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    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)25例患者的護(hù)理

    2017-02-25 09:39:45朱玲玲
    護(hù)理與康復(fù) 2017年11期
    關(guān)鍵詞:根治性造口腸梗阻

    戴 韻,朱玲玲

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)25例患者的護(hù)理

    戴 韻,朱玲玲

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    總結(jié)25例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡行根治性膀胱切除術(shù)的護(hù)理。主要護(hù)理措施是術(shù)前做好健康教育、造口定位,術(shù)后監(jiān)測生命體征,嚴(yán)密觀察腸梗阻、出血、感染等并發(fā)癥并及時護(hù)理,做好管道、疼痛、活動的管理和造口護(hù)理。25例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例,全部康復(fù)出院。

    機(jī)器人;膀胱全切;護(hù)理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.018

    以智能腹腔鏡達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS) 為主的內(nèi)鏡型外科手術(shù)機(jī)器人進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù) (minimallyinvasive surgery,MIS)的范疇,引領(lǐng)了微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平[1]。DVSS在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)的里程碑, 這對護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求[2]。 2014年11月至2016年2月,本院泌尿外科采用最先進(jìn)的4臂DVSS開展了25例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy,RALRC)[3],現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組25例,男22例,女3例;年齡39~83歲,平均年齡63.6歲。25例患者術(shù)前病理報告均提示高級別尿路上皮癌,其中10例為膀胱鏡活檢發(fā)現(xiàn),14例為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURB)術(shù)后復(fù)發(fā),1例為膀胱部分切術(shù)后復(fù)發(fā)。

    1.2 治療方法 患者全身麻醉后取平臥頭低腳高位,常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)腹腔入路建立4個通道,置入達(dá)芬奇器械。其中行根治性膀胱切除術(shù)+Briker回腸膀胱術(shù)19例,根治性膀胱切除術(shù)+原位膀胱術(shù)3例,根治性膀胱切除術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚移植術(shù)1例,根治性膀胱切除術(shù)+Bricker膀胱術(shù)+尿道全長切除術(shù)1例,右腎輸尿管全長切除+根治性膀胱切除+左輸尿管皮層造口1例。

    1.3 結(jié)果 25例手術(shù)時間(406.1±136.0)min,術(shù)中失血量(126.8±116.8)ml,術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間(3.6±1.5)d,術(shù)后下床時間(3.8±2.3)d,住院時間(24.5±8.0)d。術(shù)后病理檢查示膀胱尿路上皮癌25例,包括輸尿管尿路上皮癌1例,其中4例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例。

    2 護(hù) 理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 術(shù)前宣教及皮膚準(zhǔn)備 向患者發(fā)放膀胱腫瘤的健康宣教手冊,讓患者及家屬仔細(xì)閱讀并進(jìn)行反饋,講解手術(shù)治療需要做的配合,指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸、床上使用便盆等練習(xí)及抗血栓壓力帶的穿戴,利用資料圖片講解、示范術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的作用及使用方法,告知患者使用皮膚及手清洗消毒液進(jìn)行術(shù)前手術(shù)區(qū)清洗消毒,洗澡更衣,注意保暖,預(yù)防感冒。本組患者術(shù)前1 d完成健康宣教及皮膚準(zhǔn)備。

    2.1.2 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是根治性膀胱切除術(shù)重中之重,在全腹腔鏡的手術(shù)中通過腸道行尿流改道術(shù)或尿流不改道術(shù),由于腸道中殘留糞便含有大量細(xì)菌等因素,會增加傷口感染的概率,影響整個手術(shù)的效果,因此,充分做好腸道準(zhǔn)備。本科通過不斷改進(jìn)制定嚴(yán)格的規(guī)范:從入院開始給予患者口服腸道抗生素,抑制腸道細(xì)菌、預(yù)防術(shù)后感染;術(shù)前2 d開始進(jìn)無渣半流飲食,術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食,術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h;術(shù)前晚口服恒康正清復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4盒全腸道灌洗。同時注意腸道準(zhǔn)備期間以高熱量、高蛋白飲食為主,并遵醫(yī)囑補液,增強對手術(shù)的耐受力。

