發(fā)展，對(duì)民眾的PFD宣教越來(lái)越普及，廣大女性朋友從羞于表達(dá)該病到主動(dòng)尋求幫助，導(dǎo)致臨床門(mén)診人數(shù)逐漸增加，因此如何快速診斷亞臨床期的POP有重要的臨床意義。按照整體理論的腔室系統(tǒng)，POP分為前、中、后盆腔器官脫垂。本研究結(jié)果提示，前盆腔病變較其他腔系臟器較早發(fā)生，研究組肛提肌裂孔普遍增大說(shuō)明其是造成POP的直接病理基礎(chǔ)[7]。Dietz等[8]用三維超聲對(duì)肛提肌裂孔的長(zhǎng)度和寬度進(jìn)行測(cè)量，認(rèn)為肛提肌裂孔的大小與POP程度有明顯相關(guān)性。膀胱頸過(guò)度運(yùn)動(dòng)[9]和會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)是膀胱脫垂、直腸膨出的過(guò)度階段，盡早診斷并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)性治療，可防止疾病加重進(jìn)展[10-11]。

隨著經(jīng)會(huì)陰的盆底超聲的快速發(fā)展，因其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，還具備斷層成像功能，比既往一貫在軟組織成像有優(yōu)勢(shì)的MRI更勝一籌，能為臨床醫(yī)生深入了解盆底病變提供新思路，故逐漸成為目前診斷PFD的主流手段[12-13]。即便在條件簡(jiǎn)陋的基層醫(yī)院，二維超聲就可以粗略診斷POP，但POP只是表象，盆底功能的改變是其本質(zhì)，四維超聲成像可以更精確地評(píng)估POP。四維盆底超聲的優(yōu)勢(shì)是：能自動(dòng)獲得容積數(shù)據(jù)，分別顯示盆底縱軸、冠狀軸和橫切面，可以多平面同時(shí)觀察盆腔結(jié)構(gòu)在靜息狀態(tài)和Vasaval狀態(tài)的功能改變，能夠更客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)的損傷和盆腔臟器的脫垂類(lèi)型和程度。靜息狀態(tài)正常的肛提肌裂孔內(nèi)由前向后分別是尿道、陰道、肛管，分布按一定比例（1∶2∶2）呈軸對(duì)稱(chēng)，當(dāng)該比例失調(diào)，或者不對(duì)稱(chēng)，則提示盆底出現(xiàn)異常（封三圖6）。只有在四維盆底超聲的容積平面才可以直觀地看到肛提肌裂孔的形態(tài)異常以及內(nèi)部臟器排列的異常，比如膀胱Ⅲ度脫垂在二維上變現(xiàn)為脫垂距離的逐級(jí)增加，在四維成像上表現(xiàn)為代表膀胱的“空泡”出現(xiàn)在容積平面（封三圖7）。此外，靜息時(shí)的肛提肌裂孔面積和縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差反應(yīng)了患者肛提肌的收縮力，收縮力好壞預(yù)示著患者自我修復(fù)能力的強(qiáng)弱，或者也可以評(píng)估患者康復(fù)治療的效果，而四維盆底超聲的容積平面可以直視肛提肌裂孔面積的改變從而實(shí)現(xiàn)快速評(píng)估[14]。中盆腔主要由回聲相近的子宮和陰道穹隆組成，在二維上子宮脫垂不容易被快速診斷，但在四維上由于陰道相對(duì)滑動(dòng)，首先表現(xiàn)為容積平面上“蝴蝶”征消失。四維盆底超聲是在靜態(tài)三維超聲的基礎(chǔ)上疊加了時(shí)間軸，一些小的腸疝只有在動(dòng)態(tài)過(guò)程中才能被發(fā)現(xiàn)。斷層超聲成像技術(shù)是四維盆底超聲的一大創(chuàng)新技術(shù)，其使超聲圖像達(dá)到類(lèi)似MRI的斷層掃描效果，精確到毫米，其將盆膈裂孔和肛管切片掃描，通過(guò)不同層面病灶的范圍綜合評(píng)估病變的程度，可以判斷受損的范圍。有些POP并不一定由肛提肌松弛增大引起，而是由于肛提肌在分娩過(guò)程中局部撕裂引起的。Dietz[15]研究認(rèn)為超聲斷層成像結(jié)合四維盆底超聲能夠評(píng)估肛提肌缺損程度，比MRI更具優(yōu)越性。封三圖8顯示右側(cè)肛提肌完全裂傷，如診斷裂傷，封三圖8（3～5）必須都有異常。

綜上所述，四維盆底超聲可以動(dòng)態(tài)觀察盆腔各臟器及其支持系統(tǒng)的功能運(yùn)動(dòng)，不僅可以敏感地診斷亞臨床期POP，還可以快速直觀地評(píng)估POP程度及盆底整體的功能狀態(tài)，便于指導(dǎo)臨床治療手段的選擇，以及指導(dǎo)患者如何進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉。

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（收稿日期：2020-05-13）