Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死

張盤軍，王勇，蔣建農(nóng)，朱和平，沈優(yōu)

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至其遠(yuǎn)端5cm之間的骨折[1]。該型骨折臨床常見，約占所有髖部骨折的25%[1]。然而，股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死少見，此類損傷多見于老年患者，合并較多的內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件欠佳，治療極其困難[2-6]。關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死的手術(shù)方式有兩種不同意見[2-3]：一種主張首先內(nèi)固定治療骨折，必要時(shí)日后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。另一種主張選擇Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)處理骨折和股骨頭壞死。具體選擇何種手術(shù)方式最為理想，存在較大爭(zhēng)議[2-5]。2009年6月至2018年5月我院共收治7例股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死患者，均采取生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，男5例，女2例；年齡56～79歲，平均(67.58±7.89)歲；右側(cè)5例，左側(cè)2例。致傷原因：平地跌倒致傷5例，騎電瓶車摔傷2例。股骨轉(zhuǎn)子下骨折按照Seinsheimer分類[1]，ⅡB型5例，ⅢA型2例，骨折形態(tài)均為長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形。股骨頭壞死按照Ficat分期均為Ⅳ期[7]?；俭y病史2～20年，平均(8.00±5.42)年。傷前均存在髖部疼痛和活動(dòng)受限，所有患者傷前均能獨(dú)立下地行走，其中4例需要借助拐杖，3例無需借助任何工具。6例伴有內(nèi)科疾病，其中高血壓5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均(4.14±1.36)d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查進(jìn)行心、肺、腦、肝、腎功能檢查，積極的治療內(nèi)科合并癥，并對(duì)患者全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估。術(shù)前運(yùn)用對(duì)側(cè)正常肢體進(jìn)行模板測(cè)量初步判斷所選假體的大小、長(zhǎng)度和直徑。

手術(shù)方法：所有患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，取患肢在上的側(cè)臥位，均選擇后外側(cè)入路延長(zhǎng)至骨折端，首先暴露和處理骨折端，骨折獲得滿意復(fù)位后采用鋼絲或鈦纜固定。鈍性分離臀大肌、切斷短外旋肌，“T”形切開關(guān)節(jié)囊暴露出關(guān)節(jié)腔，顯露髖臼底，髖臼銼磨挫髖臼至軟骨下骨出現(xiàn)均勻性滲血，按正常角度(外展35°～45°，前傾10°～20°)植入生物型髖臼假體。處理完畢后采用手動(dòng)擴(kuò)髓器進(jìn)行股骨擴(kuò)髓，當(dāng)擴(kuò)髓器向遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn)遇阻力明顯增大，并已達(dá)術(shù)前測(cè)量深度時(shí)的擴(kuò)髓器規(guī)格(包括直徑和置入深度)可作為假體規(guī)格的依據(jù)。術(shù)中采用C型臂X線機(jī)透視評(píng)估假體在髓腔中的位置、深度和占有率，使用假體試件復(fù)位髖關(guān)節(jié)評(píng)估髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征和穩(wěn)定性。當(dāng)髖關(guān)節(jié)獲得滿意的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征和穩(wěn)定性后安裝正式假體。最后再次檢查骨折端，必要時(shí)增加鋼絲或鈦纜加強(qiáng)固定。常規(guī)沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