    2.1.3 造口定位 最佳的造口位置宜選擇患者看得見的平坦腹直肌處,避開皮膚褶皺、瘢痕、骨突出部位及褲腰等位置,觀察患者坐、站、躺等姿勢,與患者一起選定造口的位置并做好標(biāo)記,提高患者的參與意識。同時給予患者試戴造口帶,讓患者對術(shù)后情況有直觀的了解。本組術(shù)前在患者參與下完成造口定位,患者滿意。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù),由于本組多為老年患者,較年輕人反應(yīng)遲鈍,加上麻醉藥物、手術(shù)時間和術(shù)中體位及氣管插管的影響,術(shù)后返回病房特別注意患者的意識,出現(xiàn)煩躁或嗜睡的患者,遵醫(yī)囑用藥;維持循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定,觀察皮膚溫度、四肢血液循環(huán)情況、氧飽和度(SpO2)等病情變化[4];嚴(yán)密觀察患者呼吸幅度、頻率、方式,聽診雙肺呼吸音,必要時行血氣分析,及時清除呼吸道內(nèi)分泌物,避免誤吸,確保呼吸道通暢,同時充分給氧,選擇使用不同的氧療工具,使SpO2維持在正常范圍內(nèi)。

    2.2.2 管道管理 術(shù)后患者留置的管道一般有頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管、回腸膀胱造口及輸尿管皮層造口接引流袋、導(dǎo)尿管、盆腔引流管、胃腸減壓管等。深靜脈導(dǎo)管做好沖洗及封管,確保導(dǎo)管在位及通暢,如回血不暢或患者反復(fù)發(fā)熱及時拔除深靜脈導(dǎo)管。保持各引流管引流通暢,隨時觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),有異常情況及時報告醫(yī)生處理;引流袋位置應(yīng)低于引流口,每日更換引流袋,避免逆行感染;引流管分別做好標(biāo)記,妥善固定各管道, 避免牽拉、脫出、受壓、扭曲,尤其在翻身時特別注意。本組11例患者術(shù)后留置胃腸減壓管,均于患者肛門排氣后拔除,胃腸減壓置管時間(4.0±1.2)d;25例患者盆腔引流管拔管時間為(9.9±3.1)d;1例患者因尿漏、2例患者淋巴漏帶管出院,指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑來院拔管。

    2.2.3 疼痛管理 與傳統(tǒng)手術(shù)相比機(jī)器人手術(shù)切口微小,減弱了由手術(shù)傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng),減少組織疼痛物質(zhì)的釋放,從而減輕了患者術(shù)后疼痛,加快康復(fù)速度。規(guī)范PCA管理,對術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐者遵醫(yī)囑使用止吐藥,出現(xiàn)低血壓者遵醫(yī)囑予補液,而不是第一時間選擇夾閉PCA;向患者及家屬進(jìn)行PCA宣教,確?;颊咧獣訮CA泵作用及使用方法,掌握按壓時機(jī),指導(dǎo)患者在進(jìn)行翻身活動前、咳嗽前等可先按壓PCA泵,以緩解疼痛;護(hù)士經(jīng)常巡視,確保PCA管路通暢及固定妥善,從而確保患者鎮(zhèn)痛有效,促進(jìn)早日康復(fù)。本組20例患者術(shù)后使用PCA,其中13例PCA泵內(nèi)藥物用完;25例患者術(shù)后疼痛評分0~4分,平均(2.9±1.0)分。

    2.2.4 活動管理 臥床期間在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主、被動活動,防血栓治療儀、抗血栓壓力帶的使用可促進(jìn)靜脈血液回流,防止形成下肢靜脈血栓[5]。向患者講解早期下床活動的有利之處,在患者生命體征平穩(wěn),能耐受的情況下,護(hù)士指導(dǎo)患者盡早下床,于晨起輸液前或輸液結(jié)束后將各導(dǎo)管整理固定妥善后,遵循下床活動三部曲,即平臥30 s,坐起30 s,站立30 s,再行走;避免突然改變體位,先在床上做雙下肢蹬車等輕微的活動,以促進(jìn)肌肉張力恢復(fù),在家屬參與下,進(jìn)行床旁站立活動。本組25例患者首次術(shù)后下床時間為(3.8±2.3)d,患者活動后無頭暈不適情況,活動能力循序漸進(jìn)。

