政策工具視角下《健康中國行動(2019-2030年)》政策分析

韓 丹， 高紅霞，2，候貴林

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，4300302湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

黨的十九大 “實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策部署，將維護(hù)人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度。2019年7月9日，國家層面成立健康行動推進(jìn)委員會，制定并發(fā)布《健康中國行動(2019-2030年)》(以下簡稱《健康中國行動》)?！督】抵袊袆印钒?5項(xiàng)重大健康行動，分階段明確了政策的總體目標(biāo)與具體目標(biāo)，是未來十余年國家層面推動健康中國戰(zhàn)略落實(shí)的重要的行動性政策文件。政策工具是指政府將政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行動而選取的路徑和機(jī)制[1]，是政策目標(biāo)與結(jié)果之間的重要橋梁。通過政策工具來審視公共政策文本，發(fā)現(xiàn)公共政策的演進(jìn)規(guī)律，并提出優(yōu)化策略，成為當(dāng)前政策工具研究的主要范式。對《健康中國行動》進(jìn)行政策工具分析，對于完善今后健康中國行動相關(guān)的政策體系和指導(dǎo)實(shí)踐具有重要價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義?；诖?，本文從政策工具視角對《健康中國行動》文本進(jìn)行綜合分析與多維審視，探討當(dāng)前政策工具的選擇偏好及配置結(jié)構(gòu)，以期為今后健康中國行動相關(guān)政策提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以《健康中國行動》政策文本作為研究對象。在中國政府網(wǎng)獲取政策全文。

1.2 研究方法

基于國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究成果，結(jié)合《健康中國行動》政策文本特征進(jìn)行政策工具分析。由于單維度政策工具僅能反映出政策行動的主要手段與方式，無法顯示出政策目標(biāo)及運(yùn)行特征，本文在政策工具基礎(chǔ)上，進(jìn)一步圍繞政策文本的健康要素分析政策的作用對象及目標(biāo)取向。由此構(gòu)建“X維度(政策工具)-Y維度(健康要素)”的二維分析框架。

1.2.1 X維度：政策工具維度。綜合考量國內(nèi)外學(xué)者政策工具分類依據(jù)和本研究需求，本文采用豪利特(Howlett)和拉米什(Ramesh)的強(qiáng)制型、混合型、自愿型政策工具分類方法進(jìn)行分析[2]。該分類方法是依據(jù)政府介入程度進(jìn)行劃分，強(qiáng)調(diào)在推進(jìn)政策項(xiàng)目過程中不同程度的政府干預(yù)對政策目標(biāo)的作用。①強(qiáng)制型工具：憑借政府權(quán)威性對健康中國相關(guān)行動進(jìn)行直接干預(yù)的政策手段，具體可劃分為規(guī)制、公共企業(yè)、直接提供和權(quán)威指導(dǎo)。②混合型工具：允許政府利用其權(quán)威對非政府主體的行為進(jìn)行一定程度的干預(yù)，但最終決策的主體還是私人部門的政策手段，具體包括信息與倡導(dǎo)、補(bǔ)貼與優(yōu)惠、服務(wù)購買。③自愿型工具：強(qiáng)調(diào)各主體在自愿基礎(chǔ)上采取相關(guān)行動來維護(hù)和促進(jìn)健康的政策手段，具體包括個(gè)人、家庭(社區(qū))、社會組織。

1.2.2 Y維度：健康要素維度。根據(jù)《健康中國行動》的總體目標(biāo)與具體目標(biāo)，結(jié)合15項(xiàng)重大行動內(nèi)容，將Y軸健康要素歸納為健康意識、健康知識、健康行為、健康技能、健康設(shè)施、健康服務(wù)、健康環(huán)境7類。其中健康意識、健康知識、健康行為與健康技能是影響人群健康的內(nèi)在要素，也是促進(jìn)人群健康的內(nèi)生動力；健康設(shè)施、健康服務(wù)、健康環(huán)境是實(shí)現(xiàn)人群健康的外部要素，也是全民健康的重要保障與支撐。

2 結(jié)果

2.1 政策工具維度基本情況

將《健康中國行動》中的相關(guān)條款定義為內(nèi)容分析單元，按照“一級標(biāo)題-二級標(biāo)題-三級標(biāo)題……”對體現(xiàn)政策工具屬性的文本單元進(jìn)行編碼，如3-1-4指第三部分(重大行動)的第一條(健康知識普及行動)的第四段。若出現(xiàn)同一個(gè)條款對應(yīng)1個(gè)以上的政策工具，則分別計(jì)次，并在重復(fù)的編碼后標(biāo)注“*”。然后進(jìn)行政策工具歸類，匯總出政策工具分布情況表(表1)，以此為依據(jù)進(jìn)行下一步分析。

