海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源現(xiàn)狀分析

竇倩如，曹 霞，樊利春，黃翠敏，范霞林，孔令婉，吳桂花，程冷眉，粘惠瑜

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南?？?，570206

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基層?jì)D女保健、兒童保健、計(jì)劃生育等生殖健康服務(wù)及婦幼信息收集工作的主要承擔(dān)者，其服務(wù)能力直接影響基層?jì)D幼保健工作的質(zhì)量[1]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源是婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵要素，也是反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的一個(gè)重要指標(biāo)[2]。伴隨生育政策的調(diào)整與完善，婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目的范圍不斷拓寬，高危孕產(chǎn)婦管理及預(yù)防出生缺陷等任務(wù)進(jìn)一步加重，婦幼群體醫(yī)療保健需求總量將會(huì)階梯式遞增[3-4]。人才建設(shè)成為完成全面二孩政策背景下日益增長(zhǎng)的婦幼保健任務(wù)的關(guān)鍵，因此，本研究對(duì)海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為今后的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2017年10月海南省所有承擔(dān)基層?jì)D幼保健工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場(chǎng)及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)填報(bào)的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、辦事處)婦幼保健人員調(diào)查表”，統(tǒng)計(jì)時(shí)間截止到2017年9月30日。婦幼保健服務(wù)工作量指標(biāo)均來自中國婦幼衛(wèi)生年報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)“2017年海南省婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查表”，僅統(tǒng)計(jì)本省戶籍孕產(chǎn)婦、兒童服務(wù)情況。以基尼系數(shù)(Gini Coefficient)分析2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源配置的公平性，指標(biāo)所需的常住人口數(shù)、土地面積數(shù)據(jù)來源于《海南省統(tǒng)計(jì)年鑒(2018)》。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷由省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)婦幼處制定，調(diào)查數(shù)據(jù)作為2017年度計(jì)劃生育工作目標(biāo)管理責(zé)任制考核指標(biāo)。各市、縣、自治縣衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)本轄區(qū)問卷的收集。調(diào)查問卷內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)名稱、婦幼保健人員姓名、從事婦幼保健工作方向、文化程度及職稱類別等。

省婦幼保健院依據(jù)“2017年海南省婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查表”，核對(duì)數(shù)據(jù)的完整性，并使用SPSS 18.0核查重復(fù)、漏填、邏輯錯(cuò)誤的內(nèi)容，反饋至基層?jì)D幼保健院。基層?jì)D幼保健院婦幼衛(wèi)生年報(bào)負(fù)責(zé)人員根據(jù)轄區(qū)婦幼保健工作實(shí)際開展情況再次核實(shí)、完善數(shù)據(jù)后返回省級(jí)審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員數(shù)量

2017年全省535家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有婦幼保健人員1562名，平均每家約有2.9名婦幼保健人員。各市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中，1041人(66.6%)從事婦女保健工作，840人(53.8%)從事兒童保健工作，319人(20.4%)同時(shí)承擔(dān)婦女保健和兒童保健工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)同時(shí)承擔(dān)婦女和兒童保健工作的婦幼保健人員比例高于其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。見表1、表2。

表1 2017年海南省各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員數(shù)

表2 2017年海南省各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員專職情況

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)

全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中大專及以上學(xué)歷者占48.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場(chǎng)及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院婦幼保健人員均以高中及以下學(xué)歷為主。全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中有醫(yī)師職稱的比例為32.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健人員均以護(hù)士職稱為主，而農(nóng)場(chǎng)及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院婦幼保健人員以醫(yī)師職稱為主。見表3、表4。

表3 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員學(xué)歷情況

表4 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員職稱情況

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展婦幼保健服務(wù)情況

海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每名基層?jì)D幼保健人員需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦61人，訪視產(chǎn)后婦女63人，系統(tǒng)管理3歲以下兒童206人，健康管理7歲以下兒童491人。見表5。

