椎動(dòng)脈發(fā)育不良在急性缺血性卒中的表現(xiàn)及作用

黃燕蘋 蔣家統(tǒng)

[摘要] 目的 研究椎動(dòng)脈發(fā)育不良（VAH）在急性缺血性卒中（AIS）的表現(xiàn)及作用。 方法 回顧性分析2018年1月～2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的AIS患者272例，均行頸段椎動(dòng)脈彩超及頭顱MRI檢查，分為兩組，其中VAH組44例，無(wú)VAH組228例。比較兩組的一般臨床資料及臨床嚴(yán)重程度。 結(jié)果 44例伴有VAH的患者年齡較輕（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。多因素Logistic回歸分析表明，男性是VAH的重要影響因素。然而，兩組患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（mRS）得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.504和0.516）。 結(jié)論 VAH在年輕男性患者中更為常見，但VAH不會(huì)加重AIS患者臨床表現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 椎動(dòng)脈發(fā)育不良;缺血性卒中;后循環(huán)梗死;前循環(huán)梗死

[中圖分類號(hào)] R741;R743 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0046-03

[Abstract] Objective To research the manifestation and function of vertebral artery hypoplasia（VAH） in acute ischemic stroke（AIS）. Methods From January 2018 to June 2019， 272 AIS patients admitted to the department of neurology of our hospital were retrospectively analyzed. They were all examined by color Doppler ultrasound and skull MRI，and were divided into the VAH group（n=44） and the non-VAH group（n=228）. The general clinical data and clinical severity of the two groups were compared. Results 44 patients with VAH were younger（P=0.025） and majority of them were male（P=0.020）. It was shown by the multiple logistic regression analysis that male was the influencing factor of VAH. However， there was no statistically significant difference in the scores of National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin scale between the two groups（P=0.504 and 0.516）. Conclusion VAH is more common in young male patients. But VAH will not aggravate the clinical manifestation of the AIS patient.

[Key words] Vertebral artery hypoplasia;Ischemic stroke;Posterior circulation infarction;Anterior circulation infarction

卒中是全球最大的疾病負(fù)擔(dān)之一，每年影響著全球數(shù)百萬(wàn)名患者。其高死亡率及高致殘率給患者家庭及國(guó)家?guī)?lái)沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。缺血性卒中經(jīng)典的血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙，但也有罕見的危險(xiǎn)因素，如血管解剖變異（頸部或顱內(nèi)）[1]、炎性動(dòng)脈炎、心肌病和凝血因子異常等。椎動(dòng)脈是腦部主要供應(yīng)血管之一。椎動(dòng)脈發(fā)育不良（Vertebral artery hypoplasia，VAH）是一種相對(duì)常見的變異[2]，Kulyk等[3]研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)75%的正常受試者存在椎動(dòng)脈不對(duì)稱，而真正的先天性VAH存在率為2%～26%（平均14%），其中2/3屬于31～80歲的患者[4]。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，VAH與后循環(huán)缺血發(fā)生相關(guān)[5-7]。但是，這些研究均集中在VAH與發(fā)生卒中事件相關(guān)性上，而關(guān)于其與卒中嚴(yán)重程度關(guān)系的文獻(xiàn)很少。本研究的目的是從臨床特征、卒中嚴(yán)重程度方面評(píng)估VAH在急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的表現(xiàn)和作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的272例AIS患者（男148例，女124例）的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];頭顱MRI顯示新發(fā)梗死灶;年齡18～80歲;入院第2天清晨空腹抽血行生化檢查;完善頸段椎動(dòng)脈彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：安裝有心臟起搏器或有其他行MRI檢查禁忌者;椎動(dòng)脈彩超顯示不清難以判斷者。根據(jù)椎動(dòng)脈彩超結(jié)果分為VAH組和無(wú)VAH組，其中VAH組44例，無(wú)VAH組228例。收集患者基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙狀況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、心臟病史及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分及改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評(píng)分。心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠心病史、先天性心臟病、心肌病和心律失常;（2）住院時(shí)異常的心電圖、心臟超聲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

1.2 方法

采用我院德國(guó)西門子生產(chǎn)的1.5 T Avanto或3.0 T Verio超導(dǎo)型磁共振機(jī)。所有患者均行常規(guī)序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI檢查。所得圖像均由影像科和/或神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及主治醫(yī)師以上閱片并結(jié)合臨床出具影像報(bào)告。采用德國(guó)西門子S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz。VAH超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑（Vertebral artery diameter，VAD）≤2.5 mm或雙側(cè)VAD比>1.7[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（P25～P75）表示。對(duì)多次比較應(yīng)用Bonferroni校正，以補(bǔ)償類1類錯(cuò)誤。進(jìn)一步以多因素Logistic回歸分析臨床數(shù)據(jù)與VAH關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