    2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

    2.2.5.1 腸梗阻 因腸代膀胱手術(shù),腸道吻合口水腫以及手術(shù)后活動減少,易造成腸黏連,引起腸梗阻。經(jīng)胃腸減壓,遵醫(yī)囑予氨基酸、維生素營養(yǎng)支持,使用奧曲肽、注射用生長抑素抑制消化液的分泌,同時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。經(jīng)上述處理梗阻不能緩解者,可置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管,經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管全長3 m可下至回盲部,靠腸蠕動到達(dá)病變部位,護(hù)士做好相關(guān)導(dǎo)管的護(hù)理。鼻翼處導(dǎo)管固定方法:將導(dǎo)管留置后,在鼻腔外預(yù)留10~20 cm的松緩彎曲長度,將導(dǎo)管固定在臉頰部,導(dǎo)管由腸蠕動向深處前行,當(dāng)面頰部腸梗阻導(dǎo)管松緩彎曲消失時,再次做10~20 cm的松緩彎曲,將導(dǎo)管重新固定,按照導(dǎo)管松緩彎曲消失的量保持導(dǎo)管前行。導(dǎo)管通過幽門后,通常到達(dá)腸梗阻部位需要1~2 d的時間,每班護(hù)士觀察記錄導(dǎo)管的外露刻度,每天測量腹圍(平臍水平腹部的周徑),以置管前為100%,置管后腹圍與之對比。本組術(shù)后有2例發(fā)生腸梗阻,其中1例患者經(jīng)禁食及對癥治療后腹脹緩解;另1例患者腹脹未緩解,CT顯示不完全性小腸梗阻,于術(shù)后第11天行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入,置管后患者腹痛、腹脹緩解,置管8 d后開始進(jìn)食流質(zhì),置管10 d后拔除導(dǎo)管。

    2.2.5.2 出血 本組術(shù)后有1例發(fā)生嚴(yán)重出血,術(shù)后患者盆腔引流管引流液量多,色偏紅,血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,引流液的色、性狀與量,及時開通兩路及以上靜脈通路,遵醫(yī)囑輸血、用藥,注意患者保暖,同時做好心理護(hù)理。該患者出院時血紅蛋白升至99 g/L,病情穩(wěn)定。

    2.2.5.3 感染 因大手術(shù)后患者抵抗力下降,以及老年患者術(shù)后易發(fā)生尿路、肺部等感染,護(hù)士做好抗感染的護(hù)理措施。密切觀察病情變化,嚴(yán)格無菌操作,高熱患者在退熱過程中往往大量出汗,及時擦干汗液,更換衣被;條件允許洗澡以保持皮膚的清潔,保持患者清潔和舒適,但要防止著涼,避免對流風(fēng);加強口腔護(hù)理,口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油,保持室內(nèi)空氣新鮮,加強通風(fēng),調(diào)整被蓋,限制活動等,并遵醫(yī)囑用藥。本組1例發(fā)生感染,患者82歲,有糖尿病史,術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高至39.3℃,血培養(yǎng)先后培養(yǎng)出霉菌、熱帶念珠菌、陰溝腸桿菌,尿培養(yǎng)中培養(yǎng)出熱帶念珠菌,遵醫(yī)囑使用氟康唑及利奈唑胺抗菌治療,并嚴(yán)格控制血糖在安全范圍,患者出院時血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

    2.2.6 造口護(hù)理 密切觀察造口的血液循環(huán)情況、大小和形態(tài)。正常造口高出皮膚2~3 cm ,顏色呈鮮紅或粉紅色,表面平滑濕潤,如有蒼白、暗紅或淡紫色,可能有貧血或缺血壞死,及時處理。術(shù)后佩戴造口袋,每日用等滲鹽水清洗造口,更換底盤及造口袋,邊操作邊向患者及家屬講解粘貼技巧、注意事項及造口和造口周圍常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施,讓患者和家屬盡快接受和掌握造口處理方法,提高自理能力和生活質(zhì)量。

    2.3 出院宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者大量飲水,每日在3 000 ml以上,以增加尿量,防止尿路感染;保持造瘺口清潔、通暢,避免發(fā)生逆行感染;囑患者減少彎腰及提重物,使用造口腹帶防止旁疝形成。告知患者適當(dāng)活動,保持良好心態(tài),衣著寬松,以免穿緊身衣褲壓迫摩擦,影響血液循環(huán)。門診復(fù)查,定期隨診。

    3 小 結(jié)

    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌安全、微創(chuàng)、重復(fù)性好的方法。術(shù)前做好健康宣教、腸道準(zhǔn)備及造口定位,術(shù)后密切監(jiān)測生命體征,做好管道管理,疼痛管理、活動管理,加強并發(fā)癥觀察及造口護(hù)理,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    [1] 沈周俊,王先進(jìn),何威.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科的臨床應(yīng)用體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(5):531-535.

    [2] Rogers CG,Ghani KR,Kumar RK,et al.Robotic par -tial nephrectomy with cold ischemia and on - clamptumorextraction:Recapitulating the open approach[J].EurUrol,2013,63(3):573-578.

    [3] 李麗霞,王濤,何麗.精準(zhǔn)化護(hù)理在泌尿外科機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,12(4):377-380.

    [4] 林春麗,康福霞,邢丹丹,等.機(jī)器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(9):810-811.

    [5] 蔡莉莉,徐燕.下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(11):39-40.

    戴韻(1974-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長.

    2016-12-08

    R473.6

    B

    1671-9875(2017)11-1186-03

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