以主診組為單位的手術(shù)成本評(píng)價(jià)體系探究
——以Q 醫(yī)院為例

●馬仕帥

目前，Q 醫(yī)院成本管控的評(píng)價(jià)體系仍是以科室為單位，以收支結(jié)余為主體的考評(píng)體系。但2014 年醫(yī)院績(jī)效考核體系改革后，臨床科室的績(jī)效考核最小單位以由科室轉(zhuǎn)換為主診組，因此，針對(duì)科室的考核雖能對(duì)科室成本管理工作起到一定作用，但無法明確各組之間的成本管理情況，無法開展進(jìn)一步的精細(xì)化管理，目前的管理僅涉及耗材，沒有對(duì)人力資源成本的考核，因此根據(jù)目前的成本考核情況及物價(jià)政策，決定選取外科專業(yè)，完善以主診組為單位的不收費(fèi)耗材及人力資源成本考核，進(jìn)一步完善醫(yī)院成本考核體系。

一、進(jìn)行成本體系改革的必要性

2014 年的績(jī)效考核體系改革后，臨床科室績(jī)效考核已由科室向主診組轉(zhuǎn)換，但目前現(xiàn)行的成本評(píng)價(jià)體系仍以收支為主體，依據(jù)目前的現(xiàn)實(shí)情況，收支還無法以主診組為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，造成成本管控單位與績(jī)效考核單位不一致，且2016 年物價(jià)改革后，部分手術(shù)耗材匯入手術(shù)費(fèi)，不再進(jìn)行單獨(dú)收費(fèi)。因此，對(duì)于外科科室來講，收支為主體的考核體系已不適用于目前的情況。經(jīng)分析，主要存在以下問題。

（一）成本統(tǒng)計(jì)口徑與績(jī)效考核單位不一致

在現(xiàn)有的績(jī)效考核體系下，外科科室考核的單位為主診組，但是醫(yī)院目前的實(shí)際情況，成本的支出僅能統(tǒng)計(jì)到科室，導(dǎo)致考核單位與成本統(tǒng)計(jì)單位不一致。單位不一致產(chǎn)生的直接后果即為考核雖能對(duì)科室整體的成本管理水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，但無法更精細(xì)化地評(píng)價(jià)各主診組的情況，無法給科室提供更明確的改進(jìn)意見。

（二）績(jī)效待遇兌現(xiàn)不公平

績(jī)效的考核必然需要與薪酬掛鉤才能起到導(dǎo)向性作用，目前的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾髟\組為依據(jù)，但目前科室成本統(tǒng)計(jì)仍然以科室為依據(jù)，造成現(xiàn)行的考核體系只能將病區(qū)成本管理的結(jié)果統(tǒng)一用于兌現(xiàn)各主診組績(jī)效，但其實(shí)各組之間的成本管理水平存在差異，這對(duì)于成本管理水平較高的主診組不公平，嚴(yán)重影響主診組人員對(duì)于成本管理的積極性。

（三）成本支出與收入的時(shí)間口徑不一致

以目前收支為單位的考核方式，收入基本為實(shí)時(shí)收入，但成本的采集由于財(cái)務(wù)流程的原因，往往相對(duì)滯后。舉例來說，本月某科室成本支出10 萬元，這10 萬元中，可能包括之前月份已經(jīng)使用但仍未完成出庫(kù)的耗材，不包括本月使用但未完成財(cái)務(wù)流程的耗材支出，導(dǎo)致收入與支出不在同一時(shí)間線。①

二、建立新的成本管理體系

（一）篩選考核范圍

外科科室消耗的耗材主要分為病區(qū)使用耗材及手術(shù)耗材，根據(jù)2016 年物價(jià)改革結(jié)果顯示，手術(shù)耗材又分為收費(fèi)耗材與不收費(fèi)耗材，由于病區(qū)耗材與收費(fèi)耗材目前已通過收支體系進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，暫時(shí)不再單獨(dú)建立評(píng)價(jià)體系，因此我們選取不收費(fèi)耗材作為建立新管控體系的試點(diǎn)材料。另外，人力資源的利用效率其實(shí)也是成本考核重要部分，對(duì)于發(fā)揮主診組的工作積極性有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，因此，也將人力資源使用效率考核列入本次的試點(diǎn)工作。

（二）選取試點(diǎn)科室

通過與外科臨床專家、財(cái)務(wù)部專業(yè)人員、手術(shù)室等各位專家的交流溝通，結(jié)合目前的實(shí)際工作情況，決定在科室對(duì)成本管理體系采取初步試點(diǎn)，逐步攤開的工作方式。專家建議選取的試點(diǎn)科室需要規(guī)模較大，主診組較多，手術(shù)量大等特點(diǎn)，具有代表性的科室。因此，經(jīng)過專家討論最終選擇胃腸外科作為試點(diǎn)科室。