VAH組患者年齡較輕（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。其余臨床資料如：吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、心臟病史、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 AIS患者發(fā)生VAH的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性是VAH的重要影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

MRA和CTA造影技術(shù)的進(jìn)展提高了缺血性卒中和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的診斷。然而，高昂的運(yùn)用成本和血管重建技術(shù)限制了其臨床應(yīng)用。目前，超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)、低成本及對(duì)椎動(dòng)脈血管異常有較高的敏感性及特異性[10-11]而被廣泛應(yīng)用于VAH的診斷。本研究選擇超聲檢查診斷的VAH與急性缺血性卒中的臨床特征和嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，評(píng)價(jià)VAH在急性缺血性卒中的表現(xiàn)和作用，發(fā)現(xiàn)VAH多發(fā)生于年輕男性患者，但VAH并不影響卒中患者臨床癥狀。

椎動(dòng)脈是幕下腦結(jié)構(gòu)（如小腦和腦干）的主要供血器官。椎動(dòng)脈比頸內(nèi)動(dòng)脈小，直徑在3～5 mm。其在長(zhǎng)度、直徑和走行上表現(xiàn)出特別大的差異。根據(jù)尸檢系列或血管造影研究，先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不良并不是一種罕見的后循環(huán)胚胎變異，其頻率為2%～26%（平均14%），通常在右側(cè)更常見。在本研究中，VAH的發(fā)生率為16.1%，這與文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)相一致[2]。本研究表1提示年齡及性別在無(wú)VAH組和VAH組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025和P=0.020），說(shuō)明VAH在年輕男性患者中更為常見[6，12]，與解剖學(xué)上的研究證實(shí)年輕男性更易發(fā)生椎動(dòng)脈的變異[4，13]是一致的。也有研究認(rèn)為椎動(dòng)脈直徑及發(fā)育情況受遺傳因素的影響。進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，男性是VAH的重要影響因素，其發(fā)生VAH的概率是女性的2.2倍。但兩組腦血管病危險(xiǎn)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，既往的研究中，VAH的發(fā)生率存在較大差異，與國(guó)際上尚未有明確的VAH定義有關(guān)，導(dǎo)致不同的研究選用不同的標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)結(jié)果的差異。目前VAH引起缺血性卒中的機(jī)制仍不明確，可能存在血流的再分配、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張、低灌注、栓塞[14-16]等或多種機(jī)制聯(lián)合作用。最近由Amin-Hanjani等[17]進(jìn)行的前瞻性盲法研究認(rèn)為椎基底動(dòng)脈血流量低的患者在12個(gè)月時(shí)的卒中發(fā)生率比血流量正常的患者高得多，提示血流的重新再分配及低灌注可能是缺血性卒中的原因。但是另外一些研究表明，大動(dòng)脈粥樣硬化是VAH患者發(fā)生缺血性卒中的主要發(fā)病機(jī)制。也有人假設(shè)VAH患者后循環(huán)卒中的可能性更高，因?yàn)榘l(fā)育不良的血管更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。然而，也有部分研究報(bào)告在伴VAH的卒中患者中栓塞性卒中的發(fā)病率比其他原因（如動(dòng)脈粥樣硬化、灌注不足等）更高。所以，關(guān)于VAH引起卒中的機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有的研究主要集中在VAH與卒中相關(guān)性方面，但是關(guān)于VAH與卒中嚴(yán)重程度的研究卻很少。本研究發(fā)現(xiàn)，有VAH和無(wú)VAH的患者在臨床嚴(yán)重程度方面沒(méi)有差異，VAH不會(huì)加重卒中患者臨床表現(xiàn)。關(guān)于這方面的機(jī)制研究未見報(bào)道，盡管存在VAH中血流減少和灌注不足的理論，但并沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)說(shuō)明這會(huì)影響患者的梗死面積，只能從關(guān)于后循環(huán)供血系統(tǒng)的血流特征的研究中推測(cè)，可能是由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)有更豐富的側(cè)支循環(huán)和穿支動(dòng)脈，使病變側(cè)椎動(dòng)脈代償性血流增加[8]從而減輕局部缺血癥狀。另一方面，本研究選用的評(píng)估臨床嚴(yán)重程度的兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可能存在一定的局限性，不能完全真實(shí)的反映卒中程度，因?yàn)橐恍┌Y狀（如眩暈、惡心、共濟(jì)失調(diào)）可能不會(huì)導(dǎo)致高NIHSS評(píng)分，但會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的步態(tài)障礙，從而導(dǎo)致高mRS評(píng)分。因此，需要更合適的評(píng)估量表。