本組均應(yīng)用Echelon非組配式生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體。股骨轉(zhuǎn)子下骨折采用鋼絲環(huán)扎3例，鈦纜環(huán)扎4例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展中立位，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝、抗生素預(yù)防感染。48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能，及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥。早期被動(dòng)活動(dòng)下肢、按壓小腿三頭肌和鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉。術(shù)后第1天開始肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。臥床1～2周后在助行器輔助下離床活動(dòng)，逐漸增大負(fù)重量，待隨訪X線片示骨折端骨痂生長(zhǎng)、局部無叩壓痛時(shí)完全負(fù)重行走。出院后常規(guī)于術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年門診復(fù)查，以后每隔1年隨訪1次。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定[8]。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：骨折端施加應(yīng)力和負(fù)重時(shí)無疼痛，X線片示有骨小梁通過骨折線。髖臼杯周圍透亮線和骨溶解發(fā)生情況根據(jù)Delee和Charnley分區(qū)法記錄[9]；髖臼杯是否有松動(dòng)根據(jù)Kim標(biāo)準(zhǔn)判斷[10]。股骨柄假體的生物學(xué)固定按Engh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[11]：骨性穩(wěn)定，涂層區(qū)新骨形成，無X線透光帶或硬化帶；纖維性穩(wěn)定，X線片上有某些不穩(wěn)表現(xiàn)，但臨床無不穩(wěn)癥狀；不穩(wěn)定，假體呈進(jìn)行性下沉和內(nèi)翻表現(xiàn)，伴廣泛硬化帶和透光帶。假體下沉采用Neumann方法測(cè)量[8]：根據(jù)術(shù)后正位X線片上最遠(yuǎn)端鋼絲或鈦纜與股骨柄假體最遠(yuǎn)端的距離較末次隨訪X線片上所測(cè)距離來判斷。異位骨化按照Brooker分級(jí)評(píng)定[8]。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中無一例出現(xiàn)股骨穿孔和股骨骨折等并發(fā)癥。本組手術(shù)時(shí)間為(111.00±29.18)min；術(shù)中失血量為(465.00±150.45)mL；住院時(shí)間為(16.42±5.45)d。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)抗炎等治療后痊愈。所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月，平均(32.00±13.56)個(gè)月。末次隨訪時(shí)所有患者均能獨(dú)立下地行走，與術(shù)前相比明顯改善。Harris評(píng)分平均為(89.00±8.28)分，其中優(yōu)5例，良1例，可1例，優(yōu)良率為85.71%。骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間為(4.30±1.03)個(gè)月。髖臼杯和股骨柄假體均獲得骨性穩(wěn)定。隨訪期間無感染、深靜脈血栓形成、脫位、異位骨化和假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一59歲男性，因“平地跌傷致右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2 h”入院。入院診斷：右股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死。術(shù)前X線片和CT示股骨轉(zhuǎn)子下骨折屬于Seinsheimer ⅢA型，股骨頭壞死屬于Ficat Ⅳ期，采用生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后X線片示骨折端解剖復(fù)位，假體位置好，術(shù)后2年隨訪X線片示骨折端愈合好，股骨柄呈骨性穩(wěn)定。末次隨訪Harris評(píng)分為100分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)(見圖1～3)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死臨床少見，目前關(guān)于此類損傷的文獻(xiàn)報(bào)道較少[2-6]。Egol[2]首先于2005年討論了1例老年女性股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)炎的病例，該學(xué)者提出治療此類損傷的手術(shù)方式主要包括兩種：第一種采取內(nèi)固定處理骨折，日后必要時(shí)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采取內(nèi)固定治療存在手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少和安全性高等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：(1)由于只處理骨折，術(shù)后髖部疼痛仍存在且功能得不到改善。(2)對(duì)于老年患者，日后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)明顯增加了手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥高，術(shù)后療效往往較差。(3)由于髖關(guān)節(jié)存在活動(dòng)受限，術(shù)中復(fù)位和置釘困難。(4)術(shù)后不能早期下地負(fù)重行走。(5)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域承受著全身骨骼中最大的應(yīng)力，因髖關(guān)節(jié)疾病的存在，該區(qū)域承受的應(yīng)力更大，內(nèi)固定術(shù)后容易導(dǎo)致骨折不愈合和內(nèi)固定失效，尤其應(yīng)用髓外固定時(shí)[6]。第二種為Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)處理骨折和髖關(guān)節(jié)疾病，可以迅速緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)可以避免內(nèi)固定帶來的以上不足。因此，該學(xué)者主張Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類損傷。然而Koval[3]持有不同的觀點(diǎn)，他認(rèn)為具體選擇何種手術(shù)方式應(yīng)該綜合評(píng)估髖關(guān)節(jié)疾病的嚴(yán)重性和患者的全身情況，而不能單純的根據(jù)影像學(xué)結(jié)果而進(jìn)行選擇，同時(shí)由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在出血多、手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易出現(xiàn)松弛性髖關(guān)節(jié)脫位等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)首先由蔣垚等[4]于2005年報(bào)道采用Solution生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)晚期股骨頭壞死患者，術(shù)后疼痛和髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，術(shù)后3個(gè)月骨折均愈合，半年生活均自理，平均隨訪14.6個(gè)月，美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分為87分。Oztürkmen等[5]于2011年報(bào)道采用Helios生物型組配式股骨長(zhǎng)柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)晚期髖關(guān)節(jié)炎患者，同樣獲得滿意的療效，術(shù)后平均22.3周骨折獲得愈合，半年生活均自理，平均隨訪4.3年，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為83分。本組所有患者術(shù)前均仔細(xì)評(píng)估患者的全身情況是否能耐受Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和患髖的嚴(yán)重程度。本組7例患者傷前患髖均存在疼痛和活動(dòng)受限，影像學(xué)檢查結(jié)果均屬于終末期改變。本組所有患者均采取生物型股骨長(zhǎng)柄假體Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善明顯，末次隨訪時(shí)所有患者均能獨(dú)立下地行走，行走能力較術(shù)前明顯改善，Harris評(píng)分平均為89分，臨床療效滿意。本組的療效與蔣垚等[4]和Oztürkmen等[5]的報(bào)道相類似。

