普蘭店地區(qū)良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點及影響因素分析

高旭萍　劉亞軍

[摘要] 目的 研究大連市普蘭店地區(qū)耳石癥的臨床特點和可能的一些影響因素。 方法 收集我院2019年1～12月共計217例耳石癥患者的臨床特點及可能的影響因素，分組進行單因素和多因素分析。 結果 年齡增加、腦力活動者、慢性耳部疾病為男性的獨立危險因素，暈車史為女性的獨立危險因素;發(fā)病次數(shù)是右側耳石癥的獨立危險因素;慢性病史是老年組的獨立危險因素。 結論 普蘭店地區(qū)的耳石癥具有一定的臨床特點，得出一些與既往相符的結論和一些更獨特新穎的結論，提示臨床工作需要個體化考慮和精準化治療。

[關鍵詞] 縣區(qū)級地區(qū);耳石癥;臨床特點;影響因素

[中圖分類號] R441.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0015-05

An analysis of the clinical characteristics and influencing factors of benign paroxysmal positional vertigo in Pulandian area

GAO Xuping? ?LIU Yajun

Department of Neurology，Pulandian District Central Hospital of Dalian City，Dalian? ?116200，China

[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and possible influencing factors of benign paroxysmal positionalvertigo（BPPV） in Pulandian area of Dalian City. Methods The clinical characteristics and possible influencing factors of 217 BPPV patients in our hospital from January to December 2019 were collected and divided into groups for single factor and multi-factor analysis. Results Age increase， mental activity person and chronic ear disorders were the independent risk factors for men， and carsickness history was the independent risk factor for women. The onset frequency is an independent risk factor for BPPVon the right side. The history of chronic diseases is an independent risk factor for the elderly group. Conclusion BPPV in Pulandian area has some clinical characteristics， from which some conclusions consistent with the past conclusions and some other unique and novel conclusions can be drawn， reminding us that clinical work requires individualized consideration and precise treatment.

[Key words] Areas at county or district level; Benign paroxysmalpositional vertigo; Clinical characteristics; Influencing factors

我國2017年良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV，又稱耳石癥），診斷和治療指南[1]提到了耳石癥的定義，即一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)。對于耳石癥的病因、誘因、影響因素等一些情況雖然有眾多相關研究，但目前并沒有公認的結論，對本縣區(qū)級地區(qū)2019年1～12月期間就診的耳石癥患者進行病例信息收集，研究縣地區(qū)耳石癥的臨床特點和可能的一些影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市普蘭店地區(qū)2019年1～12月期間我院門診及住院的耳石癥患者，經同意采集相關疾病信息，最終納入本研究共計217例。按照性別分組，其中男性組89例，女性組128例;按照耳石癥發(fā)生的側別，剔除同時累及雙側4例，分為右側組143例，左側組70例;按照年齡分組，將60歲及以上分為老年組（病例組）共62例，60歲以下作為中青年組（對照組）共155例，分別進行單因素分析和多因素分析。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? 符合我國2017年BPPV診治指南中的診斷標準并經詳細溝通后患者同意進行本研究涉及的相關信息采集。

1.2.2 排除標準? 不符合BPPV診斷，或者不能配合手法復位治療，或不同意進行相關疾病信息采集者。

1.3 療效判定標準

依據(jù)我國2017年BPPV診治指南[1]中的療效分級，即：治愈：位置性眩暈消失;改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失;無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。

1.4 耳石癥嚴重程度（活動能力評定）

0分：任何活動不受影響;1分：活動輕度受影響;2分：活動中度受影響，但無活動受限;3分：活動受限，無法工作，必須在家中休息;4分：活動嚴重受限，整日臥床或絕大多數(shù)活動不能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二元Logistics回歸，計算優(yōu)勢比（Odd ratio，OR）和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般性分析結果

