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    腎移植術(shù)后早期移植腎切除原因分析

    2021-01-02 12:29:04王宣傳戎瑞明朱同玉
    中國臨床醫(yī)學(xué) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:受者移植術(shù)肌酐

    汪 遜, 王宣傳, 戎瑞明, 許 明, 紀(jì) 元, 朱同玉

    1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科,上海市器官移植重點實驗室,上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院泌尿外科,上海 201508

    腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法。隨著新型免疫抑制劑的出現(xiàn)和外科技術(shù)的進步,腎移植患者短期存活率明顯提高,但長期存活率無明顯改善[1]。因此,目前國內(nèi)外移植中心主要關(guān)注腎移植患者長期存活情況,而對患者短期存活情況關(guān)注較少。

    近年來,公民逝世后器官捐獻(donation after citizen death,DCD)腎的應(yīng)用增加,但DCD腎熱缺血時間較長、腎質(zhì)量下降,而且DCD供體多接受過監(jiān)護室治療,可能存在多重耐藥菌感染,導(dǎo)致腎移植早期成功率降低,進而危及受者生命[2]。使有限的供腎發(fā)揮最大作用是移植醫(yī)師亟待解決的問題,因此本研究通過分析單中心移植腎切除術(shù)前臨床特征和術(shù)后病理結(jié)果,探討移植腎早期切除的原因,從而為早期移植腎切除提供經(jīng)驗,以減少早期移植腎丟失的發(fā)生率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年至2018年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植中心共實施570例腎移植手術(shù),其中移植后早期(3個月內(nèi))移植腎切除20例(不包括早期受體死亡病例)。20例患者中,男性14例、女性6例,中位年齡為34.5(12~70)歲;慢性腎小球腎炎15例(75%),糖尿病腎病2例(10%),其他3例(15%);術(shù)前血液透析17例(85%),腹膜透析3例(15%);DCD供腎9例(45%),親屬腎移植3例(15%),其他供腎8例(40%)。

    1.2 腎移植術(shù)后處理 腎移植術(shù)后均采用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor,CNI)+抗增殖類藥物+激素三聯(lián)免疫抑制方案。CNI包括他克莫司和環(huán)孢素;抗增殖藥物為MPA類藥物,如嗎替麥考酚酯膠囊或麥考酚鈉腸溶片。具體藥物用量及激素用量參考以往文獻[3]。所有移植腎切除手術(shù)均經(jīng)腹膜外途徑,術(shù)后常規(guī)留置引流管,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

    1.3 觀察指標(biāo) 收集20例移植腎切除患者移植腎切除時間、臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲(彩超)表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果等,分析移植腎切除的原因。

    2 結(jié) 果

    2.1 移植術(shù)后臨床表現(xiàn) 20例患者腎移植術(shù)后移植腎中位切除時間為9.5(0~77)d?;颊咭浦埠?周內(nèi)多表現(xiàn)為少尿或無尿,經(jīng)引流管引流出較多血性液體,手術(shù)區(qū)疼痛等;移植1個月后,多表現(xiàn)為血肌酐升高,無其他明顯癥狀。移植腎切除前患者血肌酐平均為941(274~1 224)μmol/L。

    2.2 移植術(shù)后彩超表現(xiàn) 腎移植術(shù)后1周移植腎切除者9例,移植腎內(nèi)血流稀疏,阻力指數(shù)(resistive index,RI)均為1.0。術(shù)后8~30 d移植腎切除者7例,5例移植腎內(nèi)血流正常,2例血流稀疏;5例RI為1.0,2例RI為0.8~1.0。術(shù)后1~3個月切除者4例,2例移植腎內(nèi)血流正常,2例血流稀疏;3例RI為0.8~1.0,1例為0.6~0.8。

    2.3 移植術(shù)后病理特點及原因 移植腎血管栓塞10例(50%),包括DCD腎3例;排斥反應(yīng)5例(25%),包括DCD腎3例,其中急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)3例、急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)2例;出血后改變2例(10%);移植腎感染2例(10%),包括DCD腎2例,病原菌分別為鮑曼不動桿菌和毛霉菌。原發(fā)性移植腎無功能1例(5%),包括DCD腎1例。

