改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

張繼峰 周上軍 王淦坤

【摘要】 目的：探究在腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）中采用改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙的體會(huì)。方法：2018年1月-2019年6月腹股溝疝患者120例，所有患者均行TEP術(shù)，術(shù)中均成功采用改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙。結(jié)果：建立腹膜前間隙平均時(shí)間（9.80±2.30）min，未出現(xiàn)血管損傷，2例在穿刺過程中出現(xiàn)腹膜破損，但仍順利完成手術(shù)，118例完成腹膜前間隙的建立。術(shù)中出血量（3.01±0.62）ml，術(shù)后發(fā)生局部血腫8例，術(shù)后住院時(shí)間（3.80±0.53）d，均痊愈出院。隨訪6個(gè)月以上，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：TEP中采用改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙應(yīng)用常規(guī)器械，操作迅速，建立空間安全、快捷、有效。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝 穿刺法 全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the experience of using inproved finger guided puncture to establish preperitoneal space in laparoscopic total extraperitoneal herin repair. Method： From January 2018 to June 2019， 120 cases of inguinal hernia patients were completed， all underwent TEP surgery， during which improved finger guided puncture was successfully used to establish preperitoneal space. Result： The mean time to establish the preperitoneal space was （9.80±2.30） min， and no vascular damage occurred. Two cases had peritoneal damage during the puncture， but the operation was still completed successfully， and 118 cases had completed the establishment of the preperitoneal space. Intraperative blood loss （3.01±0.62） ml， local hematoma occurred in 8 cases， postoperative hospital stay （3.80±0.53） days， all recoved and discharged follow-up for more than 6 months showed no recurrence. Conclusion： During TEP， improved finger guided puncture is used to establish preperitoneal space， which is operated quickly with conventional instruments， and the space is safe， fast and effective.

[Key words] Inguinal hernia Puncture method Total extraperitoneal hernia repair

First-authors address： Dongguan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Dongguan 523127， China

腹股溝疝是普外科常見疾病，多發(fā)于老年男性，隨著我國(guó)人口的老齡化，腹股溝疝的發(fā)病人數(shù)逐年增多，手術(shù)是最有效的治療方法。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)取得快速的發(fā)展。國(guó)際腔鏡疝學(xué)會(huì)2014版官方指南也推薦腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）作為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為治療成年患者的首選術(shù)式[1]。TEP手術(shù)較難掌握，對(duì)術(shù)者要求較高，腹膜前間隙的建立是TEP手術(shù)的關(guān)鍵[2-3]，2015年原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院蔣會(huì)勇等[4]采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙行TEP手術(shù)，給筆者所在團(tuán)隊(duì)很大的啟示，在TEP手術(shù)中也學(xué)習(xí)和借鑒此方法建立腹膜前間隙，受益匪淺。隨著TEP手術(shù)例數(shù)的增加，遇到一些困惑和難題，筆者所在團(tuán)隊(duì)嘗試采用不同的Trocar穿刺方法，以找到更合適的Trocar置入方法和布局，更利于手術(shù)操作。近2年來，筆者所在團(tuán)隊(duì)在腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中采用改良手指引導(dǎo)穿刺法來建立腹膜前間隙，發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作更方便，建立空間快捷有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)患者120例，均采用改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙的方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照文獻(xiàn)[5]《成人腹股溝疝診療指南（2018版）》診斷為腹股溝疝的患者，年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎疾病、心腦肺疾病，以及其他有全麻、腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者;排斥行腹腔鏡手術(shù)方式的患者。其中男98例，女22例，年齡28～80歲，平均（56.20±15.32）歲，12例有下腹部手術(shù)史;單側(cè)斜疝78例，單側(cè)直疝22例，單側(cè)股疝2例，雙側(cè)斜疝15例，雙側(cè)直疝3例。其中Ⅰ型54例，Ⅱ型49例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。

1.2 操作方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥位，頭低足高15°左右，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾。Trocar采用三角形布局（圖1），三個(gè)穿刺孔的位置分布：第一個(gè)孔在肚臍處偏患側(cè);第二個(gè)孔在肚臍旁偏患側(cè)方約6 cm（腹直肌稍內(nèi)側(cè)）;第三個(gè)孔可根據(jù)單側(cè)還是雙側(cè)疝安放在不同部位，單側(cè)疝時(shí)取肚臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)稍偏健側(cè)，而雙側(cè)疝時(shí)則取在肚臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3偏左側(cè)3 cm。首先取偏患側(cè)的繞臍弧形切口（圖2），長(zhǎng)約1.2 cm，切開皮膚及皮下組織，用手指尖確定白線和腹直肌后，橫行切開患側(cè)的腹直肌前鞘，勿切開白線。用小拉勾拉開腹直肌，在腹直肌內(nèi)側(cè)與白線之間，用食指伸入，鈍性分開一個(gè)小空間，然后食指繼續(xù)伸入腹直肌后鞘與腹直肌之間，初步建立空間，用食指尖的指腹頂住第二穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)處皮膚切開約5 mm，在確定沒有血管搏動(dòng)的前提下，在食指引導(dǎo)置入5 mm Trocar，將Trocar放置在腹膜前間隙（圖3）。然后在臍旁置入10 cm Trocar，常規(guī)充CO2，保持氣壓10～12 mm Hg，放入30°高清腹腔鏡鏡頭，于第二個(gè)穿刺孔置入超聲刀，直視下鈍性與銳性相結(jié)合進(jìn)行分離，顯露弓狀線，完全分離出腹膜前Retzius間隙（圖4），這時(shí)已顯露足夠大的空間，可以在直視下，根據(jù)手術(shù)需要，在不同位置，建立第三個(gè)穿刺孔（圖5），三個(gè)套管置入完畢（圖6）。其后的操作方法同常規(guī)TEP手術(shù)。