共納入耳石癥患者217例，其中女性128例，男性89例。年齡31～88歲，平均（54.42±11.84）歲。平時從事腦力活動者73例。有眩暈家族史8例。有慢性內科疾病史82例（包括糖尿病、高血壓、冠心病、神經官能癥、低血壓等）。暈車暈船史29例。既往長期有可疑耳部疾患64例（單側和雙側聽力下降、耳鳴、中耳炎等，單純右側41例，雙側同時受累27例）。發(fā)病前數(shù)小時有耳部癥狀的出現(xiàn)或加重50例（如單側或雙側耳鳴耳悶耳癢，新發(fā)34例）。發(fā)病前數(shù)天有身體不適97例（包括感冒、耳鳴耳悶耳癢聽力改變、頭暈）。發(fā)病前有生活方式的改變96例（包括熬夜失眠、農活及劇烈運動、玩牌打麻將長時間伏案臥床、少部分為乘坐交通工具、外傷、生活事件打擊及或多個因素）。病前3天內有飲酒史18例 。

發(fā)病特點：發(fā)病時間在夜晚58例，晨起29例，白天130例。在休息時發(fā)病24例，活動中發(fā)病193例，其中位改變時發(fā)病者50例。發(fā)病時多表現(xiàn)為頭暈惡心，描述為頭暈189例（其中伴有惡心嘔吐32例，伴有耳鳴2例），單純表現(xiàn)為惡心嘔吐26例，黑蒙1例，站立不穩(wěn)1例。耳石癥多為首次發(fā)病，為123例，但也有超過2次以上發(fā)病，為94例。耳石癥發(fā)病部位：右后98例，左后34例，左水平26例，右水平41例，左上1例，左嵴帽5例，混合12例。耳石癥發(fā)病側別：左側70例，右側，143例，左右側均有4例。經手法復位次數(shù)為1到多次不等，其中1次：56例，2次：131例;3次及以上：30例。耳石癥發(fā)作時按照嚴重程度（活動能力評定）：0分：4例;1分：26例;2分：120例;3分：29例;4分：38例。經手法復位后有部分表現(xiàn)為后遺癥狀，頭暈惡心行走不穩(wěn)71例，聽力下降2例。部分患者復位后需要應用口服藥改善癥狀111例。經手法復位后多數(shù)患者治愈169例，改善47例;無效1例。

2.2 不同性別耳石癥的危險因素分析

2.2.1 男性組和女性組進行單因素分析? 結果顯示，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與女性組相比，男性組的生活方式改變、腦力活動、慢性耳部疾病發(fā)生率更高（P<0.05）;兩組在慢性內科病史、暈車史、病前新發(fā)耳部癥狀、首次發(fā)病、活動中發(fā)病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2.2 耳石癥男性組與女性組的多因素分析的陽性結果比較? 對接近有意義的風險因素即的變量（包括年齡、腦力活動、慢性耳部疾患、生活方式改變、慢性內科病史、有暈車史、發(fā)病時活動中或體位變化、首次發(fā)病、病前新發(fā)耳部癥狀）進行多因素分析，年齡增加、腦力活動、慢性耳部疾患為男性發(fā)病的獨立危險因素（P<0.05），暈車史為女性患病的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3不同側別耳石癥的危險因素分析

2.3.1 耳石癥右側組與左側組的單因素分析結果? （剔除雙側耳石癥，病例總數(shù)213例）將右側（病例）組和左側（對照）組進行單因素分析結果顯示，右側患病的比例更高（67.14%），左側耳石癥的患者更容易在發(fā)病前數(shù)天出現(xiàn)頭暈、耳鳴耳悶、感冒等身體不適表現(xiàn)（P<0.05），在發(fā)病前數(shù)小時更容易出現(xiàn)同側耳部的不適癥狀（P<0.05），如耳鳴及聽力改變等，右側半規(guī)管發(fā)病的患者中后半規(guī)管發(fā)病率高于其他位置（P<0.05），耳石癥嚴重程度（2分及以下）比例更高（P<0.05），但最終的治愈率更高（P<0.05）;兩組年齡對比無統(tǒng)計學差異、腦力活動者、右側慢性耳部疾患病史、病前生活方式改變、發(fā)病時在白天、首次發(fā)病比例、經過復位后有殘留癥狀的比例、復位后需要應用口服藥物的比例無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

2.3.2 耳石癥右側組與左側組的多因素分析的陽性結果? 對接近有意義的風險因素（包括年齡、腦力活動者、白天發(fā)病、首次發(fā)病、右側慢性耳部疾患病史、病前數(shù)小時耳部癥狀、病前數(shù)天身體不適癥狀、病前生活方式改變、耳石癥類型為后半規(guī)管）進行多因素分析，結果顯示：對于右側耳石癥來說，發(fā)病次數(shù)是其獨立危險因素（OR=1.481， 95%CI：1.254～1.750，P=0.000）。

