根本原因分析法在降低ICU患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用

陸素英

（常州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213000）

非計(jì)劃拔管（Unplenned Extubation，UEX）指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行拔除管道，或因各種原因?qū)е碌墓艿烂撀洌ㄡt(yī)護(hù)人員因操作不當(dāng)而導(dǎo)致的拔管[1]。ICU是危重癥患者病情監(jiān)測(cè)、救治及護(hù)理的特殊部門，患者多留置有中心靜脈、鼻腸管、鼻胃管、氣管插管、氣管切開、導(dǎo)尿管及各類引流管道，一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，影響治療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行，嚴(yán)重者還可能危及患者生命。非計(jì)劃拔管屬于護(hù)理不良事件，是衡量護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。根本原因分析法指通過回顧并分析已發(fā)生的不良事件，發(fā)現(xiàn)流程中存在的缺陷和問題，制定相應(yīng)的整改措施，從而防范并減少此類不良事件發(fā)生的一種回溯性質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序[2]。本文將根本原因分析法應(yīng)用于ICU非計(jì)劃拔管的管理中，有效預(yù)防并減少了ICU患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科作為改進(jìn)前組，選取2020年1月～2020年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科作為改進(jìn)后組。改進(jìn)前后護(hù)理人員未發(fā)生大規(guī)模調(diào)動(dòng)；兩組患者的年齡、性別、疾病類型、治療方案、用藥情況、留置管道天數(shù)、留置管道數(shù)量及類別等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

改進(jìn)前對(duì)患者實(shí)施常規(guī)危重癥患者護(hù)理，共發(fā)生非計(jì)劃拔管8例，于2020年1月我科針對(duì)本科室非計(jì)劃拔管實(shí)施根本原因分析法，具體方法如下：（1）RCA前準(zhǔn)備：組建RCA小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)及科內(nèi)骨干護(hù)士擔(dān)任組員。要求小組成員均能熟練使用質(zhì)量管理工具，掌握相關(guān)工作流程和專業(yè)知識(shí)，能獨(dú)立調(diào)查、客觀分析事件，符合RCA對(duì)人員資質(zhì)的要求。通過收集資料，對(duì)不良事件進(jìn)行回顧，填寫非計(jì)劃拔管報(bào)告單，總結(jié)非計(jì)劃拔管發(fā)生的相關(guān)因素。（2）近端原因辨識(shí)：RCA小組通過召開會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴法，從人員、材料、方法、環(huán)境四面對(duì)可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因進(jìn)行深入討論與分析，最終總結(jié)出以下近端因素：護(hù)理人員對(duì)于高危人群管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分；低年資護(hù)士多，經(jīng)驗(yàn)不足；缺乏有效的肢體約束；患者鎮(zhèn)靜不足；護(hù)理人員不足。（3）確認(rèn)根本原因：根據(jù)近端原因，通過“二步遞進(jìn)式問答選擇法”即“當(dāng)該原因不存在時(shí)，是否會(huì)發(fā)生該問題”、“當(dāng)該原因被矯正或排除，相同的誘發(fā)因素出現(xiàn)時(shí)，是否會(huì)發(fā)生類似問題”，確定根本原因?yàn)椋鹤o(hù)理人員對(duì)于高危人群管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分；低年資護(hù)士多，經(jīng)驗(yàn)不足；缺乏有效的肢體約束；患者鎮(zhèn)靜不足；護(hù)理人員不足。（4）擬定對(duì)策并實(shí)施：RCA組員通過頭腦風(fēng)暴對(duì)根本原因作出針對(duì)性的改進(jìn)措施，并采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行實(shí)施。①制定管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表，量表內(nèi)容包括患者意識(shí)、導(dǎo)管狀況、導(dǎo)管類型、數(shù)量、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；患者是否進(jìn)行正確的約束；責(zé)任護(hù)士評(píng)估與自己搭班是否為規(guī)培護(hù)士或是輪轉(zhuǎn)護(hù)士，人員是否充足等。以評(píng)分方式，將非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)人群劃分為高危、中危、低危，就不同人群制定相應(yīng)干預(yù)措施，其措施包括固定效果、管道標(biāo)識(shí)、管道通暢度、重點(diǎn)交接、健康宣教，每班評(píng)估1次，高危人群在預(yù)防措施基礎(chǔ)上加動(dòng)態(tài)制控與效果評(píng)價(jià)，且標(biāo)注在病房白板上。增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，明確非計(jì)劃拔管預(yù)防措施。②低年資護(hù)士培訓(xùn)：對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將以往發(fā)生的不良事件進(jìn)行原因分析及對(duì)策提出，以便低年資護(hù)士學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)。③規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理：全科再次學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識(shí)，正確運(yùn)用《RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分表》，嚴(yán)格掌握評(píng)分時(shí)機(jī)，進(jìn)行正確的評(píng)分。④規(guī)范約束：對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行約束相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，包括約束定義、約束具種類、適應(yīng)證、容易導(dǎo)致的損傷種類及預(yù)防措施、約束使用方法及流程等，科室組織考核，考核不及格者補(bǔ)考直至合格為止。⑤針對(duì)人員不足，應(yīng)提高護(hù)士的危機(jī)意識(shí)，離開病房時(shí)應(yīng)請(qǐng)求其他護(hù)士幫忙看護(hù)患者，切不可床旁無(wú)人，嚴(yán)格交接班，并與績(jī)效掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較改進(jìn)前后我院ICU非計(jì)劃拔管的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0版本對(duì)雙人核對(duì)并錄入電腦后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以x2檢驗(yàn)描述組間計(jì)數(shù)比較，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

改進(jìn)前組共發(fā)生非計(jì)劃拔管8例，包括鼻腸管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、經(jīng)口氣管插管和胸腔閉式引流管；改進(jìn)后組共發(fā)生非計(jì)劃拔管3例，其中中心靜脈導(dǎo)管1例，鼻腸管2例。改進(jìn)后ICU非計(jì)劃拔管的發(fā)生率顯著低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 改進(jìn)前后ICU非計(jì)劃拔管發(fā)生情況的比較（n）

3 討 論

非計(jì)劃拔管一直以來都是護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)估指標(biāo)之一，非計(jì)劃拔管的管理不僅是ICU護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是重癥護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)[3]。不良事件發(fā)生后，傳統(tǒng)的理念僅僅將責(zé)任歸咎于個(gè)人，甚至予以懲罰，不僅加重了護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)，還可影響護(hù)士工作的積極性。根本原因分析法是通過分析和回顧不良事件發(fā)生的全過程，從系統(tǒng)管理的角度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，根據(jù)本科室情況對(duì)流程和制度進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，從根本上減少不良事件的發(fā)生[4]。

綜上所述，本文將根本原因分析法應(yīng)用于ICU非計(jì)劃拔管管理中，有效預(yù)防并減少了危重癥患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生，保障了患者的安全，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了重癥護(hù)理質(zhì)量。