表1 X維度政策工具分布情況

對《健康中國行動》進(jìn)行政策工具分類后，共納入238條編碼，其中自愿型政策工具共計(jì)96條(40.34%)，強(qiáng)制型工具79條(33.19%)，混合型工具63條(26.47%)。

從3類工具的內(nèi)部構(gòu)成來看，在自愿型政策工具中，《健康中國行動》非常強(qiáng)調(diào)發(fā)揮個(gè)人和家庭在健康中的作用，“個(gè)人”政策工具(69.79%)更是“家庭”工具(18.75%)的3倍之多。同時(shí)，如何促進(jìn)社區(qū)在健康領(lǐng)域的功能也是該行動的重要探索(11.45%)。強(qiáng)制型政策工具比較強(qiáng)調(diào)“規(guī)制”工具(53.16%)的運(yùn)用，同時(shí)發(fā)揮“公共企業(yè)”工具(21.52%)和“直接提供”工具(20.25%)等傳統(tǒng)健康服務(wù)提供主體和方式在健康中國行動中的作用。在混合型政策工具中，“信息與倡導(dǎo)”工具(92.06%)被賦予較大作用空間，但是“補(bǔ)貼與優(yōu)惠”工具運(yùn)用偏少(3.17%)。

2.2 Y維度：健康要素基本情況

為綜合考量不同要素維度政策工具的作用情況，在健康要素統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，通過對健康要素與政策工具編碼條目進(jìn)行交叉統(tǒng)計(jì)，得到《健康中國行動》“X維度(政策工具)-Y維度(健康要素)”二維統(tǒng)計(jì)表(表2)。Y維度共納入198條編碼。其中健康意識、健康知識、健康行為與健康技能等內(nèi)在要素共115條(58.08%)，健康設(shè)施、健康服務(wù)、健康環(huán)境等外在要素共83條(41.92%)。從知信行視角看，《健康中國行動》更加強(qiáng)調(diào)健康行為的實(shí)際意義。從外部要素看，健康服務(wù)作為重要的健康獲取途徑，受到持續(xù)重視。而健康設(shè)施和健康環(huán)境的比例結(jié)果反映出國家將此2項(xiàng)政策工具提到了重要高度。

表2 “政策工具-健康要素”二維統(tǒng)計(jì)

從“政策工具-健康要素”的二維分析結(jié)果來看，內(nèi)在要素以自愿型政策工具運(yùn)用為主(65.21%)，強(qiáng)制型工具僅占5.21%，其中健康意識與健康行為未涉及強(qiáng)制型工具。外在要素中健康服務(wù)與健康環(huán)境以強(qiáng)制型工具為主(57.83%)，輔以混合型工具和自愿型工具；健康設(shè)施以混合型工具為主，未涉及自愿型工具。

3 討論

2016年我國首次提出“健康中國”國家戰(zhàn)略，2019年成立健康中國行動推進(jìn)委員會，頒布并實(shí)施《健康中國行動》,顯示了“健康中國”戰(zhàn)略從理念到行動的邁進(jìn)，也體現(xiàn)了我國健康戰(zhàn)略在政策層面的重大進(jìn)展[3]。該政策文件中的政策工具選擇與組合，體現(xiàn)了國家對于健康政策的價(jià)值理念與政策手段的宏觀導(dǎo)向。

3.1 《健康中國行動》政策工具運(yùn)用較為全面，注重工具的功能互補(bǔ)

通過對《健康中國行動》的政策工具分析，發(fā)現(xiàn)該文件的政策工具運(yùn)用比較全面，兼顧了自愿型、混合型、強(qiáng)制型政策工具的綜合運(yùn)用，基本覆蓋了行動政策全過程，表明在當(dāng)前政策中，政府較為充分地發(fā)揮了3種政策工具的價(jià)值與作用，體現(xiàn)出當(dāng)前政策主體由傳統(tǒng)“政府單一行政主導(dǎo)”向“社會多元共治”轉(zhuǎn)變的導(dǎo)向。