2.4不同年齡耳石癥危險因素分析

2.4.1 老年組和中青年組單因素分析? 結果顯示，老年組發(fā)病數(shù)相對較少，占所有病例的28.57%（62/217），對于中青年組來說，老年組的慢性病史比例更高（P<0.05），復位次數(shù)在2次及以下比例更高（P<0.05），對日常生活影響程度評分3分及以上比例更高（P<0.05），治愈率更高（P<0.05）。而中青年組的發(fā)病多在活動中（P<0.05），發(fā)病前幾天多有身體不適表現(xiàn)（P<0.05），如頭暈、耳鳴及感冒等，經復位后遺留不適癥狀發(fā)病率更高（P<0.05），復位后需要口服藥物改善癥狀的發(fā)生率更高（P<0.05）;而兩組的腦力活動者、病前生活方式改變、病前飲酒、晨起時發(fā)病、首次發(fā)病、水平半規(guī)管的比例無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表4。

2.4.2 耳石癥老年組與中青年組的多因素分析結果? ? 對接近有意義的風險因素（包括腦力活動、慢性內科病史、晨起時發(fā)病、活動中發(fā)病、首次發(fā)病、病前幾天身體不適、病前生活方式改變、病前飲酒、耳石癥類型為水平半規(guī)管）進行多因素分析，結果顯示：慢性病史是老年組發(fā)病的獨立危險因素（OR=2.627，95%CI：1.436～4.806，P=0.002）。

3 討論

3.1 耳石癥的危險因素分析

耳石癥為常見的、多發(fā)的前庭性眩暈疾病，對患者的日常生活造成較大影響。其危險因素或影響因素的研究較多，尚無定論，本研究在此方面也有一定的發(fā)現(xiàn)。

3.1.1 合并慢性內科疾病? 本研究發(fā)現(xiàn)，耳石癥患者合并慢性內科疾病，如高血壓糖尿病的比例較高，在以年齡分組時體現(xiàn)的更加明顯，即老年組更容易合并慢性內科疾病，甚至可能是其發(fā)生的獨立危險因素。這與既往文獻報道的結論是吻合的[2]。還有研究[3]表明，高血壓、糖尿病等慢性病是影響老年人復發(fā)的獨立危險因素。提示慢性內科疾病的存在可能加重了老年人內耳循環(huán)障礙，從而導致其耳石代謝異常發(fā)生耳石癥，但另一方面，不能忽視慢性內科疾病本身存在年齡分布的差異，這也可能在一定程度上擴大了內科疾病在耳石癥危險因素分析中的作用。但是無論從哪個方面講，控制內科疾病的發(fā)生發(fā)展均是對老年人健康有益的。

3.1.2 慢性耳部癥狀? 本研究發(fā)現(xiàn)，存在慢性耳部癥狀，如耳鳴、耳悶、聽力下降等表現(xiàn)，可能對耳石癥的發(fā)生具有一定的作用，這一點在性別分組中的單因素和多因素分析中更為顯著，即表現(xiàn)出對男性患者的獨立危險因素作用;以左右側耳石癥分組和年齡分組時，發(fā)現(xiàn)左側耳石癥的患者及中青年組患者更容易在發(fā)病前數(shù)天出現(xiàn)頭暈、耳鳴耳悶、感冒等不適表現(xiàn)，左側耳石癥患者在發(fā)病前數(shù)小時更容易出現(xiàn)同側耳部的不適癥狀，如耳鳴、聽力改變等。有研究表明[4]，繼發(fā)性耳石癥中梅尼埃病、前庭神經炎、突發(fā)性耳聾等是常見的病因，而繼發(fā)于梅尼埃病的耳石癥，更易發(fā)生于女性，出現(xiàn)多部位耳石癥或反復發(fā)作不易治愈的情況，另外，還存在梅尼埃病患耳同側更易發(fā)生耳石癥的現(xiàn)象，且分析可能是梅尼埃病導致了內耳血供、內淋巴液等代謝或半規(guī)管結構異常促進了耳石癥的發(fā)生;而在另一項耳石癥伴突聾的研究[5]中也顯示耳石癥的發(fā)生均在突聾同側，分析原因仍考慮與病毒或內耳血管因素導致耳石脫落有關。這些結論更加說明，未明確診斷的慢性耳部癥狀不排除是梅尼埃病、突聾等耳部疾病的表現(xiàn)，而后者促進了耳石癥的發(fā)生，尤其對中青年人群的作用更明顯，且治愈率低，殘留癥狀比例高，需要口服藥物改善癥狀的比例高。而本研究中對性別的影響似乎與上述文獻報道不相符。本研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)病次數(shù)可能為右側耳石癥發(fā)生的獨立危險因素，這也提示反復發(fā)生耳石癥的患者可能確實存在其易感的病理基礎，但這仍需要更多的研究結論證實。

