一例SVCS合并血栓病例的治療分析

鄧杰 潘欣 高杰

摘要：上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）是由上腔靜脈血液回流到右心房的血液部分或完全受阻而產(chǎn)生的癥狀。90%以上的SVCS由惡性腫瘤引起，肺癌占70%以上。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、面頸部水腫、上軀干及上肢水腫、胸痛、咳嗽、頸靜脈怒張、胸部靜脈擴(kuò)張、聲嘶、頭暈、復(fù)視、意識障礙等，屬腫瘤急癥，可能危及生命;研究示惡性腫瘤靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病率為4%-20%[1]。肺癌合并VTE增加治療難度，降低患者生活質(zhì)量，影響預(yù)后。本文就1例由非小細(xì)胞肺癌引起SVCS合并VTE患者治療后緩解的病例進(jìn)行分析，對SVCS的治療及血栓發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)行探討。

【中圖分類號】R73 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-035-01

1.病史簡介

患者男，59歲，2020年5月出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、偶頭痛。6月出現(xiàn)憋氣，頸面部發(fā)脹，伴胸悶氣短。7月胸部CT示右肺門占位性病變，縱隔、右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，未治療。8月19日超聲引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上窩低回聲病灶穿刺活檢示：低分化癌浸潤，支持鱗狀細(xì)胞癌。于8-9月行2周期TC方案治療?；熀蟊餁狻㈩伱娌堪l(fā)脹癥狀緩解。本次以右肺鱗癌（cTxN3M0 ⅢB期），SVCS入院。

2.治療經(jīng)過

患者入院伴SVCS，療效評價(jià)PD。10月6日改為二線GC方案治療。后患者SVCS迫癥狀較重，放療科會診考慮行放療;10月12日超聲示：雙側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)鎖骨下靜脈異常所見，考慮血栓形成。后給予低分子肝素及對癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，擇期放療。

3臨床治療分析討論

3.1 SVCS的治療

對于SVCS，有支持治療、放療、化療及上腔靜脈置換或旁路手術(shù)[2]等治療手段。應(yīng)根據(jù)SVCS的病因綜合治療，不僅要緩解癥狀，應(yīng)盡可能治療原發(fā)病。放射治療是最有效、最常用的局部治療手段之一，可和支持治療同時(shí)進(jìn)行;化療需根據(jù)臨床診斷及病理類型決定。對化療敏感的惡性腫瘤效果出現(xiàn)較快;對良性腫瘤或?qū)Ψ呕煵幻舾械目刹扇∈中g(shù)，手術(shù)目的是重建回心血流。但SVCS經(jīng)手術(shù)治療的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高;支持治療患者應(yīng)頭抬高，吸氧，限制液體攝入，避免經(jīng)上肢、頸外及鎖骨下靜脈輸液[3]，使用利尿劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑等。

該患者此次SVCS癥狀加重，考慮與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。入院后更改治療方案，期間利尿，使用地塞米松，嚴(yán)格控制輸液量后好轉(zhuǎn)，擇期放療。

3.2血栓

3.2.1 血栓出現(xiàn)原因分析

VTE是惡性腫瘤患者主要并發(fā)癥之一，由于腫瘤類型及其他危險(xiǎn)因素的差異，發(fā)病率為4%-20%[1]。

惡性腫瘤患者易發(fā)生VTE的機(jī)制可能為：血液成分異常。腫瘤患者高凝狀態(tài);血液流變學(xué)改變。腫瘤壓迫血管使管腔狹窄，產(chǎn)生渦流，血液黏稠度增高;靜脈血管壁異常。腫瘤浸潤或直接侵犯血管腔破壞血管內(nèi)皮表層抗血栓能力;血管機(jī)械性損傷如有創(chuàng)操作，PICC置管;抗腫瘤藥物造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷;病毒或細(xì)菌感染促進(jìn)血栓發(fā)生;其他相關(guān)因素，如手術(shù)、長期臥床、伴合并癥等，均使VTE發(fā)病率增高[4]。該患者該次入院D-D、FIB升高，置有PICC管，合并SVCS，均是血栓的高危因素，后超聲示靜脈血栓形成。

3.2.2血栓治療

惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓的治療原則與非腫瘤患者相似，以溶栓、抗凝、外科手術(shù)等綜合治療為主。但腫瘤患者治療較困難，其抗凝治療靜脈血栓復(fù)發(fā)和抗凝藥物誘導(dǎo)出血發(fā)生率高于非腫瘤患者[5]。

2019年中國臨床腫瘤學(xué)會與血栓專業(yè)委員會頒布《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療指南》，明確在診斷為VTE后，無抗凝禁忌證情況下應(yīng)立即抗凝治療?？捎盟幬锇c外抗凝劑，普通肝素、低分子肝素 、磺達(dá)肝癸鈉，華法林及口服直接Xa因子抑制劑。腫瘤DVT患者應(yīng)接受3-6月以上抗凝治療，而合并PE患者應(yīng)接受6-12月以上治療。對有活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)考慮無限期抗凝。該患者入院起用磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，qd預(yù)防，明確血栓后更改為7.5mg，qd治療，符合指南推薦。

4.小結(jié)

SVCS是肺癌常見并發(fā)癥之一，為腫瘤急癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命，應(yīng)根據(jù)患者病因合理應(yīng)用治療手段，緩解癥狀，目的是盡可能治療原發(fā)腫瘤;惡性腫瘤患者具有并發(fā)靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)，治療復(fù)雜，療效差，應(yīng)積極采取預(yù)防措施、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang YH，Yang YH，Chen WH，et al.Prevalence and associations of VTE in patients with newly diagnosed lung cancer[J].Chest，2014，146（3）：650-658.

[2]魏立明，賈雍.癌性上腔靜脈綜合征的診斷與治療[J].臨床軍醫(yī)雜志，2007，35（ 1）：25-26.

[3]王紅紅，殷實(shí)，田恬.1例肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征患者行下肢PICC置管后發(fā)生靜脈血栓栓塞的護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理理，2019，5（8）：192-193.

[4]王延風(fēng)，劉斌亮，于雷，等.肺癌合并靜脈血栓栓塞癥患者的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（5）：546-549.

[5]Prandoni P，Lensing AW，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.