圖1 術(shù)前正位X線片及CT示股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并同側(cè)股骨頭壞死 圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置好，骨折端解剖復(fù)位 圖3 術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨折愈合好，股骨柄骨性穩(wěn)定

Egol和Oztürkmen等[2，5]均認(rèn)為Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類損傷需要達(dá)到以下目的：(1)骨折端獲得滿意的復(fù)位、穩(wěn)定的固定從而促使骨折愈合；(2)保持假體穩(wěn)定和獲得滿意的假體生存率；(3)早期可以離床活動(dòng)和恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能。因此，選擇合適的股骨柄假體和正確的處理骨折端是獲得以上目的的關(guān)鍵所在。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)此類損傷Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與Vancouver B2型股骨假體周圍骨折選擇股骨長(zhǎng)柄假體行翻修術(shù)相類似[12]。目前普遍認(rèn)為B2型骨折行翻修術(shù)時(shí)選擇的股骨柄假體長(zhǎng)度需要至少跨越骨折端兩倍股骨直徑距離[8]。然而關(guān)于選擇骨水泥固定還是生物型固定仍存在一定的爭(zhēng)議。由于骨水泥固定可以獲得即刻穩(wěn)定，便于患者早期下地行走，早期多選擇骨水泥型固定。然而，骨水泥固定存在一定的不足[8]：(1)骨水泥具有毒性反應(yīng)；(2)骨水泥容易滲漏至骨折端而導(dǎo)致骨折不愈合；(3)容易發(fā)生假體松動(dòng)。因此，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者主張采取生物型股骨長(zhǎng)柄假體固定[7]。

本組選擇的假體均為生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體，假體跨越骨折端至少兩倍股骨直徑距離與骨折遠(yuǎn)端的宿主骨獲得緊密壓配從而獲得即刻穩(wěn)定。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生后近端骨折塊通常比較短[1]，本組選擇的假體不僅在骨折遠(yuǎn)端獲得緊密壓配填充，在骨折近端也能獲得滿意的壓配填充，因此骨折端十分穩(wěn)定，從而為骨折愈合提供有利的髓內(nèi)環(huán)境。目前文獻(xiàn)報(bào)道指出低能量損傷所致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折多為長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形[1]。本組7例骨折形態(tài)均為長(zhǎng)斜形或長(zhǎng)螺旋形，與文獻(xiàn)報(bào)道相類似，因此我們均采取鋼絲或鈦纜進(jìn)行環(huán)扎固定骨折端，為骨折端的愈合提供了有利的髓外環(huán)境。本組7例骨折均順利愈合，愈合時(shí)間(4.30±1.03)個(gè)月，介于蔣垚等[4]報(bào)道的3個(gè)月和Oztürkmen等[5]報(bào)道22.3周之間。本組采用的假體為設(shè)計(jì)成熟的假體，文獻(xiàn)報(bào)道臨床中長(zhǎng)期隨訪假體生存率高達(dá)99.3%[13]。本組患者平均隨訪32個(gè)月，末次隨訪時(shí)無一例因假體松動(dòng)或其他原因需行翻修，這可能與本組隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待進(jìn)一步跟蹤隨訪從而論證本組假體的長(zhǎng)期生存率。

應(yīng)用生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中獲得滿意的髓腔填充和遠(yuǎn)端固定從而獲得假體初始穩(wěn)定性是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[4.5]。然而臨床報(bào)道為了達(dá)到以上目的，在擴(kuò)髓或者置入假體時(shí)發(fā)生股骨穿孔和股骨骨折的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為8.3%～44.0%[14，15]。然而本組術(shù)中未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，低于蔣垚等[4]報(bào)道的8.3%和Oztürkmen等[5]報(bào)道的16.7%。我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)前進(jìn)行精密的準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)的分析和行模板測(cè)量；(2)手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生進(jìn)行；(3)術(shù)中對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)髓前常規(guī)在遠(yuǎn)端的正常股骨側(cè)予以鋼絲或鈦纜預(yù)捆扎；(4)術(shù)中在擴(kuò)髓或置入假體感阻力時(shí)，常規(guī)C型臂X線機(jī)行正側(cè)位透視了解假體在髓腔內(nèi)的位置。Egan等[14]認(rèn)為術(shù)中行透視是預(yù)防股骨穿孔和骨折的最有效方式。

總之，Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折合并股骨頭壞死可以獲得滿意的臨床療效。生物型全涂層股骨長(zhǎng)柄假體初始穩(wěn)定性好，為骨折愈合提供了良好的髓內(nèi)環(huán)境從而有利于骨折愈合，是治療此類損傷的理想選擇。然而本研究存在一定的不足：屬于回顧性病例分析，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪研究。