（三）目標(biāo)體系建立

1.材料成本目標(biāo)值確定。對(duì)于手術(shù)耗材目標(biāo)值的確定，經(jīng)過與胃腸外科、手術(shù)室等專家的討論和論證，我們?yōu)槲改c外科所開展的各類手術(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)耗材成本，主要做法即通過核算一段時(shí)間范圍內(nèi)的各類手術(shù)類型，求取各類手術(shù)耗材成本平均值，作為目標(biāo)成本的平均值②③。我們采用經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù))、直腸癌根治術(shù)(Dixon 手術(shù))為例，具體見表1、2。

表1 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù)) （單位：元）

結(jié)合各主診組實(shí)際開展例數(shù)，核算該類手術(shù)目標(biāo)成本。

表2 直腸癌根治術(shù)(Dixon 手術(shù)) （單位：元）

根據(jù)表3 的計(jì)算，將各組不收費(fèi)材料完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體見表4。

表3 各組不收費(fèi)耗材目標(biāo)值測(cè)算表 （標(biāo)準(zhǔn)單位：元）

表4 各組不收費(fèi)材料目標(biāo)完成情況 （標(biāo)準(zhǔn)單位：元）

從表4 可以看出，在滿分10 分的情況下胃腸外科該月成本管理總得分為9.45 分，為不達(dá)標(biāo)，具體情況為：胃腸外科一組、三組耗材考核不達(dá)標(biāo)，二組、四組完成目標(biāo)值。

三、效果評(píng)價(jià)及存在的問題

（一）效果評(píng)價(jià)

1.增強(qiáng)了醫(yī)院成本精益化管理。該體系的建立，不僅能夠判斷科室成本管理的整體水平，還能明確對(duì)最小單元的成本管理水平給出客觀評(píng)價(jià)，能夠提升科室成本管理水平。

2.增強(qiáng)了科室成本管理的時(shí)效性。實(shí)際成本的采集取決于材料使用數(shù)量及實(shí)際采購(gòu)價(jià)格，不再采用財(cái)務(wù)出賬的科室支出，提高了科室成本管理的時(shí)效性及準(zhǔn)確性。

3. 調(diào)動(dòng)了員工成本管理的積極性。在原體系粗放式的管理下，成本管理結(jié)果與薪酬兌現(xiàn)均以科室為單位，與組內(nèi)員工聯(lián)系不夠緊密，通過分組核算，績(jī)效薪酬待遇直接與各組績(jī)效掛鉤，極大地提高了各主診組組內(nèi)人員的積極性。

（二）存在的問題

1.工作量巨大。大型綜合性醫(yī)院科室數(shù)量眾多，手術(shù)類型多樣，具體目標(biāo)值的制定工作量巨大，目標(biāo)制定后的考核與核算任務(wù)繁重。需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步制定更為簡(jiǎn)約精細(xì)的考核辦法。

2.權(quán)重分配系數(shù)的確定過程仍需完善。目前研究?jī)H涉及兩項(xiàng)指標(biāo)，但科室成本管理過程中遠(yuǎn)不止兩項(xiàng)指標(biāo)，在多項(xiàng)考核指標(biāo)的情形下，各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重的設(shè)定有一定難度。

3.計(jì)算相對(duì)復(fù)雜。核算過程的實(shí)現(xiàn)基于能夠核算出每類手術(shù)的實(shí)際值及目標(biāo)值，如果對(duì)醫(yī)院全部科室進(jìn)行核算，人工核算難度較大，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，須進(jìn)一步完善信息化。

綜上，成本的管控一直是公立醫(yī)院發(fā)展過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，目前該體系的建立也只是對(duì)部分成本項(xiàng)目管理的初步探討，需各相關(guān)部門不斷討論，進(jìn)一步優(yōu)化，建成全面完善的成本核算管控體系。

注釋：

①翁潔.醫(yī)院手術(shù)室成本核算與成本控制的調(diào)查分析與措施[J].財(cái)會(huì)研究,2014（11）:249

②羅婷婷,許軍,儲(chǔ)雪琴,王秀英,向前.不計(jì)價(jià)手術(shù)醫(yī)用耗材的成本控制方法探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（8）：48- 50

③袁曉蕓.作業(yè)成本法在手術(shù)室成本管理中的應(yīng)用研究[D].湖南:南華大學(xué),2012