前內(nèi)側(cè)肌間隙入路松解治療退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床探索

李海濱，王銘，楊學橋，劉會欣，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿

(青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河北 滄州 062650)

肘關(guān)節(jié)是上肢重要的連接結(jié)構(gòu)，在上肢功能中發(fā)揮著極為重要作用。肘關(guān)節(jié)僵硬又稱肘關(guān)節(jié)僵直，是各種原因造成肘關(guān)節(jié)活動度丟失導致的，嚴重影響患者工作、生活質(zhì)量。Morrey等[1]于1981年通過實驗研究提出，肘關(guān)節(jié)運動范圍屈伸30°～130°、旋前旋后各50°，可滿足大部分日常生活所需。隨著時代發(fā)展以及人們對美好生活的追求，患者對肘關(guān)節(jié)功能提出了更高的要求。當非手術(shù)治療不能恢復肘關(guān)節(jié)運動功能且嚴重影響日常生活時，就需要手術(shù)松解。

臨床上肘關(guān)節(jié)僵硬最常用的分型是Kay分型和Morrey分型。Kay分型[2]主要根據(jù)影響肘關(guān)節(jié)活動的結(jié)構(gòu)不同進行分類：Ⅰ型為軟組織攣縮，Ⅱ型為軟組織攣縮伴異位骨化，Ⅲ型為無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮，Ⅳ型為有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮，Ⅴ型為創(chuàng)傷后骨贅。Morrey分型則依據(jù)病因和解剖位置，分為關(guān)節(jié)內(nèi)型、關(guān)節(jié)外型和混合型[3-4]。退變型肘關(guān)節(jié)僵硬病變主要是關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅及關(guān)節(jié)囊攣縮，屬于Kay分型Ⅰ、Ⅱ型或Morre分型中的關(guān)節(jié)內(nèi)型和混合型。既往以創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究居多，諸多的手術(shù)入路及治療方案被提出來，包括外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、后入路、前入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解及肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等，對于合并尺神經(jīng)癥狀狀行內(nèi)側(cè)入路松解并同期進行尺神經(jīng)前移等，都取得了很好的臨床效果。無論采用哪種技術(shù)或選擇哪種手術(shù)入路，最重要一點就是能夠讓手術(shù)醫(yī)生充分的觀察和處理肘關(guān)節(jié)前后腔室的病理改變，同時最大程度減少對肘關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的干擾。然而，各種技術(shù)都有各自的優(yōu)缺點。

和創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬一樣，肘關(guān)節(jié)退變也是肘關(guān)節(jié)僵硬常見病因之一，主要好發(fā)于重體力勞動者，如：泥瓦匠、搬運工等。主要臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動功能受限，同時合并尺神經(jīng)卡壓癥狀，故首選內(nèi)側(cè)入路。鑒于傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路均需較多的肌肉剝離，前入路干擾肱動脈及正中神經(jīng)，筆者受上海仁濟醫(yī)院董宇啟教授研究[5]啟發(fā)，通過肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌間隙入路，顯露肘關(guān)節(jié)前室，進行骨贅及關(guān)節(jié)囊切除，松解關(guān)節(jié)內(nèi)型或混合型僵硬的肘關(guān)節(jié)僵硬，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)嚴重的肘關(guān)節(jié)功能受限屈曲小于105°，伸直受限大于30°，伴有或不伴有尺神經(jīng)卡壓癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月無效；(2)術(shù)前拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT重建檢查，可見關(guān)節(jié)周圍大量骨贅增生，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，符合退變性肘關(guān)節(jié)炎指征；(3)患者依從性良好，術(shù)后能配合康復鍛煉；(4)患肢肌力、肌張力正常。排除標準：(1)排除類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬等；(2)肘關(guān)節(jié)周圍皮膚瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)活動；(3)肘關(guān)節(jié)周圍感染，慢性關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨髓炎等；(4)患者依從性差，偏癱、肌力減退或認知功能異常等。

選取2016年8月至2019年8月在我科經(jīng)肘關(guān)節(jié)旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌間隙入路松解治療退變性肘關(guān)節(jié)僵硬19例，其中男15例，女4例；年齡43～62歲，平均(53.6±1.2)歲。右肘13例，左肘6例；15例為主力側(cè)；合并尺神經(jīng)卡壓癥狀11例。病程4個月～5年，平均(3.5±0.5)年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 病史采集及細致查體，記錄肘關(guān)節(jié)活動范圍、皮膚情況、有無尺神經(jīng)卡壓癥狀、疼痛程度。留取近1個月的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及三維CT重建資料，評估基本骨性結(jié)構(gòu)是否正常，骨贅及游離體大小、位置等。