3.1.3暈車史? 本研究的女性患者占比多，達59.0%，與指南中提到的流行病學特點相符。在性別分組時發(fā)現(xiàn)暈車史可能是女性發(fā)病的獨立危險因素。該結論在既往的耳石癥相關研究很少，一項研究暈動病的研究[6]提到，暈船、暈車主要刺激耳石器的橢圓囊和球囊，暈動病的研究顯示女性較男性易感。因為暈動病刺激的感受器與耳石癥病變部位一致，這就有理由認為暈車易感對耳石癥的易感可能存在一定的內在聯(lián)系，而性別在暈動病和耳石癥中相同的分布特點，似乎更加支持暈車史作為女性耳石癥發(fā)病的危險因素，但更有力的結論仍需要更多的研究來證實。

3.1.4 生活方式的改變? 本研究發(fā)現(xiàn)，耳石癥患者發(fā)病前多數(shù)有生活方式的改變，如熬夜失眠、農活及劇烈運動、玩牌打麻將長時間伏案等，還發(fā)現(xiàn)腦力活動是男性發(fā)病的獨立危險因素，在年齡分組中，中青年組發(fā)病時更易在活動中出現(xiàn)。多項研究[7-8]表明勞累可能是中青年人耳石癥發(fā)生和復發(fā)的獨立危險因素?？紤]睡眠不足、農活、劇烈活動、腦力活動、長時間同一姿勢的維持等生活方式均與勞累是等同意義，而這些因素可能從各方面影響了耳石代謝，而結合本地區(qū)就診的男性患者工作特點，腦力活動的影響可能更為明顯，在中青年人群中，更容易在活動中導致耳石脫落促發(fā)耳石癥的發(fā)生，提示改變生活方式、養(yǎng)成良好的生活習慣對降低耳石癥發(fā)病具有重要作用，減少可能對耳石脫落產生促發(fā)的活動會降低耳石癥的發(fā)生。指導人們尤其是中青年人群及男性患者對控制耳石癥的發(fā)生具有積極的指導作用。

3.1.5 其他原因? 在性別分組時年齡增長是男性耳石癥發(fā)病的危險因素，且男性組的平均年齡較女性組大。李玉娟等[9]還得出年齡是男性復發(fā)的獨立危險因素的結論，猜測可能與圍絕經期女性性激素變化有一定的關系，從疾病不同階段均證實年齡增長對男性耳石癥發(fā)病的影響。本研究發(fā)現(xiàn)部分患者具有眩暈家族史，在劉青[10]等研究中提示，家族遺傳可能為我國良性陣發(fā)性位置性眩暈的罕見病因，但因本研究收集病例數(shù)有限，未得到有差異的統(tǒng)計學結果，仍需要更多的病例來進一步分析。