首先，積極發(fā)揮自愿型工具在健康維系中的作用與潛力。自愿型工具具備良好的成本效益，同時(shí)較好地體現(xiàn)了個(gè)體的價(jià)值選擇，并能有效維持家庭、社區(qū)與社會組織的關(guān)系，被認(rèn)為是社會政策的首選工具[4-5]，在《健康中國行動》中，自愿型工具占主要地位。由于自愿型工具對主體的約束力較弱，在應(yīng)對復(fù)雜問題上難以有效實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。針對這一缺陷，政府在今后的健康政策體系完善中，應(yīng)進(jìn)一步思考自愿型工具的可操作性，以及混合型和強(qiáng)制型工具的補(bǔ)充作用。此外，在自愿型工具中，“個(gè)人”工具運(yùn)用頻繁，表明當(dāng)前政府強(qiáng)調(diào)健康的個(gè)人責(zé)任，但對于家庭(社區(qū))以及社會組織等的關(guān)注略有不足。家庭和社區(qū)在成員間的代際轉(zhuǎn)移和相互幫扶，社區(qū)在老弱病殘群體照護(hù)、公益崗位供給等方面發(fā)揮著重要作用[6]，志愿者組織的靈活性、迅速回應(yīng)度和體驗(yàn)選擇的機(jī)會也是政府所不能比擬的，是健康服務(wù)主體的有益和必要的補(bǔ)充[7-8]。健康中國戰(zhàn)略倡導(dǎo)“共建共享”下的全民健康，因此，政府應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注健康中國行動主體的多元化對應(yīng)，適當(dāng)增加社區(qū)、家庭和社會組織工具的運(yùn)用，促進(jìn)健康政策體系參與主體的多元化[9]。

其次，強(qiáng)制型工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均衡，注重政策體系完善與健康服務(wù)支持?！督】抵袊袆印分械?“規(guī)制”政策工具使用略高于“公共企業(yè)”和“直接提供”工具，這是基于當(dāng)前我國健康政策體系尚待完善的政策環(huán)境現(xiàn)狀。2016年《健康中國戰(zhàn)略“2030”規(guī)劃綱要》提出“把健康融入所有政策”，在醫(yī)療衛(wèi)生及健康領(lǐng)域改革深入推進(jìn)下，健康政策體系與機(jī)制建設(shè)仍需要不斷優(yōu)化和完善，以推動國民健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展?！督】抵袊袆印妨⒆阌诋?dāng)前健康政策體系現(xiàn)狀，提出建立和完善基本公共體育服務(wù)、婦幼健康服務(wù)等相關(guān)體系，為地方政府政策的落實(shí)與推行提供了明確的指導(dǎo)，體現(xiàn)出健康中國由“戰(zhàn)略”向“行動”推進(jìn)的重要特征。同時(shí)，健康中國及健康中國行動的實(shí)現(xiàn)也離不開政府投入，在社會健康資源有限的情況下，政府運(yùn)用“直接提供”與“公共企業(yè)”工具，優(yōu)化健康資源存量配置和提高增量供給，增強(qiáng)健康資源的公平、可及與有效性。

第三，混合型政策工具運(yùn)用較少，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均衡性有待提升?；旌闲凸ぞ咴试S政府對非政府行為主體進(jìn)行一定程度的干預(yù),而由私人主體行為者做最終決策,一定程度上兼具了自愿型和強(qiáng)制型工具的優(yōu)勢。從政策工具的運(yùn)用頻次來看，混合型工具在3類工具中運(yùn)用最少，主要集中在“信息與倡導(dǎo)”，例如“提倡成人睡眠時(shí)間保持在7-8小時(shí)”等?！靶畔⑴c倡導(dǎo)”工具對政府處理那些尚沒有明確解決辦法和干預(yù)措施的問題而言，具有低成本和易操作的優(yōu)勢。因此在解決較為簡單的政策問題時(shí)，“信息與倡導(dǎo)”有助于實(shí)現(xiàn)政府目標(biāo)的效益最大化。除“信息與倡導(dǎo)”外，“補(bǔ)貼與優(yōu)惠”和“服務(wù)購買”也具有混合型工具的優(yōu)勢，但政府對于兩者的關(guān)注略有不足。當(dāng)前我國健康服務(wù)業(yè)正方興未艾，基于人群健康需求而衍生的新型健康服務(wù)模式對促進(jìn)人群健康也顯示出積極效果，加強(qiáng)政府與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會資本等的合作，為居民提供多樣化多層次健康服務(wù)有利于加快推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[10-11]。在今后政策制定中，政府應(yīng)進(jìn)一步考慮運(yùn)用稅收優(yōu)惠、服務(wù)購買、資金補(bǔ)貼等工具，加強(qiáng)市場主體與政府在健康領(lǐng)域的合作[12]，為健康行動政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供協(xié)作方式和手段的支持。