本研究存在以下局限性。首先，樣本量不足以進(jìn)行VAH對(duì)小腦、腦干、丘腦、腦葉梗死影響的分層分析。另外，應(yīng)觀察VAH患者的長(zhǎng)期預(yù)后，以幫助臨床決策。最后，需要有一個(gè)統(tǒng)一的椎動(dòng)脈直徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，供研究時(shí)統(tǒng)一使用，以減少研究結(jié)果的差異。

綜上所述，VAH易發(fā)生于年輕男性卒中患者，提醒人們注意椎動(dòng)脈直徑的變化。早期識(shí)別這類人群是腦血管病一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的重要部分。在VAH的情況下，建議患者通過(guò)治療大血管動(dòng)脈粥樣硬化可改變的已知危險(xiǎn)因素（如減肥、戒煙、控制血脂、血壓和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）來(lái)進(jìn)行卒中預(yù)防計(jì)劃。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Park M，Shin NY，Yoo J，et al. Association between morphologic subtypes of vertebral artery dissection and vertebral artery hypoplastic appearance[J]. European Journal of Radiology，2019，116：84-89.

[2] Harati A，Zeh D，Rohde S，et al. Association between vertebral artery hypoplasia and vertebral artery aneurysms： A case-control study[J]. Journal of Neurological Surgery. Part A，Central European Neurosurgery，2019，80（5）：365-370.

[3] Kulyk C，Voltan C，Simonetto M，et al. Vertebral artery hypoplasia：An innocent lamb or a disguise？[J]. Journal of Neurology，2018，265（10）：2346-2352.

[4] Vasovi?L，Trandafilovi?M，Vlajkovi?S，et al. Unilateral aplasia versus bilateral aplasia of the vertebral artery：A review of associated abnormalities[J]. BioMed Research International，2017，2017：7238 672.

[5] Katsanos AH，Giannopoulos S. Increased risk for posterior circulation ischaemia in patients with vertebral artery hypoplasia：A systematic review and meta-analysis[J]. European Stroke Journal，2017，2（2）：171-177.

[6] Yang J，Shen Z，Wen H，et al. The effect of vertebral artery hypoplasia in posterior circulation infarction in young patients[J]. The International Journal of Neuroscience，2016，126（12）：1092-1096.

[7] Zhang DP，Ma QK，Zhang JW，et al. Vertebral artery hypoplasia，posterior circulation infarction and relative hypoperfusion detected by perfusion magnetic resonance imaging semiquantitatively[J]. Journal of the Neurological Sciences，2016，368：41-46.

[8] 王新德. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，（6）：379-380.

[9] Perren F，Poglia D，Landis T，et al. Vertebral artery hypoplasia：A predisposing factor for posterior circulation stroke？[J]. Neurology，2007，68（1）：65-67.

[10] Chi HY，Hsu CF，Chen AC，et al. Extracranial and intracranial ultrasonographic findings in posterior circulation infarction[J]. Journal of Ultrasound in Medicine：Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2018，37（7）：1605-1610.

[11] 劉含，任宏義，陸尊慧. 彩色多普勒超聲診斷顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良及狹窄的臨床價(jià)值分析[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（21）：91-93.

[12] Gaigalaite V，Vilimas A，Ozeraitiene V，et al. Association between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke[J]. ?BMC Neurology，2016，16：118.

[13] Tarnoki AD，F(xiàn)ejer B，Tarnoki DL，et al. Vertebral artery diameter and flow：Nature or nurture[J]. Journal of Neuroimaging：Official Journal of the American Society of Neuroimaging，2017，27（5）：499-504.

[14] 王潔，張英謙，石進(jìn)，等. 椎動(dòng)脈發(fā)育不良與后循環(huán)腦梗死相關(guān)性的分析[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（2）：142-144.

[15] 鹿桂鳳，張道培，齊進(jìn)興，等. 椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者后循環(huán)血流量和管壁剪切力的變化及其意義[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2019，16（3）：133-139.

[16] 張道培，彭艷芳，李丹，等. 椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈病變的特點(diǎn)[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019，32（3）：210-214.

[17] Amin-Hanjani S，Pandey DK，Rose-Finnell L，et al. Effect of hemodynamics on stroke risk in symptomatic atherosclerotic vertebrobasilar occlusive disease[J]. JAMA Neurology， 2016，73（2）：178-185.

（收稿日期：2020-04-02）