表5 2017年海南省基層?jì)D幼保健人員管理本省戶籍孕產(chǎn)婦和7歲以下兒童的情況

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員分布情況

海南省平均每5000名常住人口約擁有0.84名婦幼保健人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源按常住人口分布與按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.161和0.273，均處于較佳的平均狀態(tài)，但按人口分布的公平性要優(yōu)于按地理分布的公平性。見表6、圖1、圖2。

圖1 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口分布婦幼保健人員洛倫茲曲線

圖2 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按地理分布婦幼保健人員洛倫茲曲線

表6 2017年海南省各市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員分布情況

3 討論

3.1 基層?jì)D幼保健人員配備不足

根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》(中央編辦發(fā)〔2011〕28號(hào))和《關(guān)于印發(fā)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕518號(hào))，社區(qū)醫(yī)院公共衛(wèi)生醫(yī)師不少于2名；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按服務(wù)人口1‰左右核定人員編制，專業(yè)技術(shù)人員不低于90%(其中公共衛(wèi)生人員不低于25%)，但以上標(biāo)準(zhǔn)并未提出基層?jì)D幼保健人員的配備要求。研究顯示，2010年北京市每5000人口配有0.51名婦幼保健人員，2014年新疆莎車縣每5000人口配有1.25名婦幼保健人員，但新疆莎車縣平均各鄉(xiāng)的服務(wù)面積為258km2，而北京市中心城區(qū)各街鎮(zhèn)的服務(wù)面積為1.09-5.87km2[6-7]。2017年海南省平均每5000名常住人口約擁有0.84名婦幼保健人員，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道服務(wù)面積為156.9km2，婦幼保健人員密度及服務(wù)面積均介于北京和新疆之間。根據(jù)無錫市婦幼健康服務(wù)工作規(guī)范，每個(gè)社區(qū)需配備婦保人員≥4人，兒保人員按照兒童數(shù)1000∶1配備[8]。

海南省是我國最南端的熱帶島嶼，地理位置和經(jīng)濟(jì)水平的限制導(dǎo)致人才很少南下海南省，此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，并且存在重視臨床、輕視保健的現(xiàn)象，使得人才引進(jìn)難、留住難，導(dǎo)致基層?jì)D幼保健人員配備不足。

3.2 基層?jì)D幼保健任務(wù)繁重

2017年海南省平均每名基層?jì)D幼保健人員需要系統(tǒng)管理本省戶籍孕產(chǎn)婦61人，訪視產(chǎn)后婦女63人，系統(tǒng)管理3歲以下兒童206名，健康管理7歲以下兒童491名。相關(guān)研究顯示，北京市平均每位社區(qū)婦幼保健人員年內(nèi)需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦41人，訪視產(chǎn)后婦女41人，系統(tǒng)管理0-2歲兒童168名和3-6歲兒童157名[6]。新疆莎車縣平均每位基層?jì)D幼保健人員年內(nèi)需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦71人，訪視產(chǎn)后婦女77人，系統(tǒng)管理0-3歲兒童285名[7]。海南省基層?jì)D幼保健人員工作量處于中間水平。然而，為全面促進(jìn)全省婦幼衛(wèi)生指標(biāo)達(dá)到《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國婦女發(fā)展綱要和中國兒童發(fā)展綱要的通知》(國發(fā)〔2011〕24號(hào))要求，婦幼保健人員還要承擔(dān)其目標(biāo)人群的基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、新生兒遺傳代謝病篩查項(xiàng)目、新生兒聽力篩查項(xiàng)目、婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目、預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播項(xiàng)目、高危孕產(chǎn)婦專案管理、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)、5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)、出生缺陷監(jiān)測(cè)等婦幼保健項(xiàng)目工作?，F(xiàn)有人力不足會(huì)導(dǎo)致工作任務(wù)繁重、任務(wù)繁重又加大了人員流失，造成惡性循環(huán)。全面二孩政策實(shí)施后，基層?jì)D幼保健人員促進(jìn)婦幼相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的壓力驟增，婦幼保健工作量將會(huì)超過既往水平。本研究結(jié)果顯示，海南省20.4%的基層?jì)D幼保健人員同時(shí)承擔(dān)婦女和兒童保健工作，凸顯了人員不足引發(fā)工作負(fù)擔(dān)加重的現(xiàn)象。