1.2.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺上，前臂外展于小桌上，手術(shù)在止血帶下進行。取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形入路，保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，首先顯露尺神經(jīng)，游離并保護，將皮瓣前內(nèi)側(cè)游離，尋找旋前圓肌及橈側(cè)腕屈肌間隙，分離肌間隙屈曲肘關(guān)節(jié)，以1把Homann拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開旋前圓肌及肱肌，1把甲狀腺拉鉤，向外側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌，內(nèi)側(cè)副韌帶前束有橈側(cè)腕屈肌保護，損傷概率較小，切開關(guān)節(jié)囊即可顯露尺骨冠突及前方關(guān)節(jié)腔(見圖1)。按術(shù)前規(guī)劃，切除冠狀突骨贅與橈骨小頭平齊，以磨鉆或骨刀修整冠突窩，屈伸肘關(guān)節(jié)，以手指探查前方關(guān)節(jié)腔是否殘留條帶狀關(guān)節(jié)囊，影響關(guān)節(jié)伸直活動，予以切除或上止點處徹底松解。對于肘關(guān)節(jié)后室病變，沿尺神經(jīng)溝切開內(nèi)側(cè)副韌帶橫束及斜束，顯露尺骨鷹嘴及肱骨滑車內(nèi)緣并向近端延長以顯露鷹嘴窩，切除內(nèi)側(cè)肌間隔及關(guān)節(jié)囊，直視下以骨刀及咬骨鉗去除增生的骨贅，擴大鷹嘴窩。術(shù)中測試肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，屈曲到達130°以上，伸直受限小于10°，前后旋大于50°，并于最大伸直位測試肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈曲小于100°，則行尺神經(jīng)前置處理，否則回納于尺神經(jīng)溝內(nèi)，松止血帶，徹底止血后，深層留置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

圖1 旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙入路示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d拔除引流管后，每日被動屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動鍛煉2次，無需特殊鎮(zhèn)痛處理，以患者忍受的最大活動范圍為度，鍛煉后及時予冰敷處理，并逐漸增加鍛煉活動次數(shù)。術(shù)后2周拆線，并繼續(xù)進行屈伸活動功能鍛煉，口服吲哚美辛25 mg 3次/d至術(shù)后6周，預防異位骨化。

1.4 療效評價 隨訪期間進行臨床及影像學檢查。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，用量角器測量肘部手術(shù)前后的運動范圍，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)評價肘關(guān)節(jié)功能：包括疼痛(45分)，運動(20分)，穩(wěn)定性(10分)，日常生活功能(25分)?？偡帧?0分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為一般，<60分為差。

2 結(jié) 果

19例患者均獲3～24個月隨訪，平均(11.3±0.8)個月。術(shù)后3個月，MEPS評分為(91.58±8.51)分，與術(shù)前(66.84±14.26)分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。按MEPS標準評定，優(yōu)11例，良6例，可2例，優(yōu)良率89.47%?；颊咛弁淳忻黠@緩解，術(shù)前VAS評分平均為(3.05±1.23)分，術(shù)后為(0.63±0.60)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術(shù)后活動范圍明顯改善，肘關(guān)節(jié)屈曲由術(shù)前(101.21±12.45)°增加到術(shù)后(127.63±5.79)°，伸直受限由術(shù)前(27.63±8.72)°改善到術(shù)后(9.74±3.90)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，屈伸弧度平均增加(44.37±12.09)°，所有患者的前臂旋轉(zhuǎn)也得到了改善，尺神經(jīng)卡壓癥狀均獲得滿意恢復。

所有患者切口均Ⅰ期愈合，除1例術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀的患者，術(shù)后出現(xiàn)短暫尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)保守治療已痊愈外，無其他嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間無異位骨化發(fā)生，沒有患者出現(xiàn)屈腕屈指無力或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

表1 手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)相關(guān)指標比較

3 討 論

Morrey分型依據(jù)病因和解剖位置，分為關(guān)節(jié)內(nèi)型、關(guān)節(jié)外型和混合型[1-2]。退變性肘關(guān)節(jié)僵硬屬于內(nèi)源性或混合型攣縮，以從事體力勞動的中老年男性患者多見。肘關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，由于長期重體力勞動，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)失穩(wěn)繼發(fā)骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成等導致關(guān)節(jié)內(nèi)黏連及機械性卡頓，造成關(guān)節(jié)運動范圍逐漸縮小，其病理改變類似于下肢的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)適應(yīng)證：屈伸活動范圍<105°；難以完成吃飯、穿衣、梳頭、上廁所等日常生活需要；肘關(guān)節(jié)疼痛等；經(jīng)口服藥物及物理治療6個月以上無改善者[6]。退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，往往前后關(guān)節(jié)囊均存在嚴重的退變，其前方關(guān)節(jié)攣縮、后方鷹嘴及鷹嘴窩骨贅增生、游離體等是造成伸直受限的原因，而后方軟組織攣縮，前方冠突、冠突窩、肱骨小頭前方骨贅卡頓結(jié)果是屈曲功能障礙。術(shù)前需進行肘關(guān)節(jié)X線及三維CT重建檢查，結(jié)合仔細查體，判斷病因所在，制定恰當?shù)氖中g(shù)方案。

