呼吸衰竭疾病護(hù)理的新進(jìn)展

劉汝蓮

摘要：目的 討論呼吸衰竭疾病護(hù)理的新進(jìn)展。方法 配合治療進(jìn)行監(jiān)測與護(hù)理。結(jié)論 和有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣沒有氣管插管，這是它的優(yōu)勢，同時(shí)也是我們護(hù)理時(shí)要特別注意的重點(diǎn)。進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)監(jiān)測病人的生命體征、氧合情況、呼氣末CO2水平等。若病人生命體征不穩(wěn)定，暫時(shí)不予翻身。

關(guān)鍵詞：呼吸衰竭;護(hù)理;新進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R473 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-132-02

（一）無創(chuàng)通氣的護(hù)理

隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的發(fā)展，吸氣觸發(fā)和吸呼切換模式的改進(jìn)，提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性，病人對(duì)無創(chuàng)通氣的耐受性明顯改善，這些為無創(chuàng)通氣的廣泛應(yīng)用提供了條件。之前說到，目前的呼吸治療理念已經(jīng)把無創(chuàng)通氣作為機(jī)械通氣整體策略中的一個(gè)部分。無創(chuàng)通氣通過面罩和病人的呼吸系統(tǒng)連接在一起。避免氣管插管和盡量減少插管時(shí)間、保留病人說話和進(jìn)食能力是其主要優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，無創(chuàng)通氣的應(yīng)用過程給我們提出了新的護(hù)理要求。

1.首先要做好心理護(hù)理 ?清醒、能夠配合無創(chuàng)通氣是進(jìn)行無創(chuàng)呼吸支持的基本條件。但對(duì)于緊扣面罩或鼻罩進(jìn)行呼吸，絕大多數(shù)病人會(huì)非常不適應(yīng)，甚至?xí)袊?yán)重的恐懼感。在這種情況下，煩躁、恐懼和人機(jī)對(duì)抗反而會(huì)增加病人的呼吸做功，加重原有的呼吸困難。所以，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣前一定要向病人進(jìn)行充分的解釋，說明上呼吸機(jī)的目的和方法，教會(huì)患者簡單的非語言交流，消除病人的思想顧慮，教會(huì)病人適應(yīng)這種呼吸方式。在通氣過程中，病人所出現(xiàn)的任何感受和不適都必須有合理積極的解釋，使病人能夠真正安心接受這種方式的呼吸支持治療，從而提高患者對(duì)治療的依從性。

2.確保通氣的確實(shí)性 ?和有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣沒有氣管插管，這是它的優(yōu)勢，同時(shí)也是我們護(hù)理時(shí)要特別注意的重點(diǎn)。通過面罩或鼻罩進(jìn)行通氣存在不確實(shí)性。首先，面罩或鼻罩固定在臉上很容易出現(xiàn)移位，移位后的面罩或鼻罩會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的漏氣，如果超出無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償范圍，就會(huì)出現(xiàn)通氣不足、呼吸機(jī)不能進(jìn)行適當(dāng)吸呼切換。造成的直接后果就是人機(jī)對(duì)抗。如果移位的面罩或鼻罩直接壓迫病人的口鼻，有可能直接導(dǎo)致窒息。因此，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣的過程中要時(shí)時(shí)注意病人的面罩或鼻罩固定是否確實(shí)。

3.氣道護(hù)理 ?雖然當(dāng)前的無創(chuàng)呼吸機(jī)都具有濕化功能，但長時(shí)間的通氣仍可以導(dǎo)致氣道干燥，痰液黏稠度增加，同時(shí)通氣過程中會(huì)影響病人自主排痰。這些因素疊加會(huì)直接造成痰液引流不暢。護(hù)理時(shí)注意氣道濕化，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加無菌蒸餾水，指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml，加強(qiáng)翻身和叩背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。

4.注意胃腸道并發(fā)癥 ?通過面罩或鼻罩給氧，會(huì)有部分氣體進(jìn)入胃腸道，造成胃腸道脹氣。一般通氣壓力不應(yīng)該超過25cmH2O。如果同時(shí)病人在進(jìn)行胃腸營養(yǎng)治療，會(huì)增加胃腸道返流誤吸的危險(xiǎn)。護(hù)理過程中要特別注意，上機(jī)前正確進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，盡量閉口用鼻吸氣，必要時(shí)胃腸減壓排氣。

5.加強(qiáng)呼吸功能的監(jiān)測，加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測生命體征及意識(shí)，缺氧的改善情況，觀察有無人機(jī)對(duì)抗，如果患者安靜，表示自主呼吸與機(jī)器同步，如果出現(xiàn)煩躁，則自主呼吸與機(jī)器不同步。同時(shí)注意病情的動(dòng)態(tài)演變 ?無創(chuàng)通氣是機(jī)械通氣的重要組成部分。當(dāng)病人接受無創(chuàng)通氣后要隨時(shí)評(píng)估病人對(duì)無創(chuàng)通氣的反應(yīng)，包括病人的神志變化、呼吸困難是否改善、血壓、心律是否改善、氧合狀態(tài)和二氧化碳水平等，并根據(jù)病人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。如果病人病情進(jìn)行性加重需要更強(qiáng)的呼吸支持治療或病人的神志狀態(tài)逐漸惡化，自主呼吸節(jié)律異常時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行氣管插管進(jìn)行更確實(shí)的有創(chuàng)呼吸支持階段。在這個(gè)時(shí)期，觀察應(yīng)該更加仔細(xì)，及時(shí)和臨床醫(yī)師溝通，采取適當(dāng)措施，避免延誤治療時(shí)機(jī)，引起不良后果。

