超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

馬敏濤，謝 晴，王文利，鄭小葉

惡性腫瘤是現(xiàn)階段嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，目前全世界由于肺癌所導(dǎo)致的死亡已居惡性腫瘤的第一位，達(dá)19%[1]。目前，臨床治療的主要方式為肺癌根治術(shù)，胸腔鏡下改術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點，然而通常情況下患者術(shù)后有較強烈的痛感，若不能采取措施有效抑制創(chuàng)傷導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)，后續(xù)可能引發(fā)較為嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracicparavertebralblockade, TPVB)將局麻藥物注射到患者胸椎旁間隙中，達(dá)到對患者同側(cè)軀體以及交感神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spi-nae plane, ESP)則是將局麻藥物注射到患者豎脊肌筋膜深面，從而阻斷深面走行脊神經(jīng)，有效減輕切口部位的疼痛[3-4]。本研究分析ESP與TPVB在肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，旨在為臨床肺癌根治術(shù)麻醉方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2017年9月—2019年5月收治的肺癌根治術(shù)70例的臨床資料，依照麻醉方式分為A組36例和B組34例。A組男21例，女15例；年齡32～74(57.90±6.84)歲；體重47～80(61.88±4.95)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級14例；腫瘤部位：左側(cè)19例，右側(cè)17例；病理學(xué)分型：腺癌25例，鱗癌11例；臨床分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期13例，Ⅱa期18例，Ⅱb期1例。B組男19例，女15例；年齡31～75(57.81±6.75)歲；體重46～79(61.76±4.28)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級13例；腫瘤部位：左側(cè)18例，右側(cè)16例；病理學(xué)分型：腺癌25例，鱗癌9例；臨床分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期12例，Ⅱa期16例，Ⅱb期1例。2組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：通過組織病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌，并于本院進(jìn)行肺癌根治術(shù)治療；通過影像學(xué)手段檢查證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年齡18～80歲；符合ASA分級中Ⅰ～Ⅱ級；單個腫瘤病灶，最長徑<5 cm。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等嚴(yán)重的器官功能障礙；合并心動過緩；合并房室傳導(dǎo)阻滯；合并凝血功能或免疫功能障礙；既往阿片類藥物成癮；長期需要使用免疫抑制劑進(jìn)行治療；合并電解質(zhì)紊亂；合并精神類疾病；臨床資料不全。

1.3方法 A組行ESP，B組行TPVB。2組麻醉前均要求常規(guī)禁飲、禁食。入室后開放外周靜脈，靜脈泵注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110097)，劑量為1 μg/kg，持續(xù)10 min，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖等。通過彩色多譜勒超聲診斷儀，超聲高頻線振探頭正中矢狀位掃描T4棘突，探頭向外移動2 cm到達(dá)T5橫突處，T5橫突表面覆蓋豎脊肌、菱形肌與斜方肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，頭向尾端進(jìn)針，神經(jīng)刺激針穿刺回抽無血液、腦脊液后注入0.375%羅哌卡因(AstraZemeca AB，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20100104)，劑量為20 ml，B組高頻線陣探頭定位于T5椎旁間隙，超聲圖像可見橫突，肋橫突韌帶與胸膜形成的三角形的胸椎旁間隙，橫向入路，平面內(nèi)技術(shù)，神經(jīng)刺激針穿刺回抽無血液、腦脊液后，注入羅哌卡因阻滯，劑量與A組一致。2組神經(jīng)阻滯完成后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射芬太尼3 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.00 mg/kg，誘導(dǎo)后，行氣管插管，麻醉機控呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率。靶控輸注丙泊酚和順式阿曲庫銨，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼。2組均在術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方：地佐辛10 mg+舒芬太尼50 μg，稀釋至100 ml；參數(shù)設(shè)置：背景劑量為2 ml/h，單次自控劑量為0.5 ml，負(fù)荷劑量為2 ml，鎖定時間15 min。

1.4觀察指標(biāo) 對比2組術(shù)后即刻(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)各項指標(biāo)變化情況。