以往的研究中，無論關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外或是混合型肘關(guān)節(jié)僵硬，眾多不同的手術(shù)方法都被證明是成功的，每種方法都有其各自的優(yōu)缺點。Mansat等[7]所描述的原始側(cè)柱方法具有非常大的應(yīng)用價值，但通過側(cè)柱入路很難從側(cè)方切口看到后內(nèi)側(cè)腔室。Cohen等[8]報告采用保留外側(cè)韌帶的方法治療外傷性肘關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)外側(cè)Kocher入路，于肘肌和尺側(cè)伸腕間隙進入后側(cè)室進行松解，取得了滿意療效。Vardakas等[9]報道后正中入路劈肱三頭肌腱，由后側(cè)經(jīng)鷹嘴窩貫通冠狀突窩，并由此來清理前方冠突的骨贅并松解前方關(guān)節(jié)囊，但由于空間狹小，操作困難。而傳統(tǒng)后正中入路，需要在皮下筋膜層進行廣泛剝離，以顯露肘關(guān)節(jié)兩側(cè)，術(shù)后有出現(xiàn)皮下血腫或切口裂開的風險。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路中Hotchkiss延長入路[10]又稱過頂入路，可顯露肘關(guān)節(jié)前方上方，常用于肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)松解，但需要松解旋前圓肌附著點，創(chuàng)傷較大。楊小華[11]介紹了經(jīng)肘前方于肱動脈和正中神經(jīng)間隙進入肘關(guān)節(jié)前方的入路，對肘關(guān)節(jié)前方進行較為充分的顯露，可用于肘關(guān)節(jié)僵硬松解，但其需在重要的神經(jīng)血管的間隙內(nèi)操作，技術(shù)要求及風險較高，而且需要單獨在肘前切1個大“S”形切口，臨床較少使用。高鵬等[12]報道肘關(guān)節(jié)開放松解術(shù)聯(lián)合外固定支架治療肱骨骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬，雖然取得滿意的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離廣泛，且需要外固定架輔助固定，增加了患者經(jīng)濟負擔。Kruse等[13]介紹經(jīng)外側(cè)入路結(jié)合后方小切口劈開肱三頭肌腱入路進行肘關(guān)節(jié)松解，結(jié)果令人滿意。顧三軍等[14]采用小切口治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬同樣獲得了滿意的效果。近年來，關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)攣縮松解術(shù)已成為一種流行的治療方法。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)點是切口小、失血少、術(shù)后疼痛輕，運動范圍的改善結(jié)果與開放式手術(shù)相當[15-16]，但是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)難度高，學習曲線長，有報道稱肘關(guān)節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率高達11%[17]。對于既往有肘關(guān)節(jié)神經(jīng)移位手術(shù)的患者風險更高[18]。故開放手術(shù)松解仍是目前肘關(guān)節(jié)僵硬治療的金標準。

賀韜等[5]經(jīng)前臂旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌肌間隙入路，進行尺骨冠突骨折的內(nèi)固定治療。筆者借鑒此入路對所有患者均選擇內(nèi)側(cè)皮膚切口，在深層分離時，選擇經(jīng)前臂旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌肌間隙入路，屈肘顯露肘關(guān)節(jié)前方，進行骨贅清除及關(guān)節(jié)囊松解處理。該入路類似于Hotchkiss入路的遠端部分，但不松解旋前圓肌附驪點，因其接近肘關(guān)節(jié)前方，利于前方結(jié)構(gòu)顯露。解剖研究[19]半屈曲位牽開旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙可獲得充足空間以顯露肘關(guān)節(jié)前室，清除冠突、冠突窩以及肱骨小頭前方的骨贅，松解前方關(guān)節(jié)囊。該入路具備以下優(yōu)點：(1)內(nèi)側(cè)1個皮膚切口，處理前室病變同時，通過尺神經(jīng)溝并沿內(nèi)側(cè)肌間隔分離，可同時處理內(nèi)側(cè)副韌帶橫束、斜束及后關(guān)節(jié)腔內(nèi)絕大部分病變；(2)通過此入路手術(shù)，可同時松解尺神經(jīng)[20]，何勁等[21]認為對于嚴重的肘關(guān)節(jié)僵硬，為避免術(shù)后尺神經(jīng)損傷，應(yīng)常規(guī)做尺神經(jīng)前移處理，對于術(shù)前合并尺神經(jīng)癥狀者尤為適合。文獻報道術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈曲小于100°的患者，術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀風險較大[22]，術(shù)中給予尺神經(jīng)前置處理；(3)此入路為真正的肌間隙入路，不過多剝離內(nèi)側(cè)肌肉組織，副損傷非常小。

本研究的不足之處為納入的病例較少，隨訪時間尚短，缺乏前瞻性隨機對照研究，且對于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)松解困難患者需加額外側(cè)輔助入路，未在本研究列出。盡管手術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能得到很大程度恢復，能滿足大部分日常生活所需，但較正常肘關(guān)節(jié)功能，尚有一定差距。

本研究在對肘關(guān)節(jié)攣縮的外科治療中，開展了一次新的入路和手術(shù)方案的探索，取得了較為滿意的結(jié)果，是一種安全、有效的替代方法，而且學習曲線短，手術(shù)風險較低，較易于在各級醫(yī)院開展。