3.3 高層次專業(yè)人才匱乏

根據(jù)《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，全國2017年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員大專及以上學(xué)歷的比例分別為72.2%和53.9%，海南省基層?jì)D幼保健人員相應(yīng)比例分別為53.8%和49.2%。海南省基層?jì)D幼保健人員中，護(hù)理人員占半數(shù)以上?；鶎?jì)D幼保健人力資源結(jié)構(gòu)不合理，會(huì)影響基層?jì)D幼保健項(xiàng)目完成效果。受大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高層次人才的虹吸效應(yīng)影響，優(yōu)質(zhì)的各項(xiàng)資源向其集中，高層次的基層?jì)D幼保健人員自然而然會(huì)選擇留在城市大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，即使暫時(shí)在基層工作，也會(huì)努力流向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。低學(xué)歷低職稱—低服務(wù)提供能力—低衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量—低效益的惡性循環(huán)會(huì)阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展[10]。此外，由于人少事多和省級(jí)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)有限，基層?jì)D幼保健人員缺少培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)，工學(xué)矛盾突出[11]。

3.4 工資水平和福利待遇低下

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入主要依靠財(cái)政補(bǔ)助、項(xiàng)目補(bǔ)助和自身經(jīng)營的收入，然而財(cái)政投入較少，補(bǔ)助有限，自身經(jīng)營效益差，導(dǎo)致工資績(jī)效低下，難以激起婦幼保健人員工作的積極性，無法吸引高層次專業(yè)人才[9]。研究顯示，50%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員認(rèn)為薪酬福利是其主動(dòng)離職的影響因素[12]?；鶎?jì)D幼保健人員對(duì)于工資水平的不滿意可能與工作量的增加與收入不成正比有關(guān)，且環(huán)境、收入與區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比不具備競(jìng)爭(zhēng)性。此外，基層非編制人員的各項(xiàng)獎(jiǎng)金、福利低于正式編制人員，收入分配的差距也會(huì)嚴(yán)重影響基層?jì)D幼保健人員的積極性，導(dǎo)致人員流失。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員基本沒有生活補(bǔ)助，受政策影響有時(shí)難以發(fā)放加班費(fèi)。

4 建議

4.1 增加基層?jì)D幼保健人員配備

Anand S等的研究顯示，控制其他變量時(shí)，每增加1%衛(wèi)生專業(yè)和技術(shù)人員的密度，會(huì)使嬰兒死亡率降低0.13%[13]。為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，保障母嬰安全，建議政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大投入并調(diào)整政策，擴(kuò)充和穩(wěn)定高素質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼人力資源隊(duì)伍，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人事方面的自主權(quán)，促進(jìn)衛(wèi)生體制改革進(jìn)程和婦幼衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[6]。海南省基層?jì)D幼保健人員按地理分布的公平性低于按人口分布的公平性，而給定衛(wèi)生人員密度時(shí)，服務(wù)的地理區(qū)域較大，會(huì)降低服務(wù)的有效性[13]。由于婦幼保健服務(wù)具有特殊性，如產(chǎn)后訪視、新生兒訪視等常需入戶與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行檢查與交流，偏遠(yuǎn)地區(qū)因交通不便，婦幼人力資源需求會(huì)更多。因此建議政府配置基層?jì)D幼人力資源時(shí)應(yīng)綜合考慮人口數(shù)、地理面積、服務(wù)人群和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，尤其是對(duì)貧困的邊遠(yuǎn)地區(qū)給予政策傾斜。為持續(xù)性解決基層?jì)D幼保健人員短缺問題，提出如下建議。①各地醫(yī)學(xué)院?？砷_設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向婦幼專業(yè)，降低準(zhǔn)入門檻，給予補(bǔ)助和獎(jiǎng)學(xué)金，入職一定年限后在編制、職稱評(píng)審、培訓(xùn)教育和晉升上給予傾斜[8]。②針對(duì)短期內(nèi)基層?jì)D幼保健人員緊缺問題，可以返聘退休婦幼保健人員，既可“傳幫帶”青年婦幼保健人員，又可獲得較大的綜合效益。③建議政府出臺(tái)相應(yīng)文件，明確規(guī)定一定人口數(shù)及地理面積情況下，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的婦幼保健人員數(shù)量下限，并給足人員編制，將婦幼人員配備情況納入相關(guān)部門績(jī)效考核，從而減少基層?jì)D幼保健人員工作負(fù)荷，提高其服務(wù)質(zhì)量和工作滿意度。