3.2 耳石癥的臨床特點

耳石癥的臨床特點在2017年指南中已經明確。本研究記錄了遼寧省大連市普蘭店區(qū)地區(qū)耳石癥患者發(fā)病時的癥狀多表述為伴或不伴有惡心嘔吐的頭暈、眩暈，但也有患者表現(xiàn)為單純的惡心嘔吐，極少數(shù)患者描述為行走不穩(wěn)感甚至黑蒙感，可見臨床表現(xiàn)也具有一定的個體化差異，提醒臨床工作者不能因癥狀不典型而漏診耳石癥。耳石癥對患者生活具有很大影響，但發(fā)病時癥狀的嚴重程度在個體中也存在差異，應用生活評定量表發(fā)現(xiàn)病例分布集中在2分，較右側耳石癥比，左側耳石癥對生活影響程度更高，較中青年組，老年組對生活影響程度相對高。本研究還發(fā)現(xiàn)，耳石癥的高發(fā)部位依次為后半規(guī)管、水平半規(guī)管，其他為嵴帽、上半規(guī)管、混合型等少見位置。右側患病的比例更高，后半規(guī)管比例更高，而在右側半規(guī)管發(fā)病的患者中仍以后半規(guī)管數(shù)多于水平半規(guī)管。這與李亞楠[11]的半規(guī)管發(fā)生部位的比例大致相似，分析與半規(guī)管解剖結構特點可能相關：后半規(guī)管位置最低，由于重力作用耳石最易脫落至后半規(guī)管，所以后半規(guī)管易發(fā)。右側發(fā)病比例高猜測是否與人群側臥方向或者左右側半規(guī)管結構不同等因素相關，還需要其他科學的研究來證實。本研究中患者多發(fā)病于活動中，這在中青年組中更為明顯，部分患者可以描述為明確的改變體位時誘發(fā)，也有部分患者為夜晚出現(xiàn)，與患者翻身活動有關，這與耳石癥的病理生理過程是一致的。

3.3 耳石癥的治療

耳石癥的治療主要為復位治療，效果良好。本研究中治愈率可達77.88%，與寧永紅等[12]學者報道的90.48%的總有效率的結論相比偏低。復位后部分患者存在殘留癥狀，發(fā)生率為33.64%，表現(xiàn)為頭暈惡心行走不穩(wěn)，需要應用口服藥物改善癥狀的患者數(shù)為51.15%。在國外近期發(fā)表的一篇文獻[13]中，入組耳石癥患者復位后殘留頭暈癥狀發(fā)生率57.5%，較本研究偏高，該文獻提出這種殘留的頭暈機制考慮為半規(guī)管內分散的耳石刺激有關，其有可能對耳石癥的復發(fā)有促進作用。本研究還發(fā)現(xiàn)較左側比，右側半規(guī)管復位后的殘留癥狀比例低，治愈率更高，這與本研究發(fā)現(xiàn)的右側半規(guī)管嚴重程度較低是一致的，但右側半規(guī)管耳石癥復位后需要口服藥物的比例反而較高，似乎無法解釋;在年齡分組中，中青年組復位后的殘留癥狀發(fā)生率更高，應用口服藥物改善癥狀的比例也更高，相應的治愈率也低于老年組。本研究與張穩(wěn)等[14]的老年組殘留癥狀比例更高的結論不相符，分析本研究基于縣區(qū)級地區(qū)患者，這部分的老年人對不適癥狀的主觀耐受度高而未被察覺和重視，相反，年輕人對健康重視程度高，對不適癥狀耐受程度低，但該猜想尚需要更多研究佐證。本研究中耳石癥經手法復位成功的次數(shù)為1至多次不等，2次占多數(shù)，為60.37%，老年人復位次數(shù)相對更少。耳石癥可反復發(fā)作，本研究中超過2次及以上發(fā)病的患者比例達43.32%之高，這與國外研究[15]的復發(fā)比例15%～50%的比例相似，但國內學者[3]研究的老年組與中青年組復發(fā)率分別為34.86%（61/175） 和31.51%（23/73），本研究偏高的比率考慮與回顧性信息收集時間跨度廣有關。

近年來，人們因生活質量提高而對健康更加重視，眩暈醫(yī)學領域的快速發(fā)展使BPPV診斷率不斷升高，BPPV 的臨床特點早已被臨床工作者熟知，但治療上仍需要考慮個體化、區(qū)域性的特點。對于耳石癥的影響因素研究眾多，但較多高質量的研究結論尤其是針對性、地域性的結論仍是指導臨床工作的重要法寶。本研究仍存在諸多不足，例如收集信息如果更加全面可能會對分析和結論提供更大幫助，希望日后的研究能夠更多更全面科學的開展，為臨床工作提供更多的依據(jù)。

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（收稿日期：2020-04-24）