6.營養(yǎng)支持 ?呼吸衰竭患者一般全身情況差，營養(yǎng)不良會(huì)使抵抗力下降，感染不易控制，除給予靜脈營養(yǎng)外，盡量鼓勵(lì)攝入高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)易消化飲食，但要避免糖分過多攝入，少量多餐，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。

7.梯隊(duì)建設(shè)的重要性 ?進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí)需要觀察、護(hù)理和判斷的難度是明顯增加的。這就要求整個(gè)醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍都提出了更高的技術(shù)要求，同時(shí)要求醫(yī)療和護(hù)理的策略具有一致性，這樣才能進(jìn)行有效、安全的無創(chuàng)通氣支持。

毫無疑問，作為機(jī)械通氣的一個(gè)重要組成部分，無創(chuàng)通氣的合理應(yīng)用可以減少病人的氣管插管幾率，減少病人帶管時(shí)間，也就減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

不難看出，進(jìn)行無創(chuàng)通氣對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。

為了有效、安全地進(jìn)行無創(chuàng)通氣，醫(yī)護(hù)人員需要投入更多的精力去關(guān)注病人的狀況。

（二）俯臥位通氣的護(hù)理

近年來，俯臥位通氣作為治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的有效輔助措施之一，它通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性來改善氧合治療難治性低氧血癥。因目前尚缺乏足夠的臨床依據(jù)，如是否能降低ARDS的病死率、最佳持續(xù)時(shí)間等許多問題，有待于今后進(jìn)一步的研究和探討。

因?yàn)楦┡P位時(shí)，對(duì)于顏面部、胸腹部均有一定程度的影響，故當(dāng)病人并發(fā)有以下這些病癥時(shí)不應(yīng)進(jìn)行治療，如腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、腹側(cè)面有燒傷或開放性外傷、孕婦和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)監(jiān)測病人的生命體征、氧合情況、呼氣末CO2水平等。若病人生命體征不穩(wěn)定，暫時(shí)不予翻身。更換體位的時(shí)間間隔取決于病人對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度。若觀察到俯臥位不能改善氧合時(shí)，即不要繼續(xù)進(jìn)行俯臥位通氣。

采取俯臥位通氣時(shí)，要保證病人安全，改變體位前觀察病人各生理指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒ǎＷo(hù)好病人，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，減少耗氧量，防止病人焦慮，緊張，掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴?，轉(zhuǎn)換體位前后吸純氧2 _5分鐘，實(shí)施俯臥通氣前，要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或分泌物，俯臥位通氣過程中，可以給予叩背護(hù)理，有利痰液排出。密切觀察生命體征spo2等，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，密切觀察意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生采取措施，轉(zhuǎn)換俯臥位后頭下墊凹形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道受壓，密切觀察病人呼吸管道情況。保持管道通暢，俯臥位開始轉(zhuǎn)換體位前，要先夾閉各個(gè)管路，防止返流，但轉(zhuǎn)換體位后，要及時(shí)放開各管路，保持通暢，防止病人因躁動(dòng)而拔管。要與病人及家屬做好溝通解釋工作。

（三）分肺通氣的護(hù)理

分肺通氣主要應(yīng)用在胸科手術(shù)麻醉過程中。在臨床上，當(dāng)雙側(cè)肺病變存在較大差異時(shí)，雙側(cè)肺的呼吸力學(xué)特征會(huì)有較大差異。最直接的影響就是雙側(cè)肺順應(yīng)性呈現(xiàn)較大的差異。同樣的呼吸支持方式作用在不同病變的雙側(cè)肺會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。順應(yīng)性高的肺在同樣的支持條件下可能已經(jīng)存在過度膨脹，而在順應(yīng)性低的一側(cè)肺仍存在膨脹不全。

針對(duì)這種情況，針對(duì)不同病變肺分別用不同的支持條件進(jìn)行通氣是一個(gè)理想的選擇。分肺通氣需要兩臺(tái)具有同步功能的呼吸機(jī)同時(shí)工作，呼吸模式相同但支持條件可以根據(jù)兩側(cè)肺病變狀態(tài)分別設(shè)置，以達(dá)理想的支持目標(biāo)。

護(hù)理方面主要原則和普通機(jī)械通氣基本相同。需注意的是，要對(duì)兩臺(tái)呼吸機(jī)的呼吸參數(shù)分別進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估。因?yàn)閮蓚?cè)呼吸參數(shù)不同，要特別注意對(duì)縱隔和心血管系統(tǒng)的影響，兩臺(tái)呼吸機(jī)是否在同步工作。

（四）呼吸衰竭治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長期應(yīng)用抗生素的病人注意有無二重感染，遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑，如氨茶堿，B受體興奮劑，必須保持呼吸道道暢，同時(shí)要糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，靜脈輸液速度不宜太快，注意觀察用藥后反應(yīng)以防藥物過量，對(duì)煩躁不安，夜間失眠的病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制，慢性呼吸衰竭患者血?dú)夥治鍪荆篜H<7.20-7.25，PaO2<50mmhg，PCO2>70-80mmhg，并發(fā)意識(shí)障礙（肺性腦病立即機(jī)械通氣），機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭病人爭取時(shí)間和條件，最終目的是使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。

參考文獻(xiàn)

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