    移植腎血栓患者主要表現(xiàn)為腎移植術(shù)后無尿、血肌酐不降、移植腎區(qū)疼痛等;彩超顯示移植腎內(nèi)無血流或血流稀疏,RI為1.0。形成移植腎血栓的原因為受者術(shù)前貧血和處于高凝狀態(tài)或手術(shù)時間較長等。排斥反應(yīng)患者主要表現(xiàn)為腎移植術(shù)后少尿或無尿、血肌酐不降;彩超顯示移植腎內(nèi)血流稀疏,RI增高。其中1例因二次移植出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng);其余4例可能由高致敏狀態(tài)和免疫抑制不足導(dǎo)致。移植腎感染原因主要為DCD供腎來源的感染。移植腎出血的原因主要為患者凝血功能較差或外科因素。移植腎無功能原因為供腎質(zhì)量較差。

    3 討 論

    各移植中心報道早期移植腎切除率不同,一般為3%~5%[4];本院腎移植中心早期移植腎切除率為3.5%,其中DCD移植腎切除占45%。移植腎切除術(shù)前彩超檢查對移植腎血流及腎間動脈RI有很好的評估作用。腎移植術(shù)后早期對彩超靈敏度較高,可作為移植腎切除的指征。正常腎動脈及其分支的血流阻力較低,峰值流速一般小于100 cm/s,RI一般為0.5~0.7[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn),移植術(shù)后早期移植腎多表現(xiàn)為RI增高,尤其是腎移植術(shù)后1周內(nèi)切除者,RI均達1.0。

    早期移植腎切除的主要原因有移植腎血管栓塞、出血、排斥反應(yīng)和原發(fā)性無功能等[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn),血栓形成和急性排斥多出現(xiàn)在移植術(shù)后1周內(nèi),血栓脫落可危及生命,因此如果受者早期出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀、肌酐不降、彩超示移植腎內(nèi)血流稀疏、RI為1.0,應(yīng)積極診斷并盡早實施移植腎切除手術(shù)。移植腎血栓形成常與受者術(shù)前狀況相關(guān),如貧血和高凝狀態(tài);另外,腎移植手術(shù)時間較長、血管縫合也與移植腎血栓形成存在一定關(guān)系[10]。Ardalan等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),腎移植術(shù)后血栓性微血管病變造成10.5%患者早期移植腎失功能發(fā)生。因此移植術(shù)前需認(rèn)真評估受者一般情況,術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測受者凝血狀態(tài),早期發(fā)現(xiàn)血栓形成的危險因素,預(yù)防血栓形成,減少移植腎失功能發(fā)生。新型免疫抑制劑的出現(xiàn)使早期急性排斥反應(yīng)致移植腎切除病例減少。本研究中急性排斥反應(yīng)引起早期移植腎切除5例,多為年輕受者,其中3例為急性抗體介導(dǎo)的的排斥反應(yīng)、2例為急性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng),提示對于年輕受者,需要審慎評估受者術(shù)前免疫狀態(tài)。

    有研究[12]認(rèn)為,DCD腎是早期移植腎丟失的危險因素。本研究早期切除移植腎病例中,DCD供腎占45%,也是本中心早期移植腎切除的危險因素。近年來,我國DCD腎增多,但DCD腎質(zhì)量不佳、熱缺血時間長,可能造成早期移植腎血管栓塞和腎無功能等[13]。本研究中DCD腎移植早期移植腎切除的患者中,血栓形成3例,發(fā)生體液性排斥致移植腎實質(zhì)廣泛出血壞死3例,感染致移植腎動脈吻合口出血2例,原發(fā)性移植腎無功能1例。感染引起的DCD腎功能丟失較其他類型供腎增加,由于DCD供體在ICU治療時間常較長,存在多重耐藥病原菌感染可能,而移植后受者處于免疫抑制狀態(tài),多重耐藥病原菌感染不易治療。我國多個移植中心報道了DCD腎移植受者術(shù)后感染病例,病原體包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、光滑球似假酵母菌和肺炎克雷伯桿菌等,嚴(yán)重威脅患者生命[14]。本研究中2例DCD腎移植術(shù)后感染患者,病原體分別為多重耐藥鮑曼不動桿菌和毛霉菌,均出現(xiàn)動脈吻合口出血,移植腎切除后感染治愈。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),采用DCD腎是早期移植腎切除的可能原因之一,血管栓塞、排斥和感染是常見的早期移植腎切除原因。但是,本研究為單中心小樣本病例回顧性分析,存在一定局限性,有待進一步積累病例,進行深入分析。

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