1.4.1疼痛與舒適度評分:對比2組T0、T1、T2、T3、T4、T5時間點疼痛視覺模擬評分法(VAS)與舒適度(BCS)評分，VAS疼痛評分量表[5]通過0～10表示患者疼痛程度，患者可依照自身狀況從上述11個數(shù)字中挑選一個代表疼痛程度，得分越高代表痛感越強。BCS評分標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)疼痛計0分；安靜時無痛感，深呼吸、咳嗽或者轉(zhuǎn)動體位時疼痛計1分；平臥安靜時無痛感，深呼吸、咳嗽或者轉(zhuǎn)動體位時輕微疼痛計2分；深呼吸時也無痛感計3分;咳嗽時也無痛感計4分[6]。

1.4.2鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和輸注總量：比較2組0～12 h、0～24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛藥物輸注總量。

1.4.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)：比較2組術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后VAS疼痛評分 2組T0、T1、T2、T5時點VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組T3、T4時點VAS疼痛評分低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肺癌根治術(shù)術(shù)后VAS評分比較分)

2.2術(shù)后BCS評分 2組T0、T1、T2、T5時點BCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組T3、T4時點BCS評分高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺癌根治術(shù)術(shù)后BCS評分比較分)

2.3鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物輸注總量 2組術(shù)后0～12 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物輸注總量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后0～24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物輸注總量低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物輸注總量與鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組氣胸發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肺癌早期手術(shù)治療原則是最大可能徹底切除腫瘤組織，最大限度保留健康肺組織[7]。手術(shù)治療雖然成功率較高，但手術(shù)切口大、對患者的損傷較嚴(yán)重。胸腔鏡肺癌根治術(shù)創(chuàng)傷相對較小，可為不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)治療的患者提供手術(shù)機會[8-9]。

傳統(tǒng)硬膜外置管鎮(zhèn)痛的方式曾經(jīng)被認(rèn)為是輔助胸科手術(shù)治療的一線鎮(zhèn)痛方式。然而胸段硬膜外阻滯術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被TPVB取代[10-11]。胸椎旁間隙解剖位于肋骨頭和頸間，為脊柱兩側(cè)的楔型解剖間隙，前面為胸膜壁層，后面為肋橫突上韌帶，外側(cè)為肋間內(nèi)膜后緣，內(nèi)側(cè)是椎間盤、椎體及椎間孔[12-13]。解剖學(xué)上認(rèn)為豎脊肌是脊柱后方最長肌，由外側(cè)髂肋肌、中間最長肌以及內(nèi)側(cè)棘肌三部分組成[14]。胸神經(jīng)根可分為腹側(cè)支和背側(cè)支，椎間孔后1 cm左右分出脊神經(jīng)背側(cè)支，被橫突韌帶和肌肉覆蓋，橫突內(nèi)1/3處橫過上緣進(jìn)到豎脊肌并分支，支配人體胸腰部后方關(guān)節(jié)、皮膚以及肌肉等，ESP可上下進(jìn)行擴散，與之相鄰的脊神經(jīng)后支及分支均得到不同程度的阻滯，來自手術(shù)切口的疼痛刺激也被相應(yīng)阻滯[15-16]。有學(xué)者注射造影劑于T5橫突，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有部分造影劑通過肋間內(nèi)肌和外肌，到達(dá)胸脊神經(jīng)背側(cè)和腹側(cè)支，達(dá)到相應(yīng)擴散效果[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，2組T0、T1、T2、T5時點VAS疼痛評分、BCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組T3、T4時點VAS評分低于B組，BCS評分高于B組，提示在使用相同的藥物劑量時，ESP相較于TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。ESP與前鋸肌阻滯、腹橫肌平面阻滯等具有相似的機制，通過肌肉筋膜間隙，達(dá)到擴散鎮(zhèn)痛的目的，效果顯著，鎮(zhèn)痛時間長，患者舒適度較高[19]。Tulgar等[20]研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)ESP、TPVB術(shù)后24、48 h背景輸注總量以及靜脈自控泵使用次數(shù)均較全身麻醉低。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后0～12 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物輸注總量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種阻滯方式均取得了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究中2組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組氣胸發(fā)生率低于B組，主要由于ESP是將麻醉藥物注射在豎脊肌深層與T5橫突的間隙，其超聲圖像更易識別，且橫突上無重要的血管、器官，所以降低了血管損傷、胸膜神經(jīng)損傷、阻滯失敗的風(fēng)險，氣胸發(fā)生的可能性較小。

綜上所述，肺癌根治術(shù)術(shù)后應(yīng)用ESP相較于TPVB鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，可降低術(shù)后氣胸發(fā)生率。