4.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)

物力資源是改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)條件的物質(zhì)基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，可以提高其經(jīng)濟(jì)收益，提升基層?jì)D幼保健人員的福利待遇。建議將婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)納入各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目，不斷加大財(cái)政投入，支持婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，從床位、設(shè)備、藥品配置上繼續(xù)優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物力資源配置，為其能更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能提供有力保障[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)多方籌資，努力提升自身設(shè)施建設(shè)水平。2019年，海南省已將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)納入全省為民辦實(shí)事事項(xiàng)，并納入對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的年度考核，這將有助于改善海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不均衡、服務(wù)能力較弱的問題。

4.3 建立健全符合實(shí)際的人才培養(yǎng)機(jī)制

①建議政府繼續(xù)增加?jì)D幼保健衛(wèi)生人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入。②鼓勵(lì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和外出進(jìn)修，落實(shí)“萬名醫(yī)師下基層”和“晉升前下基層服務(wù)1年”等政策。③建立區(qū)域婦幼健康聯(lián)合體平臺(tái)，共同推進(jìn)區(qū)域婦幼保健事業(yè)的人才培養(yǎng)、技術(shù)幫扶與推廣、信息共享、科研合作、綠色通道轉(zhuǎn)診等工作。④各地區(qū)應(yīng)建立適宜的婦幼衛(wèi)生發(fā)展方案，合理拓寬和規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，更加有目的和精確地對(duì)婦幼保健人員進(jìn)行選定和培養(yǎng)。⑤適當(dāng)放寬在基層?jì)D幼保健人員的職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)，更加強(qiáng)調(diào)工作業(yè)績(jī)和服務(wù)質(zhì)量，并放寬晉升名額限制。⑥建議將基層?jì)D幼保健人員進(jìn)修、培訓(xùn)人次/比例納入相關(guān)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容。為了避免基層由于人手不足不愿意派遣婦幼保健人員進(jìn)修學(xué)習(xí)的情況，最根本的還是應(yīng)該解決人力資源不足的問題。

4.4 提升基層?jì)D幼保健人員待遇水平

基層?jì)D幼保健人員的收入穩(wěn)定并合理，才能吸引高層次專業(yè)人才主動(dòng)就業(yè)，減少人員流失。①建議政府長(zhǎng)期堅(jiān)持增加衛(wèi)生投入，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)水平定期合理調(diào)整不同地區(qū)基層衛(wèi)生人員的工資和津貼，確?；鶎痈黜?xiàng)衛(wèi)生投入資金的?？顚Ｓ煤图皶r(shí)發(fā)放，協(xié)調(diào)加班費(fèi)和值班費(fèi)發(fā)放到位，使得員工薪酬得到充分保障。②要建立科學(xué)的分配和激勵(lì)機(jī)制，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對(duì)象滿意度為核心，以崗位職責(zé)和績(jī)效為基礎(chǔ)，堅(jiān)持多勞多得、少勞少得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，收入分配政策要向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的婦幼衛(wèi)生人才傾斜[14]。③建議創(chuàng)新工資分配方式，如將收支結(jié)余的40%作為福利，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效收入的80%作為任務(wù)完成獎(jiǎng)按月考核發(fā)放，其余20%根據(jù)貢獻(xiàn)再進(jìn)行分配[12]。④建立基層?jì)D幼保健人才專項(xiàng)補(bǔ)助，對(duì)有突出貢獻(xiàn)的高層次人才或偏遠(yuǎn)地區(qū)基層人才進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)貼。⑤盡量減少同單位員工同工不同酬的差距，避免臨時(shí)工和合同工的大量流失。⑥建議將基層衛(wèi)生人員收入水平納入相關(guān)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容。