2 結(jié)果

120例患者手術(shù)均獲得成功，其中2例分離腹膜前間隙時(shí)分破腹膜，縫合破損處完成手術(shù)。建立腹膜前間隙時(shí)間（9.80±2.30）min，未出現(xiàn)血管損傷;平均手術(shù)時(shí)間（35.56±6.78）min;術(shù)中出血量（3.01±0.62）ml，術(shù)后（3.80±0.53）d出院。8例手術(shù)后發(fā)生局部血清腫，全部都是直疝，6例經(jīng)穿刺抽液治療后消失，2例自行吸收消失。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

TEP手術(shù)因切口小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已在大多數(shù)醫(yī)院開展，而TEP不經(jīng)過腹腔，受到廣大外科醫(yī)生喜愛，但是TEP手術(shù)中也存在腹膜前間隙建立困難、操作器械相互影響等情況。

目前TEP手術(shù)建立腹膜前間隙主要有以下幾種方法，（1）球囊分離法：McKeruan等[6]報(bào)道應(yīng)用球囊建立腹膜前間隙。（2）手指分離法：目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師常用[7]。（3）直接鏡推法：目前國(guó)內(nèi)主流及最常使用的方法[8]。（4）逆向穿刺法：沈陽蔣會(huì)勇教授最早提出的方法[4]。

但任何一種方法都有相對(duì)的優(yōu)點(diǎn)，也有不足之處，可以根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血多少、術(shù)后常見并發(fā)癥等，來衡量哪種方式在腹膜前間隙創(chuàng)立中更有優(yōu)勢(shì)。許篤行等[9]報(bào)道采用中線布局、手指分離法，平均手術(shù)時(shí)間為（41.20±3.60）min;術(shù)中出血量（10.20±2.60）ml;而盧緒信[10]報(bào)道采用中側(cè)布局、手指分離法，（53.82±7.73）min;術(shù)中出血量（25.19±3.71）ml。而本研究采用中側(cè)布局、改良手指引導(dǎo)穿刺法，平均手術(shù)時(shí)間（35.56±6.78）min;術(shù)中出血量（3.01±0.62）ml。在手術(shù)時(shí)間和出血量均比他們的要少，考慮可能為在直視下進(jìn)行空間的創(chuàng)立，更加容易進(jìn)入正確的手術(shù)層面，而容易分離腹膜前間隙，出血也會(huì)相對(duì)較少。

雖然TEP手術(shù)后患者疼痛、復(fù)發(fā)、感染等概率下降，但是與開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)一樣，血清腫為常見的手術(shù)后并發(fā)癥[11]，2018年的國(guó)際腹股溝疝指南中也描述腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫形成的發(fā)生率在0.5%～2.2%，但是未單獨(dú)對(duì)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)后血清腫的發(fā)生情況進(jìn)行表述[12]。對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的情況，國(guó)內(nèi)劉瀓薇等[13]報(bào)道的為8%，但黃敏等[14]和章由賢等[15]報(bào)道的均為9.1%，而本研究術(shù)后血清腫發(fā)生率為6.7%，較大家報(bào)道的稍低，筆者認(rèn)為與正確的手術(shù)層面、手術(shù)中出血較少有關(guān)，但是否存在統(tǒng)計(jì)差異，需要進(jìn)一步研究。

所以更好的Troca布局、腹膜前間隙建立方法能讓手術(shù)更加優(yōu)化。筆者在借鑒了逆向穿刺法和手指分離法的基礎(chǔ)上，提出了改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙的方法。與其他穿刺法相比較，筆者的方法有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）第一個(gè)穿刺孔建立在肚臍的偏患側(cè)方，可以增加三個(gè)Trocar之間的距離，減少互相干擾的機(jī)會(huì)，更利于術(shù)者進(jìn)行復(fù)雜的操作。（2）肚臍處切口較隱秘，愈合后較美觀。（3）切開皮膚及皮下后，手指可明確觸及腹直肌與白線的區(qū)別，不會(huì)出現(xiàn)因切開白線，導(dǎo)致進(jìn)入腹腔的可能。（4）第二個(gè)穿刺孔，因?yàn)橛惺种傅挠|摸，可以完全避免腹壁下血管的損傷;而且有手指的指引，也基本避免了腹膜的損傷。（5）先建立兩個(gè)穿刺孔，用超聲刀銳性分離絮狀間隙，顯露弓狀線，完全分離出Retzius 間隙，建立一個(gè)足夠大的無血空間，再在直視下，建立第三個(gè)穿刺孔，可以避免出現(xiàn)其他損傷。（6）對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝，也可以舒適的完成，不需要多取切口。（7）三角布局，符合人體工學(xué)原理，操作舒適度和便捷度高，便于進(jìn)行復(fù)雜的操作，比如分離疝囊、縫合、打結(jié)等。（8）對(duì)于有下腹部正中切口手術(shù)史的患者，因疤痕、粘連等，給腹膜前空間的建立帶來很大的困難，被認(rèn)為是TEP手術(shù)的相對(duì)禁忌證。而本方法可以直視下處理中線的瘢痕區(qū)，減少了腹膜前空間建立的難度。（9）對(duì)于較小的腹壁切口疝、臍疝、白線疝，也可以完成腹膜前間隙的建立。

TEP手術(shù)應(yīng)用改良手指引導(dǎo)穿刺法建立腹膜前間隙的方法，術(shù)者無須采用特殊器械，操作簡(jiǎn)單方便，建立空間快捷、安全、有效，可以減少腹膜前間隙創(chuàng)建的困難;尤其適合初學(xué)者，提高手術(shù)的成功率。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：張亮亮）