3.2 健康要素覆蓋較為全面，政策工具協(xié)同有待強(qiáng)化

為推進(jìn)實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，《健康中國行動》較為全面地覆蓋了健康的各個(gè)要素，并配合使用了3種政策工具來推進(jìn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。從要素維度看，健康內(nèi)在要素運(yùn)用高于外在要素，表明當(dāng)前國家更為關(guān)注健康促進(jìn)與疾病管理的內(nèi)在驅(qū)動力，同時(shí)也體現(xiàn)出《健康中國行動》作為健康中國戰(zhàn)略的“施工圖”，對戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施的核心部署與轉(zhuǎn)化路徑的構(gòu)建[13]。

第一，健康內(nèi)在要素中健康行為受到重視，自愿型政策工具占主導(dǎo)地位。這是基于當(dāng)前國民生活方式不良、疾病預(yù)防與管理不到位的現(xiàn)實(shí)困境所提出的應(yīng)對策略，表明國家在健康政策的制定過程中對更廣泛的利益、價(jià)值、機(jī)構(gòu)定位與個(gè)人動機(jī)進(jìn)行了綜合考量。同時(shí)，鑒于我國國民健康意識不強(qiáng)，健康行為依從性較弱，僅依靠自愿型政策工具難以達(dá)到政策目標(biāo)要求，政府綜合運(yùn)用“信息與倡導(dǎo)”等混合型工具來助推實(shí)現(xiàn)政策對人群健康的驅(qū)動作用。但內(nèi)在要素中健康意識在本次政策中涉及較少，未能充分發(fā)揮其作為行動的邏輯起點(diǎn)的先導(dǎo)作用。對于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而言，健康意識的提升有利于拉動人群對公共衛(wèi)生服務(wù)需求，從而推動“以疾病為中心”向“以健康為中心”的服務(wù)理念與模式的轉(zhuǎn)變[14]。在今后的健康政策體系中，政府應(yīng)注重提升居民的健康意識，并通過政策引導(dǎo)營造“健康集體”、“健康社群”文化，加強(qiáng)健康文化等軟要素相關(guān)政策的制定，進(jìn)一步完善健康中國行動政策體系。

第二，健康外在要素結(jié)構(gòu)較為均衡，注重強(qiáng)制型政策工具的運(yùn)用。強(qiáng)制型工具運(yùn)用比例最大，既顯示出對于健康環(huán)境等公共產(chǎn)品，國家更為注重政府的主體責(zé)任，也反映出國家對于全面提高社會健康服務(wù)質(zhì)量、滿足人民群眾多樣化的健康需求這類綜合性目標(biāo)，更偏好于政策執(zhí)行效力強(qiáng)、目標(biāo)效果顯著的政策工具。對于健康環(huán)境和健康服務(wù)要素，政府綜合運(yùn)用了3種政策工具，涵蓋了生態(tài)環(huán)境、健康管理服務(wù)等內(nèi)容，但依舊不可避免地存在真空地帶, 例如在拓展社區(qū)和社會組織健康服務(wù)渠道、健康管理信息化等方面缺乏政策支持。當(dāng)前健康產(chǎn)業(yè)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，正深刻影響著我國健康事業(yè)發(fā)展趨勢及健康治理模式，因此，在今后健康政策體系完善中，政府應(yīng)進(jìn)一步拓展政策工具類型，考慮納入信息化、智能化、公私合作等政策工具，增強(qiáng)健康政策的可持續(xù)性和系統(tǒng)性[15]。

4 結(jié)論

自愿型工具是推行健康政策、實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)的最優(yōu)工具，特別是在全國當(dāng)前以健康促進(jìn)與疾病預(yù)防為國民健康改善的主要靶點(diǎn)下。強(qiáng)制型政策工具能夠保證政策的可控性、高效率及擴(kuò)散效應(yīng)，但由于是政府直接干預(yù)，也會帶來較高的政策執(zhí)行成本。同時(shí)，健康影響因素的復(fù)雜性要求政府運(yùn)用政策進(jìn)行健康干預(yù)時(shí)要注重工具的創(chuàng)新性和環(huán)境適應(yīng)性。另外，健康中國行動中的混合型政策工具可以不斷地優(yōu)化結(jié)構(gòu)，甚至引入創(chuàng)新性工具。由于政策問題與政策環(huán)境是動態(tài)變化的，在今后政策體系完善中，政府應(yīng)基于不同問題導(dǎo)向與目標(biāo)導(dǎo)向，選擇政策工具效應(yīng)最大化的組合，最終實(shí)現(xiàn)提升國家健康治理能力、實(shí)現(xiàn)國民全面健康的目標(biāo)。