淺談病案歸檔的持續(xù)改進(jìn)

樓丹君

摘要：目的 探究PDCA模式在病案歸檔管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 本院從2020年1月開始在病案歸檔管理中引入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式（PDCA），通過一系列措施不斷促使病案歸檔管理質(zhì)量的提升。結(jié)果 分析2020年1月～2020年8月病案歸檔率，呈逐步上升趨勢(shì)。結(jié)論 在病案歸檔管理中引入PDCA模式能促使病案歸檔率的提升，并改進(jìn)病案歸檔質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：病案管理;歸檔;持續(xù)改進(jìn)

【中圖分類號(hào)】R-3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-181-01

病案管理是醫(yī)院管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床研究的重要材料依據(jù)，也是反映醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、質(zhì)控管理的綜合內(nèi)容。當(dāng)病人涉及工傷理賠、交通事故、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛時(shí)，病案記錄是事實(shí)依據(jù)，更是判斷法律責(zé)任的重要證據(jù)性文件。提高病案質(zhì)量管理，不僅是為醫(yī)院提高醫(yī)療安全與質(zhì)控管理，更是為今后DRGs付費(fèi)制度，為智慧醫(yī)療，為未來大數(shù)據(jù)提供信息支持。病案歸檔的完整性、及時(shí)性是為保證信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性、客觀性;為醫(yī)院管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床研究作重要參考價(jià)值[1]?；诖耍瑸椴粩嗵岣卟“笟w檔質(zhì)量，我院將PDCA模式引入病案歸檔管理中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1研究資料

選取本院2020年1月～2020年8月的出院病案信息作為研究資料。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段（plan）

參照PDCA管理要求，并結(jié)合本院實(shí)際情況，設(shè)定科學(xué)的目標(biāo)，要求前三個(gè)月歸檔率達(dá)到80%，之后逐步上升至90%以上。

1.2.2實(shí)施階段（do）

（1）嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，健全病案質(zhì)量管理制度，重視病案管理和統(tǒng)計(jì)工作;加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到病案的重要性，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，把病案規(guī)范化書寫涵義重點(diǎn)講解，使臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)病案的真正意義和重要性，把病案規(guī)范化書寫與要求納入崗前培訓(xùn)與考核指標(biāo)內(nèi)容中，從而提高病案首頁(yè)書寫質(zhì)量。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，每份病案醫(yī)師自查，質(zhì)控員核查，科主任審核，嚴(yán)格科室三級(jí)質(zhì)控組織切實(shí)發(fā)揮作用，醫(yī)務(wù)科定期抽查病案完成情況，對(duì)書寫不完整不規(guī)范的病案，與績(jī)效工資進(jìn)行掛鉤，并明確項(xiàng)目責(zé)任人;對(duì)歸檔不及時(shí)的病案，與績(jī)效工資進(jìn)行掛鉤，并明確項(xiàng)目責(zé)任人;病案管理科將病案問題每月總結(jié)歸納，上報(bào)至質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行相應(yīng)處罰。（3）加強(qiáng)病案編碼員的業(yè)務(wù)能力，按照規(guī)范準(zhǔn)確進(jìn)行編寫疾病診斷分類與手術(shù)操作代碼;信息科人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的傳輸，并確保病案數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確，及時(shí)，病案管理科要加強(qiáng)與臨床科室，信息科，質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)科溝通合作，提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高病案的質(zhì)量管理。（4）健全相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)行績(jī)效管理機(jī)制，把病案歸檔情況量化，細(xì)化，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)信息反饋，做到有獎(jiǎng)有懲[2]。制定一系列病案改進(jìn)措施，明確病案管理歸檔及時(shí)性的重要性，各科認(rèn)真執(zhí)行病案管理制度，提高病案管理的意義與意識(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性。（5）提升電子病歷管理系統(tǒng)，優(yōu)化病案歸檔管理流程，提高歸檔率，通過系統(tǒng)監(jiān)管每日病案，從入院至出院的信息流程，做到不漏編，不漏歸，不錯(cuò)歸。

1.2.3檢查階段（check）

每月底檢查病案歸檔情況，并統(tǒng)計(jì)分析PDCA實(shí)施前后每月病案歸檔率信息，以此為依據(jù)判斷PDCA實(shí)施是否有效。

1.2.4處理階段（action）

就檢查中發(fā)現(xiàn)的問題或與預(yù)期目標(biāo)存在的差距，提出整改要求與解決方案，要求各科室解決病案歸檔存在的問題，促使病案歸檔質(zhì)量的提升。

2結(jié)果

對(duì)醫(yī)院2020年1月～8月的病案根據(jù)病案出院時(shí)間和病案歸檔時(shí)間進(jìn)行歸檔統(tǒng)計(jì);歸檔率分別為：一月份，69.03%;二月份，71%;三月份，87%;四月份，86%;五月份，89%;六月份，96%，七月份，98%;八月份，99%。從統(tǒng)計(jì)歸檔率來看，1月至8月歸檔率明顯上升。

3討論

病案歸檔是醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要依據(jù)來源，病案歸檔不單單反映了醫(yī)生的工作質(zhì)量與效率，也反映了醫(yī)院的管理水平與醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。隨著醫(yī)保的深入，DRGS的支付方式，對(duì)病案歸檔時(shí)效性要求越來越高，要不斷加強(qiáng)病案歸檔的持續(xù)改進(jìn)，提高病案歸檔的完整性、及時(shí)性;保證信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性、客觀性;為醫(yī)院管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床研究作重要參考價(jià)值。PDCA屬于一種先進(jìn)的管理模式，注重對(duì)新出現(xiàn)的問題進(jìn)行解決與改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量的不斷提高[3]。將這一管理模式引入病案歸檔管理中，效果明顯。首先將病案歸檔管理中存在的問題進(jìn)行分析，明確整改目標(biāo)。然后采取有效的措施，健全相關(guān)管理制度，并嚴(yán)格加以落實(shí)，確保病案歸檔工作得到有效的執(zhí)行。該管理模式的應(yīng)用明顯提高了出院病案歸檔率，也縮短了復(fù)印時(shí)病案查找時(shí)間，讓患者縮短了等待時(shí)間，極大提高了患者的滿意度，也使病案室的投訴率有所下降[4]。

本次研究顯示，我院自今年1月開始實(shí)施PDCA管理以來，病案歸檔率呈逐步上升趨勢(shì)，8月份已達(dá)到99%，說明PDCA管理效果顯著，值得繼續(xù)推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李文峰.病案在醫(yī)院安全管理中的重要性[J].中國(guó)病案，2007，8（6）.

[2]劉敏榮.病案延遲歸檔的原因與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2007，8（12）.

[3]鐘春陽(yáng)，葉林嬌.出院病歷7日歸檔率的現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進(jìn)對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，（52）.

[4]朱晨成.抓病案歸檔率入手 促病案合格率提升[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，（6）.